Шаг за шагом в течение дня

Полезно разобрать с пациентом обычный день его жизни.

Когда Вы лежите в своей маленькой постели, не боль ли является первым, что будит Вас? Она всё еще сохраняется, когда Вы проснулись, или боли нет уже тогда, когда Вы только попытались встать с постели?

Не будила ли она Вас в течение ночи? Если да, то исчезла ли она, когда Вы переменили позу? Или у Вас впечатление, что боль разбудила Вас ПОСЛЕ перемены позы? Если боль будит Вас в течение ночи, можете ли Вы как-то справиться с ней? Приходится ли Вам вставать и гулять вокруг дома или Вы просто дремлете до того времени, когда пора вставать?

Когда Вы собираетесь встать с постели, можете ли Вы сесть и подняться нормально, или Вы скатываетесь с нее и встаете на колени?

К тому времени, когда Вы проковыляли в уборную и обратно, появляется ли облегчение или становится хуже?

Когда Вы одеваетесь, можете ли надеть свои брюки, носки, трико и пр. без затруднений и, если это затруднительно, за счет обеих ног или только одной. Боль или скованность (тугоподвижность) мешают Вам, а если боль, то в ноге или в спине?

Что, как Вы нашли, улучшает или ухудшает состояние в течение дня? Становится ли по ходу дня хуже или лучше, или время дня не вносит изменений?

Если Вы стоите неподвижно, становится ли хуже или лучше? Если неприятно стоять неподвижно, становится ли легче облокотившись на что-то или прислонившись к краю стола или стула? Если Вы простояли некоторое время, помогает ли принятие позы продавщицы в стойке «вольно»?

Удобно ли Вам сидеть? Если неудобно, то при этом дискомфорт во время сидения или при вставании? Если при вставании, то это прострел при подъеме или трудность выпрямления, или и то, и другое? Проходит ли это после нескольких первых шагов?

Есть ли разница при ходьбе широкими шагами и «прогулочной» походкой? Ухудшает ли состояние ношение сумки с покупками?

Уменьшилась ли дистанция свободной ходьбы из-за боли? Если так, можете ли Вы после короткого отдыха пройти то же расстояние, прежде чем придется снова остановиться?

Становится ли хуже, когда Вы отдыхаете вечером, сидите или смотрите телевизор? Делается ли хуже в рабочий день или хуже/лучше в выходные?

Ограничивается ли активность на досуге? Становится хуже или лучше после занятия сексом?

Если становится абсолютно невыносимо, что Вы предпринимаете чтобы добиться хоть небольшого облегчения? Если бы Вас вдруг охватил приступ мазохизма, что бы Вы предприняли для того, чтобы сделать себе как можно хуже?

Анамнез роста и работы

В каком возрасте Вы достигли своего теперешнего роста? Были ли Вы высоким или среднего роста в своем классе в 11-12 лет?

Занимались ли Вы спортивными играми/атлетикой/гимнастикой в школе и продолжаете ли сейчас? Если нет, то когда и почему прекратили?

В каком возрасте Вы закончили школу, каков был Ваш рост? Что Вы собирались делать в отношении устройства на работу и что Вы успели сделать с того времени?

Беременности

Изменялось ли Ваше состояние во время беременностей, и «вступали ли роды в спину»? Отличались ли беременности после той? Улучшалось ли состояние спины после родов?

Трудовая деятельность

Выясните у пациента, что он или она в действительности делает на работе, не довольствуясь принятием названия - т.е. инженер может работать только за столом, работать на производстве, делать и то, и другое, может быть вовлечен в работу за пределами рабочего места или ездить в командировки на автомобиле или самолете.

Спорт/досуг

В дополнение к выяснению какую работу выполняет человек необходимо также иметь в виду, что он делает в свободное время и какие резкие постуральные нагрузки имеют место в различных играх и занятиях на досуге.

Травмы на работе и в транспорте

Если пациент пострадал в дорожном происшествии или на производстве, Вас могут вызвать для проведения медицинской экспертизы. Рапорт об этом происшествии могут запросить через длительное время после того, как Вы вылечите пациента, и Вы почувствуете настоящую оскомину, если у Вас не будут записаны детали происшедшего.

Всегда убедитесь, что Вы знаете дату и время происшествия и, насколько возможно, детальный отчет о том, что в действительности произошло.

Такие подробности помогут Вам двумя путями. Прежде всего, это часть сбора анамнеза, что даст Вам некоторое представление о силах, воздействию которых подверглась мышечно-скелетная система пациента. Во-вторых, если Вы знаете дату и время происшествия, то не будет вопросов, о каком именно происшествии идет речь. Некоторые пациенты ужасно невезучи на несчастные случаи!

Всегда полезно знать, если это был несчастный случай на производстве, занесен ли он в Книгу несчастных случаев и вовлечен ли профсоюз или другие адвокаты.

Если у Вас запросили отчет, всегда убедитесь, что у Вас есть разрешение пациента предоставить его.

Адвокаты очень медлительные плательщики - они предпочитают выплатить по счетам после закрытия судебного процесса, а это может протянуться годы, так что я бы посоветовал Вам не предоставлять медицинский отчет до тех пор, пока не получите соответствующую плату за это.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АЛГОРИТМЫ

(Объяснения тестов приводятся в последующих разделах)

Обследование спины

Алгоритм подготовлен д-ром К.С. Даттоном для обучающихся в Лондонском Колледже Остеопатической Медицины. Фразировка приведена для курсантов, плохо говорящих по-английски.

(Полезен любому практикующему для отработки диагностического рутинного алгоритма)

Разденьте пациента до нижнего белья и носков «оставьте колготки одетыми, если им там быть».

«ВСТАНЬТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, ЛИЦОМ К ЗЕРКАЛУ. НОГИ ВМЕСТЕ - РУКИ ВИСЯТ ПО БОКАМ - РАССЛАБЬТЕСЬ.»

Обследующий стоит позади пациента и проверяет сколиоз, мышечный спазм, а также высоту подвздошных гребней и задне-верхних подвздошных остей (ЗВПО).

«ВОТ ВЫ СТОИТЕ СЕЙЧАС - В НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ ЕСТЬ ЛИ КАКАЯ-ЛИБО БОЛЬ?»

Если пациент отвечает «Да» - попросите его показать место боли рукой.

Если он отвечает «Нет» - попросите его показать где обычно бывает боль.

«ТЕПЕРЬ ДВА ПРАВИЛА. ПЕРВОЕ - ЕСЛИ Я ПОПРОШУ ВАС ЧТО-ТО СДЕЛАТЬ И ВАМ БУДЕТ БОЛЬНО - ПРЕКРАТИТЕ ДЕЛАТЬ ЭТО. ВТОРОЕ - ЕСЛИ Я ДЕЛАЮ ЧТО-ТО, ЧТО ПРИЧИНЯЕТ БОЛЬ - СКАЖИТЕ МНЕ, И Я ПРЕКРАЩУ ДЕЛАТЬ ЭТО.

ЦЕЛЬ ДЕЙСТВИЯ НАЙТИ НАРУШЕНИЕ, А НЕ ПРИЧИНИТЬ ВАМ БОЛЬ.»

Проведя рукой сверху вниз по линии остистых отростков, проверьте пальпаторно высоту гребней, ЗВПО, сколиоз, скольжение по коже (скин-драг) и т.п., есть ли неравномерность дыхательной экскурсии. Для проверки дыхательной экскурсии положите обе руки на нижние ребра и поросите пациента сделать глубокий вдох-выдох.

Встаньте позади пациента, легко касаясь руками его плеч.

«ОПУСТИТЕ ГОЛОВУ ВПЕРЕД НАСКОЛЬКО ВОЗМОЖНО.

ПОДНИМИТЕ ВВЕРХ И НАЗАД КО МНЕ НАСКОЛЬКО МОЖЕТЕ.

ВЕРНИТЕ ОБРАТНО, СМОТРИТЕ ВПЕРЕД.

ПОВЕРНИТЕ ВАШУ ГОЛОВУ В ЭТУ СТОРОНУ НАСКОЛЬКО СМОЖЕТЕ».

Укажите направление давлением на плечо (правое).

«ТЕПЕРЬ ПОВЕРНИТЕ В ЭТУ СТОРОНУ» - давление на другое плечо (левое). «ХОРОШО, СМОТРИТЕ ВПЕРЕД».

Переведите руки на подвздошные гребни, большие пальцы на ЗВПО.

«ТЕПЕРЬ СНОВА НАКЛОНИТЕ ГОЛОВУ ВПЕРЕД И НАКЛОНИТЕСЬ ВПЕРЕД ВСЕМ ТЕЛОМ, КАК БУДТО СОБИРАЕТЕСЬ ВЫПОЛНИТЬ ПРЫЖОК САЛЬТО - ОСТАНОВИТЕСЬ, ЕСЛИ БУДЕТ БОЛЬНО.

ПОДНИМИТЕСЬ ВВЕРХ И НАКЛОНИТЕСЬ НАЗАД КО МНЕ».

Снова переведите пальцы на плечи пациента.

«НАКЛОНИТЕСЬ В ЭТУ СТОРОНУ НАСКОЛЬКО МОЖЕТЕ».

Легкое давление на плечо (правое).

«ОБРАТНО ВВЕРХ И ТЕПЕРЬ В ЭТУ СТОРОНУ».

Давление на плечо (левое).

«ВСТАНЬТЕ РОВНО».

Поменяйте позицию рук так, чтобы иметь возможность легким прикосновением надавливать на одно плечо вперед (левое) и тянуть другое назад (правое).

«ДЕРЖА НОГИ ВМЕСТЕ, ПОВЕРНИТЕСЬ КРУГОМ В ЭТУ СТОРОНУ».

Поменяйте положение рук, чтобы развернуть пациента в другую сторону.

«ТЕПЕРЬ КРУГОМ В ЭТУ СТОРОНУ».

Затем поверните пациента обратно.

«ПОЖАЛУЙСТА, СЯДЬТЕ НА КУШЕТКУ С ЭТОЙ СТОРОНЫ (ЛИЦОМ К ЗЕРКАЛУ).»

Сядьте позади пациента, к одному из его боков.

«ПОЛОЖИТЕ ВАШ ЛОБ НА МОЮ РУКУ».

Пропальпируйте пассивные движения шеи вниз до верхне-грудного отдела. Затем возвратите голову в нормальное положение и уберите руку.

«ПОЖАЛУЙСТА, ПОЛОЖИТЕ ВАШИ РУКИ НА ШЕЮ СЗАДИ И СПЛЕТИТЕ ПАЛЬЦЫ».

Плотно поддерживая пациента, пропальпируйте пассивные движения позвоночника вниз до L5-S1.

«ПОЖАЛУЙСТА, ЛОЖИТЕСЬ НА СПИНУ».

Встаньте у ножного конца кушетки и легко ухватите ноги пациента.

«СОГНИТЕ ОБЕ НОГИ В КОЛЕНЯХ».

Плотно прижмите стопы пациента к кушетке.

«ПОДНИМИТЕ ТАЗ ПРИМЕРНО НА 1-2 см НАД КУШЕТКОЙ И ОПУСТИТЕ ОПЯТЬ ВНИЗ.

РАССЛАБЬТЕ ВАШИ КОЛЕНИ И ДАЙТЕ ИМ ВОЗМОЖНОСТЬ ОПУСТИТЬСЯ ВНИЗ».

Мягко потяните ноги вниз по кушетке и проверьте длину ног скольжением медиальной поверхности большого пальца снизу вверх до медиальной лодыжки.

«ПОЛНОСТЬЮ РАССЛАБЬТЕ ЭТУ НОГУ».

Похлопав по ближайшей ноге, проведите наружную ротацию бедра и проверьте удлинение ноги, стоя у конца кушетки.

«ПОЛНОСТЬЮ РАССЛАБЬТЕ СНОВА».

Проведите внутреннюю ротацию на укорочение. Повторите на другой стороне, проверяя удлинение и укорочение.

«ХОРОШО, ТЕПЕРЬ СНОВА ПОЛНОСТЬЮ РАССЛАБЬТЕ ЭТУ НОГУ, НЕ ДЕЛАЙТЕ НИКАКИХ УСИЛИЙ - ЕСЛИ БУДЕТ БОЛЬНО, ДАЙТЕ МНЕ ЗНАТЬ И Я ОСТАНОВЛЮСЬ».

Стоя сбоку от кушетки, положите одну руку на переднюю верхнюю подвздошную ость для стабилизации таза пациента. Другой ухватите снизу за голеностопный сустав, поднимайте медленно ногу, определяя объем флексии бедра. Если пациент испытывает боль, ОСТАНОВИТЕСЬ, опустите вниз до исчезновения боли и поднимите снова до той точки, с которой начинается боль, после чего проведите внутреннюю ротацию бедра за голеностопный сустав для «усиления боли».

Если она не «усиливается», попросите пациента поднять голову с кушетки, сохраняя внутреннюю ротацию бедра.

В положении максимального сгибания бедра переместите руку с таза пациента в подколенную ямку.

«СОГНИТЕ НОГУ В КОЛЕНЕ»

Положите руку из подколенной ямки обратно на переднюю верхнюю подвздошную ость и плавно, не рывком, проведите форсированную флексию, затем снова разогните бедро до положения флексии под прямым углом. Продолжая фиксировать таз, плавно проведите форсированную аддукцию.

Снова разогните бедро до положения флексии под углом в 45 градусов и вновь плавно приведите бедро.

Теперь нога лежит рядом с соседней на кушетке, прейдите на другую сторону и повторите исследование с другой ногой в той же последовательности.

N.B. При необходимости - «Тест на пружинящее сопротивление таза» - раздвигание костей таза.

Встаньте сбоку от пациента. Положите руку на его бедро сразу выше колена.

«ПОДНИМИТЕ ВАШЕ КОЛЕНО ВВЕРХ ПРОТИВ МОЕЙ РУКИ. Я БУДУ ТОРМОЗИТЬ ДВИЖЕНИЕ».

Повторите с другой ногой.

Подойдите к ножному концу кушетки. Положите одну руку на стопу пациента и согните ее вверх в сторону лица. ( дорсифлексия)

«УДЕРЖИВАЙТЕ НОГУ В ЭТОМ ПОЛОЖЕНИИ, Я БУДУ ПЫТАТЬСЯ ОТТЯНУТЬ ЕЕ ВНИЗ».

Положите одну руку вокруг голеностопного сустава, а другую на латеральную поверхность стопы пациента.

«НАДАВИТЕ СТОПОЙ КНАРУЖИ ПРОТИВ МОЕЙ РУКИ, Я БУДУ СТАРАТЬСЯ ТОРОМОЗИТЬ ВАС».

Повторите оба вышеописанных теста с другой ногой.

Стоя у ножного конца кушетки, согните оба больших пальца вверх (дорси-флексия).

«УДЕРЖИВАЙТЕ ВАШИ БОЛЬШИЕ ПАЛЬЦЫ В ЭТОМ ПОЛОЖЕНИИ, Я БУДУ ПЫТАТЬСЯ ОТТЯНУТЬ ИХ ВНИЗ».

Проверьте коленный, ахиллов и подошвенный рефлексы.

«ПОЖАЛУЙСТА, ВСТАНЬТЕ ЛИЦОМ КО МНЕ. ПОЛОЖИТЕ ОБЕ ЛАДОНИ НА МОИ. ВСТАНЬТЕ НА ЦЫПОЧКИ И ОБРАТНО.

ВСТАНЬТЕ НА ЭТУ НОГУ, А ДРУГУЮ ПОДНИМИТЕ НАД ЗЕМЛЕЙ. ВСТАНЬТЕ НА ЦЫПОЧКИ И ОБРАТНО.

ПОМЕНЯЙТЕ ПОЛОЖЕНИЕ НОГ. ВСТАНЬТЕ НА ДРУГУЮ, ПОДНЯВ ПЕРВУЮ, НА ЦЫПОЧКИ И ОБРАТНО.

ПОЖАЛУЙСТА, ЛОЖИТЕСЬ НА КУШЕТКУ НА ЖИВОТ, РУКИ СВЕСЬТЕ ЗА КРАЯ».

Встаньте сбоку от кушетки примерно на уровне середины бедра пациента. Ухватите одной рукой голеностопный сустав снизу, а другую положите на заднюю поверхность бедра пациента, оказывая легкое давление на бедро.

«ПОЛНОСТЬЮ РАССЛАБЬТЕ ЭТУ НОГУ. Я БУДУ СГИБАТЬ ЕЕ».

Пассивно согните ногу, насколько возможно. Если это вызывает боль, спросите:

«ГДЕ БОЛИТ?»

Разогните колено до прямого угла и положите проксимальную руку на ягодицу пациента, фиксируя таз к кушетке. Дистальной рукой поднимите ногу вверх в согнутом положении (кисть на бедре снизу, чуть проксимальнее колена) и разогните бедро.

«А ТАК БОЛЬНО? В КАКОМ МЕСТЕ?»

Стоя на той же стороне. Нога пациента согнута под прямым углом в коленном суставе. Одна рука на ягодице, другая на задней поверхности голеностопного сустава.

«ПОЖАЛУЙСТА, УДЕРЖИВАЙТЕ ВАШУ НОГУ СОГНУТОЙ. Я БУДУ ПЫТАТЬСЯ ВЫПРЯМИТЬ ЕЕ. ВЫ НЕ ДАВАЙТЕ».

Положите ногу рядом с другой. Перейдите на другую сторону и повторите то же самое с другой ногой.

Положите руки на ягодицы.

«СОЖМИТЕ ЯГОДИЦЫ, СДЕЛАЙТЕ «СЕДЛО».

Большими пальцами рук проведите тест на пружинящее сопротивление суставов и связок спины. Попросите пациента лечь на бок, под головой подушка(-ки). Положите дистальную руку под нижнее бедро, чуть выше колена.

«РАССЛАБЬТЕ КОЛЕНИ И БЕДРА - Я ДЕРЖУ ИХ.»

Удерживая свою руку и спину прямой, подвесьте ноги пациента на своей руке.

Найдите L5/S1 другой рукой, пропальпируйте «суставы», т.е. движение остистых отростков, болезненность связок и остистых отростков по мере того, как бедра, поясничный, грудо-поясчничный и грудной отделы позвоночника постепенно сгибаются.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: