Сделай Сам Свою Работу на 5

Гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,





Злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных

им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации

Органов и (или) тканей

1. Фамилия, имя, отчество больного, а также фамилия, данная при рождении:

_________________________________________________________________________

(заполняется печатными буквами)

/---\ /---\ /-------\

2. Дата рождения: число | | | месяц | | | год | | | | |

\---/ \---/ \-------/

Адрес места жительства (с указанием кода по Общероссийскому

классификатору территорий муниципальных образований):____________________

4. Код заболевания по МКБ-10 /---------\

| | | | | |

\---------/

5. Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

/-------\ /-------------\

серия | | | | | N | | | | | | | |

\-------/ \-------------/

Кем, когда выдан:________________________________________________________

6. Обоснование для исключения:___________________________________________

_________________________________________________________________________

Врач, выдавший извещение:________________________ _______________________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

/-----\

Код врача: | | | | телефон:

\-----/

Заведующий отделением: ___________________________ _________________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

Председатель врачебной комиссии

медицинской организации: ___________________________ _________________



(фамилия, имя, отчество) (подпись)

/---\ /---\ /-------\

Дата: число | | | месяц | | | год | | | | |

\---/ \---/ \--------

М.П.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 15 февраля 2013 г. N 69н

Форма N 03-ФР

Журнал
учета выдачи направлений на включение сведений (внесение изменений в сведения) о больном в Федеральном регистре лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей, и выдачи извещений об исключении сведений из данного Федерального регистра*

___________________________________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации субъекта Российской Федерации, медицинской организации

Муниципальной системы здравоохранения, медицинской организации, подведомственной ФСИН России

Или ФМБА России)

N п/п Дата Ф.И.О. больного Выданный документ (направление или извещение) Номер направления (извещения) Код или номер медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка) Ф.И.О. врача, выдавшего направление (извещение) Ф.И.О. секретаря врачебной комиссии, оформившего запись Ф.И.О. председателя врачебной комиссии медицинской организации выдавшего направление (извещение)
               
               
               
и т.д.                



* Журнал прошнуровывается, пронумеровывается, на титульном листе отмечаются даты начала и окончания ведения журнала, заверяется подписью руководителя медицинской организации

Информация об изменениях:

Приказом Минздрава России от 10 апреля 2015 г. N 181н в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 15 февраля 2013 г. N 69н
(с изменениями от 10 апреля 2015 г.)

Форма N 04-ФР

Сведения
о больном, представляемые в Министерство здравоохранения Российской Федерации для формирования и ведения Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей

Уполномоченный орган исполнительной власти субъекта

Российской Федерации, ФМБА России_____________________________

N п/п Наименование сведений Содержание сведений
I Персональные данные больного  
Фамилия  
Имя  
Отчество  
3.1 Фамилия, данная при рождении  
Пол  
Дата рождения  
Полис ОМС:  
6.1 Серия полиса ОМС  
6.2 Номер полиса ОМС  
6.3 Название страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС  
Код территории адреса больного по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований  
Адрес места жительства  
Документ, удостоверяющий личность  
Серия документа, удостоверяющего личность  
Номер документа, удостоверяющего личность  
Кем выдан документ, удостоверяющий личность  
Когда выдан документ, удостоверяющий личность  
Страховой номер индивидуального лицевого счета Пенсионного фонда Российской Федерации  
Уникальный номер регистровой записи  
II Сведения о заболевании  
Код заболевания  
Код медицинской организации, направившей сведения о больном для включения (внесения изменений) в Федеральный регистр (по ОКПО, по ОГРН)  
17.1 Наименование медицинской организации, направившей сведения о больном для включения (внесения изменений) в Федеральный регистр  
Дата включения сведений (внесения изменений сведения) о больном в Регистр  
Дата извещения о необходимости исключения сведений о больном из Федерального регистра  
Код медицинской организации, направившей извещение об исключении сведений о больном из Федерального регистра (по ОКПО, по ОГРН)  
20.1 Наименование медицинской организации, направившей извещение об исключении сведений о больном из Федерального регистра  
Сведения о том, что больной учтен в Федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в соответствии со статьей 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" за счет средств федерального бюджета (код категории граждан, указанный в Федеральном законе)  
Сведения о том, что больной имеет право на льготное и бесплатное обеспечение лекарственными средствами в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. N 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения" за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации  
22.1 Сведения об инвалидности (в случае установления группы инвалидности или категории "ребенок-инвалид")  
22.2 Информация о резистентности к проводимой терапии  
Информация о включении сведений о больном в принятую заявку субъекта Российской Федерации для закупки лекарственных препаратов  
Уникальный номер регистровой записи  
Код операции  



Руководитель

______________________ _________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Дата "____"__________________ 20____г.

Приложение N 6
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 15 февраля 2013 г. N 69н

Инструкция
по заполнению формы N 04-ФР "Сведения о больном, представляемые в Министерство здравоохранения Российской Федерации для формирования и ведения Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей"

С изменениями и дополнениями от:

Апреля 2015 г.

1. Форма N 04-ФР "Сведения о больном, представляемые в Министерство здравоохранения Российской Федерации для формирования и ведения Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей" (далее - форма N 04-ФР), заполняется уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации и ФМБА России по каждому случаю первичного обращения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей (далее - больные), в медицинские организации субъектов Российской Федерации, медицинские организации муниципальной системы здравоохранения в случае передачи им в установленном порядке полномочий органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, медицинские организации, находящиеся в ведении ФСИН России и ФМБА России (далее - медицинские организации), за выпиской лекарственных препаратов по заключительному диагнозу, а также при внесении изменений в сведения о больном или об исключении сведений о больном из Федерального регистра.

Форма N 04-ФР подлежит представлению в Министерство здравоохранения Российской Федерации на бумажных носителях и (или) в электронном виде с представлением на электронных носителях или путем передачи по телекоммуникационным каналам связи с обязательным обеспечением защиты информации в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Информация об изменениях:

Приказом Минздрава России от 10 апреля 2015 г. N 181н в пункт 2 внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

2. При заполнении формы N 04-ФР:

в строках: 1 "Фамилия", 2 "Имя", 3 "Отчество" указываются полностью фамилия, имя, отчество больного в соответствии с документом, удостоверяющим личность, в строке 3.1 "Фамилия, данная при рождении" указывается фамилия в соответствии со свидетельством о рождении. Запись "неизвестно" не производится;

в строке 4 "Пол" отмечается пол ("М" или "Ж");

в строке 5 "Дата рождения" указываются день, месяц и год рождения в соответствии с данными документа, удостоверяющего личность (ДД/ММ/ГГГГ);

в строке 6 "Полис ОМС" указываются данные, содержащиеся в полисе обязательного медицинского страхования;

в строке 7 "Код территории адреса больного по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований" указывается код территории, соответствующей адресу больного;

в строке 8 "Адрес места жительства" указывается полный почтовый адрес;

в строке 9 "Документ, удостоверяющий личность" указывается документ, удостоверяющий личность, полностью на русском языке;

в строке 10 "Серия документа, удостоверяющего личность" указывается серия документа, удостоверяющего личность;

в строке 11 "Номер документа, удостоверяющего личность" указывается номер документа, удостоверяющего личность;

в строке 12 "Кем выдан документ" указывается название организации, выдавшей документ, удостоверяющий личность;

в строке 13 "Когда выдан документ, удостоверяющий личность" указывается дата выдачи документа, удостоверяющего личность;

в строке 14 "Страховой номер индивидуального лицевого счета Пенсионного фонда Российской Федерации" указывается СНИЛС, если указано "да" в строке 21;

в строке 15 "Уникальный номер регистровой записи" указывается уникальный номер регистровой записи, присвоенный Минздравом России (13 цифр) (указывается при внесении изменений);

в строке 16 "Код заболевания" указывается код заболевания в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр) (далее - МКБ-10);

в строке 17 "Код медицинской организации, направившей сведения о больном для включения (внесения изменений) в Федеральный регистр" указывается код медицинской организации, направившей сведения о больном для включения (внесения изменений) в Федеральный регистр (по ОКПО, по ОГРН), в строке 17.1 "Наименование медицинской организации, направившей сведения о больном для включения (внесения изменений) в Федеральный регистр" указывается полное наименование указанной медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами;

в строке 18 "Дата включения сведений (внесения изменений в сведения) о больном в Федеральный регистр" указывается дата, когда Минздравом России принято решение о включении сведений (внесении изменений в сведения) о больном в Федеральный регистр (ДД/ММ/ГГГГ);

в строке 19 "Дата извещения о необходимости исключения из регистра" указывается дата, когда Минздравом России принято решение об исключении сведений о больном из Федерального регистра (ДД/ММ/ГТТТ);

в строке 20 "Код медицинской организации, направившей извещение об исключении сведений о больном из Федерального регистра" указывается код медицинской организации, направившей извещение об исключении сведений о больном из Федерального регистра по ОКПО, ОГРН, в строке 20.1 "Наименование медицинской организации, направившей извещение об исключении сведений о больном из Федерального регистра" указывается полное наименование указанной медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами;

в строке 21 "Сведения о том, что больной учтен в Федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в соответствии со статьей 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" за счет средств федерального бюджета (код категории граждан, указанный в Федеральном законе)" указывается "да" или "нет" в соответствии со сведениями за текущий год. При отказе больного от набора социальных услуг в Федеральный регистр вносятся изменения с соответствующей записью о внесенных изменениях;

в строке 22 "Сведения о том, что больной имеет право на льготное и бесплатное обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. N 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения" за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации" указывается "да" или "нет" в соответствии со сведениями за текущий год. При утрате вышеуказанного права вносятся изменения с соответствующей записью о внесенных изменениях;

в строке 22.1 "Сведения об инвалидности (в случае установления группы инвалидности или категории "ребенок-инвалид)" указывается группа инвалидности больного или категория "ребенок-инвалид", в случае отсутствия у больного группы инвалидности или категории "ребенок-инвалид" указывается "нет";

В строке 22.2 "Информация о резистентности к проводимой терапии" указываются сведения о наличии у больного резистентности к проводимой терапии с отметкой "да" или "нет";

в строке 23 "Информация о включении сведений о больном в принятую заявку субъекта Российской Федерации для закупки лекарственных препаратов" указывается, включены ли сведения о больном в заявку субъекта Российской Федерации на закупку лекарственных препаратов с отметкой "да" или "нет";

в строке 24 "Уникальный номер регистровой записи" указывается уникальный номер регистровой записи, присвоенный Минздравом России (13 цифр) (указывается при внесении изменений в сведения о больном);

в строке 25 "Код операции" код "1" указывается при первичном обращении больного в медицинскую организацию; код "2" - при внесении изменений в сведения о больном, содержащиеся в Федеральном регистре; код "3" - при исключении сведений о больном из Федерального регистра.

В случае отсутствия информации соответствующие поля не заполняются.

Перечень
кодов заболеваний по МКБ-10

Название заболевания Название заболевания по МКБ-10 Код по МКБ-10
1. Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей хронический миелоидный лейкоз С 92.1
макроглобулинемия Вальденстрема С 88.0
множественная миелома С 90.0
фолликулярная (нодулярная) неходжкинская лимфома С 82
мелкоклеточная (диффузная) неходжкинская лимфома С 83.0
мелкоклеточная с расщепленными ядрами (диффузная) неходжкинская лимфома С 83.1
  крупноклеточная (диффузная) неходжкинская лимфома С 83.3
  иммунобластная (диффузная) неходжкинская лимфома С 83.4
  другие типы диффузных неходжкинских лимфом С 83.8
  диффузная неходжкинская лимфома неуточненная С 83.9
  другие и неуточненные типы неходжкинской лимфомы С 85
  хронический лимфоцитарный лейкоз С91.1
2. Муковисцидоз кистозный фиброз Е 84
3. Гемофилия наследственный дефицит фактора VIII D 66
  наследственный дефицит фактора IX D 67
  болезнь Виллебранда D 68.0
4. Рассеянный склероз рассеянный склероз G 35
5. Гипофизарный нанизм гипопитуитаризм Е 23.0
6. Болезнь Гоше другие сфинголипидозы Е 75.2
7. Состояния после трансплантации органов и (или) тканей наличие трансплантированной почки Z 94.0
  наличие трансплантированного сердца Z 94.1
  наличие трансплантированной печени Z 94.4
  наличие других трансплантированных органов и тканей Z 94.8

ГАРАНТ:

 








Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.