Сделай Сам Свою Работу на 5

Хроническая болезнь почек. Определение. Критерии диагноза





Под хронической болезнью почек (ХБП) следует понимать наличие любых маркеров повреждения почек, персистирующих в течение более трех месяцев вне зависимости от нозологического диагноза.

Под маркерами повреждения почек следует понимать любые изменения, выявляющиеся при клинико-лабораторном обследовании, которые связаны с наличием патологического процесса в почечной ткани (табл. 1).

Таблица 1

Основные маркеры повреждения почек, позволяющие предполагать наличие хронической болезни почек.

Маркер Замечания
Альбуминурия/протеинурия Стойкое повышение экскреции альбумина с мочой более 10 мг/сут (10 мг альбумина/г креатинина) - см. рекомендацию
Стойкие изменения в осадке мочи эритроцитурия (гематурия), цилиндрурия, лейкоцитурия (пиурия),
Изменения почек при визуализирующих методах исследования Аномалии развития почек, кисты, гидронефроз, изменение размеров почек и др.
Изменения состава крови и мочи изменения сывороточной и мочевой концентрации электролитов, нарушения КОС и др.(В том числе, характерные для «синдрома канальцевой дисфункции» (синдром Фанкони, почечные тубулярные ацидозы, синдромы Барттера, и Гительмана, нефрогенный несахарный диабет и др.)
Стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 кв.м При отсутствии других маркеров повреждения почек (см. рекомендацию )
Патоморфологические изменения в ткани почек, выявленные при прижизненной нефробиопсии Должны приниматься во внимания, изменения, несомненно, указывающие на «хронизацию» процесса (склеротические изменения почек,изменения мембран и др.)

 



ХБП - понятие наднозологическое, и в тоже время не является формальным объединением хронических повреждений почек различной природы. Причины выделения этого понятия базируются на единстве основных патогенетических механизмов прогрессирования патологического процесса в почках, общности многих факторов риска развития и прогрессирования заболевания при повреждениях органа разной этиологии и вытекающих отсюда способов первичной и вторичной профилактики.

Диагноз ХБП следует устанавливать на основании следующих критериев:



1. наличие любых клинических маркеров повреждения почек, подтвержденных с интервалом не менее 3 месяцев;

2. любые маркеры необратимых структурных изменений органа, выявленные однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации;

3. снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 кв.м в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек.

Расчет скорости клубочковой фильтрации

Для оценки СКФ в широкой (амбулаторной) клинической практике следует применять значения этого показателя, полученные на основании расчетных формул (рСКФ), включающих пол возраст, пациента и концентрацию креатинина в сыворотке крови; клиренсовые методы при необходимости точного определения СКФ у конкретного пациента целесообразно использовать в условиях стационара.

Недопустимо использование только концентрации креатинина в сыворотке крови с целью оценки функции почек; у больных ХБП каждое определение концентрации креатинина в сыворотке крови или указание на него в медицинской документации должно сопровождаться расчетом СКФ.

 

Несмотря на то, что «золотым стандартом» измерения СКФ, по-прежнему, остаются трудоемкие клиренсовые методики с введением экзогенного гломерулотропного тест-агента для широкой практической работы вполне могут быть использованы и весьма простые способы расчета клиренса креатинина или СКФ, позволяющие обходиться только измерениями сывороточных показателей без сбора суточной мочи. Допустимым считается применение формул Cockroft DW, Gault MH [1976], MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) [Levey AS и соавт., 1999] [Levey AS и соавт., 2000], широко применяемым на практике. Однако, по мере накопления данных, возникли серьезные сомнения в отношении точности MDRD-способов оценки СКФ. В основном, возражения против этих методов сводятся к тому, что они занижают истинные значения СКФ, особенно при высоких значениях данного параметра. В свою очередь, это приводит к гипердиагностике ХБП и степени дисфункции почек. Кроме того, уравнения MDRD, получены при обследовании популяции Северной Америки, возможно, поэтому они довольно плохо приложимы к представителям других рас или этносов, что актуально для моногонационального населения РФ.



Все это стало стимулом для создания новых подходов к определению рСКФ. Одним из них стал метод CKD-EPI (табл. 1). Полученные данные позволяют рекомендовать CKD-EPI метод оценки рСКФ как наиболее пригодный в амбулаторной клинической практике в настоящее время.

Таблица 1

Уравнения CKD-EPI, 2009 г, модификация 2011 г.

Раса Пол Креатинин крови, мг/100 мл Формула
Чернокожие Женский ≤0.7 167*(0.993)Age*Cr/0.7)-0.328
Чернокожие Женский >0.7 167*(0.993)Age*Cr/0.7)-1.21
Чернокожие Мужской ≤0.9 164*(0.993)Age*Cr/0.9)-0.412
Чернокожие Мужской >0.9 164*(0.993)Age*Cr/0.9)-1.21
Азиаты Женский ≤0.7 151*(0.993)Age*Cr/0.7)-0.328
Азиаты Женский >0.7 151*(0.993)Age*Cr/0.7)-1.21
Азиаты Мужской ≤0.9 149*(0.993)Age*Cr/0.9)-0.412
Азиаты Мужской >0.9 149*(0.993)Age*Cr/0.9)-1.21
Испаноамериканцы и индейцы Женский ≤0.7 145*(0.993)Age*Cr/0.7)-0.328
Испаноамериканцы и индейцы Женский >0.7 145*(0.993)Age*Cr/0.7)-1.21
Испаноамериканцы и индейцы Мужской ≤0.9 143*(0.993)Age*Cr/0.9)-0.412
Испаноамериканцы и индейцы Мужской >0.9 143*(0.993)Age*Cr/0.7)-1.21
Белые и остальные Женский ≤0.7 144*(0.993)Age*Cr/0.7)-0.328
Белые и остальные Женский >0.7 144*(0.993)Age*Cr/0.7)-1.21
Белые и остальные Мужской ≤0.9 141*(0.993)Age*Cr/0.9)-0.412
Белые и остальные Мужской >0.9 141*(0.993)Age*Cr/0.9)-1.21

К ситуациям, в которых использование расчетных методов оценки СКФ не приемлемо:

o нестандартные размеры тела; (пациенты с ампутацией конечностей)

o выраженные истощение и ожирение (ИМТ<15 и >40 кг/м2);

o беременность;

o заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии);

o параплегия и квадриплегия;

o вегетарианская диета;

o быстрое снижение функции почек (острый и быстропрогрессирующий нефритические синдромы);

o перед назначением нефротоксичных препаратов;

o при решении вопроса о начале заместительной почечной терапии;

o больные с почечным трансплантатом.

При таких обстоятельствах необходимо воспользоваться, как минимум, стандартным измерением клиренса эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева) или другими клиренсовыми методами (обычно, плазматическими или почечными клиренсами комплексонов или рентгеновских контрастов).

Формулы MDRD, Коккрофта-Гальта, CKD-EPI, MCQ не применимы у детей.

Диагностика ХБП

У каждого больного с ХБП следует выполнять исследование уровня альбуминурии/протеинурии, поскольку этот показатель имеет важное значение для диагностики ХБП, оценки прогноза ее течения, риска сердечно- сосудистых осложнений, а также выбора тактики лечения.

Для оценки альбуминурии/протеинурии следует определять ее уровень в суточной моче или отношение альбумин/креатинин или общий белок/креатинин в разовой, предпочтительно утренней, порции мочи.

Исследование экскреции альбумина с мочой следует проводить при уровне протеинурии <0.5 г/сутки (или ее эквивалента по определению отношения общий белок/креатинин)

 

Имеющиеся в настоящее время данные позволяют утверждать, что скрининг/диагностика ХБП только на базе рСКФ не может быть определен как клинически и экономически эффективная стратегия предупреждения развития терминальной почечной недостаточности (ТПН) и сердечно-сосудистых заболеваний. Одновременная оценка двух основных показателей - СКФ и альбуминурии/протеинурии - занимает центральное место в первичной диагностике ХБП также и потому, что эти показатели используются для определения прогноза, контроля течения и/или темпов прогрессирования на фоне терапии.

Следует иметь в виду, что для ранних (1-2) стадий ХБП характерно бессимптомное течение, а явные клинические симптомы, также как и изменения картины органа при его визуализации, как правило, указывают на далеко зашедший процесс. В клинической практике при отсутствии любых других признаков хронического повреждения почек СКФ повышенный уровень альбуминурии может быть единственным показателем, позволяющими подтвердить наличие субклинического течения ХБП. В особенности это касается медленно развивающихся почечных процессов, таких как сосудистые поражения почек в результате артериальной гипертензии и диабета и является принципиально важным для осуществления мер по вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений и прогрессирования ХБП.

Альбуминурия/протеинурия в концепции ХБП-K/DOQI рассматривается как маркер ренальной дисфункции. Однако, физиологическое и клиническое значение этого показателя, конечно же, является более широким. Данный признак отражает, по крайней мере, следующие патофизиологические сдвиги:

o повышение проницаемости клеточных мембран (размер-селективность, заряд-селективность);

o изменения транспортных процессов в проксимальных канальцах;

o повышение гемодинамической нагрузки на клубочек;

o наличие системной и ренальной эндотелиальной дисфункции;

o выраженность склерозирования гломерул и фиброзирования интерстиция почек, вследствие нарушений процессов транспорта белка в клубочках и канальцах с последующей активацией экспрессии профибротических цитокинов.

Тем не менее, при использовании альбуминурии для диагностики и классификации ХБП существенным и пока дискутируемым моментом остается граница «нормальности» этого показателя .

Длительное время, «нормальным» уровнем альбуминурии считали мочевую экскреция альбумина <30 мг/сут. В «Рекомендациях Научно-исследовательского института нефрологии...» в качестве нижней границы был предложен уровень мочевой экскреции альбумина 15 мг/г (15 мг/сут). Однако накопленные в настоящее время сведения делают более обоснованной нижнюю границу нормы экскреции альбумина почками 10 мг/сут (или 10 мг альбумина/г креатинина), поскольку уровень экскреции альбумина с мочой в диапазоне 10-29 мг/сут отчетливо ассоциируются с повышением рисков общей и сердечно-сосудистой смертности.

Проблема градации альбуминурии/протеинурии стала предметом дискуссии на последней Лондонской конференции KDIGO были оставлены текущие градации выраженности альбуминурии («стадии альбуминурии») - <30 мг альбумина/г креатинина, 30 -299 мг/г, >300 мг/г. Вместо традиционной терминологии «нормоальбуминурия- микроальбуминурия-макроальбуминурия/протеинурия» для описания градаций мочевой экскреции альбумина (МЭА) предложено использовать определения «оптимальный» (<10 мг/г), «высоконормальный» (10-29 мг/г), «высокий» (30-299 мг/г), «очень высокий» (300-1999 мг/г) и «нефротический» (>2000 мг/г). Использование терминов «нормоальбуминурия», «макроальбуминурия», «микоальбуминурия» в настоящее время представляется нежелательным.

Классификация ХБП

В практической работе ХБП следует разделять на стадии в зависимости от значений скорости клубочковой фильтрации.

 

Обозначение Характеристика функции почек Уровень СКФ
С1 Высокая и оптимальная >90
С2 Незначительно сниженная 60-89
С3а Умеренно сниженная 45-59
С3б Существенно сниженная 30-44
С4 Резко сниженная 15-29
С5 Терминальная почечная недостаточность <15

Каждую стадию ХБП также следует индексировать в зависимости от выраженности альбуминурии/протеинурии; для случаев заместительной почечной терапии следует указывать ее вид - диализ (Д) и трансплантация (Т).

 

Стадии альбуминурии/протеинурии

Стадии альбуминурии, описание и границы (альбумин, мг/креатинин, г)    
A0 Оптимальная <10    
А1 Повышенная 10-29    
А2 Высокая 30-299    
А3 Очень высокая 300-1999    
А3 Нефротическая ≥2000    

Очевидно, что у больных получающих лечение постоянным гемодиализом или перитонеальным диализом, необходимость в индексации альбумурии/протеиурии отпадает.

В медицинской документации на первом месте следует указывать нозологический диагноз и основные проявления заболевания; термин ХБП с указанием стадии по СКФ, индекса альбуминурии/протеинурии и вид ЗПТ следует отмечать после описания нозологической формы.

Термин ХБП должен указываться в диагнозе после описания нозологической формы и проявлений основного почечного заболевания.

Лечение ХБП

1. Основой первичной профилактики ХБП является устранение или минимизация факторов риска ее развития в соответствии с принципами доказательной медицины.

2. Вторичная профилактика ХБП должна быть одновременно направлена на замедление темпов прогрессирования ХБП (ренопротекция) и предупреждение развития сердечно-сосудистой патологии (кардиопротекция).

3. Объем и направленность лечебно-диагностических мероприятий у больных с ХБП определяется выраженностью снижения функции почек (стадией ХБП)

Направленность практических мероприятий по профилактике хронической болезни почек в зависимости от ее стадии

Стадия Рекомендуемые мероприятия
Наличие факторов риска развития ХБП Регулярный скрининг ХБП, мероприятия по снижению риска ее развития
С1 (нормальная функция) Диагностика и этиотропное лечение основного заболевания почек Коррекция общих патогенетических факторов риска ХБП с целью замедление темпов ее прогрессирования Диагностика состояния сердечно-сосудистой системы и коррекция терапии контроль факторов риска развития и прогрессирования сердечнососудистых осложнений
С2 (начальное снижение) Мероприятия по стадии 1 + Оценка скорости прогрессирования и коррекция терапии
С3 А и В (умеренное снижение) Мероприятия по стадии 2 + Выявление, профилактика и лечение системных осложнений дисфункции почек (анемия, дизэлектролитемия, ацидоз, гиперпаратиреоз, гипергомоцистеинемия, БЭН ...)
С4 (выраженное снижение) Мероприятия по стадии 3 + Подготовка к заместительной почечной терапии
С5 (почечная недостаточность) заместительная почечная терапия (по показаниям) + Выявление, профилактика и лечение системных осложнений дисфункции почек (анемии, нарушений водно-электролитного, кальций-фосфатного баланса, ацидоза, гипергомоцистеинемии, белково-энергетической недостаточности)

4. Пациентам с ХБП или наличием ее ФР при необходимости следует давать рекомендации по терапевтическому изменению стиля жизни.

5. Целевыми уровнями АД у пациентов с ХБП следует считать: систолическое артериальное давление 120-139 мм рт. ст., диастолическое - < 90 мм рт. ст.; для лиц с сахарным диабетом или протеинурией > 1,0 г/ сут, целевой уровень систолического АД - 120-129 мм рт ст., диастоличского < 80 мм рт. ст. Антигипертензивная терапия должна быть индивидуализирована, а снижения систолического АД менее 120 мм рт. ст. следует избегать.

6. У пациентов с ХБП и артериальной гипертензией, нуждающихся в фармакологической коррекции для достижения целевых уровней артериального давления, в качестве препаратов 1 линии следует назначить ингибиторы ангиотензин I-превращающего фермента (иАПФ) или блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II (БРА), если их применение не противопоказано

7. Пациентам с ХБП и наличием альбуминурии/протеинурии А2-А3 степени следует назначать иАПФ или БРА даже при отсутствии артериальной гипертензии, поскольку, указанные выше препараты обладают антипротеинурическим эффектом.

8. При формировании рационов у пациентов с ХБП можно руководствоваться рекомендациями JNC 7, модифицированных для ХБП.

 

Содержание макронутриентов и минералов в диете для пациентов с гипертензией, согласно рекомендациям JNC 7 и модифицированное для ХБП

Нутриент Стадия ХБП  
  Стадия С1-С4  
Натрий, г/сут* <2,4  
Общее количество жиров (% энергообеспечения) <30  
Насыщенные жиры <10  
Холестерин, мг/сут <200  
Углеводы(%энергобеспечения)** 50-60  
  Стадии C1-C2 Стадии С3-С4  
Белок, г/кг/сут-% энергообеспечения 1.4-18 0.6-0.8-1.0  
Фосфор, г/сут 1.7 0.8-1.0  
Калий, г/сут >4 2-4  

Примечание.* - не рекомендовано при «солевом истощении», **- исходя из того, что энергообеспеченность за счет белков, жиров и углеводов составляет 100%

Гомеостаз кальция и фосфора. Нарушения гомеостаза кальция и фосфора и проявления вторичного гиперпаратиреоза прогрессируют по мере снижения СКФ. При этом критическим значением рСКФ, при котором начинает наблюдаться подавление активности 1альфа-гидроксилазы в почках, повышение сывороточной концентрации неорганического фосфора, уменьшение концентрации кальция в сыворотке крови и нарастание уровня ПТГ считается 60 мл/мин/1,732. Эти изменения не только вызывают развитие остеодистрофии, но и способствуют кальцификации сосудов и мягких тканей и увеличивают уровень кардиоваскулярной заболеваемости и смертности на более поздних стадиях ХБП.

. В нефрологии все это послужило причиной для создания новых концепций, например, «chronic kidney disease and mineral and bone disorders - CKD-MBD» (отечественный эквивалент: «минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек - МКН-ХБП») и существенному пересмотру действующих рекомендации по диагностике, профилактике, контролю и лечению таких расстройств.

Интерактивный семинар "Системные заболевания соединительной ткани"

СКВ. Определение

Системная красная волчанка (СКВ) - системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией органоспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра с развитием иммуновоспалительного повреждения тканей и внутренних органов.

Заболеваемость СКВ колеблется от 4 до 250 случаев на 100000 населения. Пик заболеваемости приходится на 15-25 лет. Женщины страдают в 8-10 раз чаще мужчин. Смертность при СКВ в 3 раза выше, чем в популяции.

Диагностика СКВ. 1

Диагностика

Диагноз системной красной волчанки должен быть обоснован наличием клинических проявлений и данными лабораторных исследований. Для подтверждения диагноза требуется не менее 4 из 11 критериев ACR, 1997 г. В случае включения пациента в клиническое исследование рекомендуется использовать диагностические критерии SLICC, 2012, согласно которым для установления диагноза СКВ должно быть 4 критерия, один из которых должен быть иммунологический ( любой из: а-ДНК, АНФ, Sm, a-KL, C3, C4).

 








Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.