Обследование и лечение плеча с помощью инъекций

Обследование:

1) Активные движения – полное отведение (абдукция)

2) Пассивные в глено-хумеральном суставе. Не забудьте фиксировать лопатку во время отведения.

3) Форсированное приведение – акромио-ключичный сустав (+/- форсированное сгибание).

4) Движение против сопротивления – сухожилия плеча (движения исследуются на руке, приведенной к телу).

5) Субдельтовидная/акромио-ключичная сумка.

Прим: также обследовать движения шеи и неврологические симптомы, а в сомнительных случаях – подошвенный рефлекс!

Интерпретация обследования:

Активное отведение – болезненная арка при 90 градусах:

- сухожилие надостной мышцы

- сухожилие подлопаточной мышцы

- сухожилие подостной мышцы

- акромио-ключичный артрит

- субдельтовидный бурсит

- сухожилие клювовидно-плечевой мышцы.

Пассивные движения

1. Отведение при фиксированной лопатке в норме 90 градусов.

2. Наружная ротация при приведенной руке в норме почти 90 градусов.

3. Внутренняя ротация при приведенной руке (отведение за спину) – в норме кисть достигает межлопаточного уровня. Примерная степень ограничения внутренней ротации:

- кисть доходит до талии – ограничение 5 градусов

- кисть доходит только до заднего кармана – ограничение 10 градусов

- не дотягивается до кармана – ограничение 20 градусов

Капсулит плечевого сустава – истинный травматический или моноартикулярный артроз плечевого сустава (истинное замороженное плечо) вызывают ограничение по капсулярному паттерну, то есть движения ограничиваются по определенной пропорции. Например, если глено-хумеральное отведение (в норме 90 градусов) ограничено на 15 градусов, то наружная ротация (в норме почти 90) ограничивается на 45 градусов, а внутренняя ротация (в норме до межлопаточного пространства) ограничена на 5 градусов, то есть кисть достигает лишь талии. Иными словами, по степени ограничения движения движения распределяются так: наружная ротация-отведение-внутренняя ротация.

Таблица примерных капсулярных паттернов плечевого сустава.

Форсированное приведение из полной флексии – акромио-ключичный сустав, например, артрит.

Прим. Эта боль может также вопсроизводиться пассивной внутренней ротацией и форсированным пассивным сгибанием (флексией) плеча, но при этом не наблюдается капсулярного паттерна.

Движения против сопротивления.

Цель тестов в достижении изолированного напряжения мышц, прикрепляющихся к плечу и воспроизведении боли. Помните, что движения не происходит и тесты проводятся изометрически.

1. Отведение – надостная мышца.

2. Приведение – грудные. Обычно травматические адгезии мышечно-сухожильного перехода, а не в точке прикрепления.

3. Внутренняя ротация – подлопаточная

4. Наружная ротация – подостная

5. Сгибание в локте – бицепс.

6. Разгибание – трицепс.

Прим. Если имеется болезненная арка, форсированное приведение безболезненно, а также все вышеперечисленные тесты против сопротивления безболезненны, то далее следует провести:

7. Приведение плеча против сопротивления из положения частичного сгибания. Возникнет боль в случае поражения сухожилия клювовидно- плечевой мышцы. Если же и этот тест безболезнен, то диагноз по исключению:

8. Субдельтовидный (субакромиальный) бурсит.

Инъекции, использующиеся в лечении плеча

Для инъекции в случаях тендинитов подостной, подлопаточной мышц, а также в акромио-ключичный сустав и клювовидно-плечевую мышцу используют смесь 1.5 мл стероида с местным анестетиком. 1 мл Адкортила или Ледерспана в смеси с 0.5 мл 1% Цитанеста.

Для внутрисуставной инъекции глено-хумерального сустава берут 2 мл Адкортила или Ледерспана в смесил с 3 мл 1% Цитанеста.

Для субдельтовидного бурсита – 1 мл Адкортила или Ледерспана с 3 мл Цитанеста.

(Прим. Пер. Адкортил – триамцинолона ацетат (Кеналог), Ледерспан – триацинолона гексацетат. Вместо Цитанеста можно использовать любой раствор местного анестетика.)

Склерозирующие инъекции

Используется 6 частей 1% раствора ксилокаина к 4 частям P2G (склерозирующей смеси – см. ниже). В хронических случаях акромио-ключичного артрита иъецируется 1-2 мл смеси.

Прим. В случаях рецидивирующего вывиха плеча рекомендуется вводить от 5 до 10 мл склерозирующего раствора внутрисуставно, но у К.Даттона не было соответствующего практического опыта.

Такая же инъекция может проводиться в случаях персистирующего гемартроза плечевого сустава за счет артритической эрозии головки плечевой кости.

Техника инъекций

Внутрисуставная – пациент сидит, у врача один палец на клювовидном отростке, большой на верхушке ости лопатки. Игла вводится 0.5 см ниже большого пальца в направлении переднего пальца до упирания в кость.

Сухожилие надостной мышцы – пациент сидит, откинувшись, рука за спиной. Инъекция в место прикрепления к плечевой кости.

Сухожилие клювовидно-плечевой мышцы – инъекция непосредственно в в точку клювовидного отростка.

Сухожилие подлопаточной мышцы – пациент в полусидячем положении, рука прижата к боку. Инъекция в точку прикрепления мышцы на плечевой кости, затем чуть латеральней, затем чуть выше и чуть ниже по типу веера.

Сухожилие подостной мышцы – пациент на животе, в положении «младенец для фотографии», то есть пациент на животе, поднимается на локтях, сводит локти ближе и ротирует наружу кисти. Инъекция проводится в точку прикрепления к плечевой кости задним доступом.

Акромио-ключичный сустав – пациент сидит, удерживает локоть пораженной руки в другой руке (в легком приведении). Инъекция латерально в угол между ключицей и акромиальным отростком, некоторое количество под сочленение, а остаток вдоль верхней линии сустава. Инъекцию можно повторять. По опыту К.Даттона, если после 2 инъекций не наступил эффект, то вероятность успеха снижается, может потребоваться склерозирующая инъекция.

Субдельтовидная сумка – пациент в полусидячем положении, рука прижата к телу. Инъекция через кожу и дельтовидную мышцу, затем далее с приложением некоторого давления на поршень. Когда достигнута сумка, сопротивление поршня уменьшается, а сумка начинает наполняться раствором.

Грудная мышца – относительно редкое поражение. Лечится техникой глубокой поперечной фрикции мышечно-сухожильного перехода так, как описано во втором томе руководства по Ортопедической медицине Д.Цириакса.

Прим. На каждом сеансе пациента следует обязательно обследовать заново, так как первоначальное нарушение может регрессировать, а другое стать доминирующим, давая при этом точно такую же симптоматику пациенту. Лечение же потребуется иное!

Обследование локтя

1. Осмотр.

Покраснение или отечность сзади - сумка (бурсит).

2. Пальпация.

а) задняя сумка,

б) утолщение капсулы - ревматоидный артрит,

в) выпот - чистый или гемартроз (аспирацией).

3. Активные движения.

Определяет ограничение движений в точки зрения пациента

4. Неврология

Передняя сторона локтя - С5 и С6

Задняя - С7

(Движения - см алгоритм шеи)

5. Пассивные движения.

Капсулярный паттерн локтевого сустава маловариабелен, сгиание обычно более ограничено, чем разгибание.

Примеры: сгибание ограничено на 30 и разгибание на 10 градусов, либо сгибание на 30, разгибание на 20 град., либо сгибание на 60, разгибание на 30 град. и т.д.

N.B. Не существует капсулярного ограничения пронации и супинации.

При сгибании в норме в конце движения мягкое «конечное ощущение».

В норме в конце разгибания жесткое «конечное ощущение».

Пассивная пронация «ущемляет» болезненное лучевое прикрепление бицепса.

Болезненная пассивная пронация и супинация может указывать на артрит или «дистальный» - «оттянутый» луч.

6. Движения против сопротивления.

Сгибание - болезненное сгибание против сопротивления - поражение бицепса в месте раздвоения/брюшке/миофиброзном соединении/лучевом прикреплении.

N.B. Опасайтесь оссифицирующего миозита coracobrachialis - избегайте растяжения в течение месяца после поражения и перед рентгенографией, чтобы избежать возможного укорочения.

Разгибание - болезненно при поражении трицепса (редко) или акромиоключичного сустава (давление головки плечевой кости по типу поршня) или клювовидного отростка.

Пронация - круглый пронатор либо локоть игрока в гольф (общее прикрепление).

Супинация - бицепс (миофиброзное соединение/лучевое прикрепление).

7. «Последнее дополнение».

Разгибание запястья и пальцев против сопротивления при выпрямленных руках - локоть теннисиста.

Сгибание запястья и пальцев против сопротивления при выпрямленных руках - локоть игрока в гольф.

Обследование поясницы

1. При первом взгляде.

Поза: стоя, сидя - вставая и садясь, при ходьбе. Походка.

Обследование.

(Всегда раздевайте пациента до социально приемлемого минимума)

2. Стоя. Поза: гребни, ЗВПО, сколиоз, мышечный спазм/напряжение.

Активные движения.

3. Сидя. Гребни и сколиоз. Пассивные движения.

4. Лежа на спине.

Длина ног, укорочение/удлинение (КПС).

Поднятие прямой ноги - L4, L5 и S1.

Форсированные движения в тазобедренном суставе (будьте осторожны при остеоартрозе) - связки таза.

Растяжение (пружинящее сопротивление) КПС - сакро-илеит.

5. Движения против сопротивления:

сгибание бедра - L3

разгибание стопы - L4

тыльное сгибание большого пальца - L4/L5

эверсия стопы - L5/S1

6. Сухожильные рефлексы - коленный и ахиллов. Подошвенный рефлекс.

+/- Стояние на цыпочках - S1

7. Лежа на животе.

Пассивное сгибание в колене - L3 корешок или L3/4 сустав.

Движение против сопротивления: сгибание голени - S1

сжатие ягодиц

8. Пружинящее сопротивление сегментов поясничного отдела позвоночника.

N.B.: +/- Вибрация/координация/полное неврологическое обследование.

Обследование колена

Неврология.

Иннервация передней части колена - L2/L3 (в основном L3), задней части - S1/S2. Отраженная боль от ТБС или ПОП бывает диффузная - необходимо обследовать поясницу и тазобедренный сустав. Неотраженная боль более локализована.

Осмотр стоя и походки, а также вставания со стула и первых шагов после стояния.

Пациент сидит, ноги свешены за край кушетки.

Осмотр симметричности с другой ногой.

Пальпация температуры.

Выпоты.

Движения против сопротивления (сначало здоровое колено!)

Сгибание – ишио-круральные мышцы, седалищная бугристость.

Разгибание – при 90, 45 градусах и с прямым коленом – головки квадрицепса, мышечно-сухожильный переход, подколенниковое расширение сухожилия, под-надколенниковая сумка, под-надколенниковый ходрит.

Пациент лежит на спине.

Пассивные движения.

-Движения бедра – для исключения отраженной боли при артрозе ТБС.

-Пальпация подколенной ямки – киста Бейкера

-Разгибание колена – капсулярный паттерн (см. ниже), «высыхание подшипника» – преартритические изменения.

-Сгибание колена – капсулярный паттерн, под-надколенниковая сумка, болезно Осгуда-Шляттера, поражение расширения сухожилия квадрицепса

-Тест вальгусного натяжения – медиальная коллатеральная связка

-Тест варусного натяжения – латеральная коллатеральная связка.

При частично согнутом колене

-наружная ротация – медиальная коронарная связка

-внутренняя ротация – латеральная коронарная связка

При согнутом колене до 90 градусов, стопа фиксирована к кушетке

-скольжение вперед – передняя крестообразная связка

-скольжение назад – задняя крестообразная связка.

Не забудьте также исследовать верхний тибио-фибулярный сустав.

Капсулярный паттерн колена – сгибание ограничено больше, чем разгибание, ограничения ротации нет.

N.B. «Слабость в колене»

При сборе анамнеза необходимо дифференцировать, либо колено не фиксируется из-за того, что слишком больно удерживать весовую нагрузку при каком-то определенном угле, либо наблюдается внезапная слабость в колене без боли, сразу же проходящая. Такая слабость без боли обусловлена нарушением механической стабильности при определенном угле с разрывом мениска.

«Колено блокируется»

Колено может блокироваться плавающим телом, которое защемляется в суставе, но также может блокироваться латеральным соскальзыванием и заклиниванием соскользнувшим и повернувшимся неповрежденным мениском ( в относительно гипермобильном колене).

Как общее правило, артрит коленного сустава должен быть безболезненным, если нет другой патологии, такой, как капсулит или поражение одной из связок. Связочное поражение следует лечить инъекцией одной из соответствующих связок, а капсулит лечится либо пассивными движениями, либо внутрисуставной инъекцией + пассивные движения.

Остерегайтесь быстрого возникновения внутрисуставного выпота в травматизированном суставе – гемартроз, который нужно аспирировать.

ОСТЕОПАТИЧЕСКИЕ СИДРОМЫ

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: