Сделай Сам Свою Работу на 5

Классификация возрастной артериальной гипертензии (в мм рт. ст.) (по Cunnigham S., Trachtman H., 1997)





Умеренная гипертензия 95—99 перцентиль

Выраженная гипертензия > 99 перцентиля

Возраст

Диаст. АД
Сист. АД
Сист. АД

Диаст. АД

 

До 1 года >110 >75 >120 >85
1—9 лет >120 >80 >130 >85
10—12 лет >125 >82 >135 >90
12—18 лет >135 >85 >145 >90
У детей гипертонические кризы возникают преимущественно при вторичных симптоматических артериальных гипертензиях. Самой чая той причиной являются болезни почек (гломерулонефриты, ренова- кулярные заболевания) и нейрогенная патология (внутричерепная гипертензия на фоне токсикоза, менингита или менингоэнцефалт черепно-мозговой травмы). Реже причиной гипертонического криз выступают феохромоцитома, гипертиреоз, коарктация аорты и др. 0д- нако у подростков с выраженными симпатоадреналовыми реакция возможны кризы и при первичной артериальной гипертензии. Клиническая диагностика Клинические проявления гипертонического криза у ребенка могут характеризоваться внезапным появлением сильнейшей

Мы сочли необходимым привести особенности клинического те­чения гипертонического криза при феохромоцитоме у детей в связи с трудностями в диагностике этой патологии, требующей особого подхода влечении.



Симптоматика «классического» варианта гипертонического криза при феохромоцитоме:

— напряженность, страх, боязнь смерти;

— бледность, холодный пот, тремор рук;

— жгучие головные боли, тяжесть в затылке, пульсация в висках, головокружение;

— ухудшение зрения, иногда слуховые и зрительные галлюци­нации;

— ангинозные боли за грудиной, под левой лопаткой, в левом плече;

— сильные схваткообразные боли в подложечной области, икота, тошнота, рвота;

 


— выраженное сердцебиение с ЧСС до 120—160 ударов в mJ наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма;

— изменения ЭКГ: укорочение интервала P-Q, смещение сегмент! ST, увеличение зубцов U, гигантские положительные или отрД цательные зубцы T+U;

— гипергликемия, повышение концентрации в плазме свободна жирных кислот (липолиз , нейтрофильный лейкоцитоз;

— повышение температуры тела, иногда до 39—40° С;

— повышение концентрации катехоламинов в плазме и моче;



— характерно также быстрое снижение АД при выходе из кризинередко с постуральной гипотензией.

При других вариантах клиническая картина гипертонической криза менее очерчена.

Тактика гипотензивной терапии при гипертоническом кризе

Немедленной коррекции АД у детей требуют следующие состот яния:

1) значительное повышение АД — выше 99 перцентиля;

2) появление угрожающих жизни симптомов и состояний:

 

— гипертоническая энцефалопатия, отек мозга;

— геморрагический или ишемический инсульт;

— субарахноидальное кровоизлияние;

— расслаивающаяся аневризма аорты;

— левожелудочковая недостаточность;

— отек легких;

— инфаркт миокарда;

— острая почечная недостаточность;

— тяжелая ретинопатия.

Не рекомендуется слишком быстро снижать АД, если есть указа ния на стойкую артериальную гипертензию в анамнезе. Безопас ным считается снижение АД на 30% от исходного в течение пер вых 6 часов лечения и получение полной нормализации в течении 72—96 часов.

Бессимптомное умеренное повышение АД в пределах 95—ж перцентиля не требует экстренной гипотензивной терапии, подбои лечения плановый.

 

80
Неотложная помощь

Уложить больного на кровать с приподнятым головным концом обеспечить проходимость верхних дыхательных путей. 2. Оксигенотерапия.

3 В качестве первой помощи можно назначить: сублингвально или внутрь:

— нифедипин (в 1 таблетке — 10 и 20 мг) в дозе 0,25— 0,5 мг/кг или

— каптоприл (в 1 таблетке — 12,5; 25 и 50 мг) в дозе 0,1— 0,2 мг/кг или

— клофелин (в 1 таблетке — 0,075 и 0,150 мг) в дозе 0,002 мг/кг;
парентерально:



— 0,01% раствор клофелина в дозе 0,3—0,5—1,0 мл (в зави­
симости от возраста) в/м или в/в на 0,9% растворе натрия
хлорида медленно в течение 5—7 мин.

В качестве вспомогательного средства может использоваться 1 % раствор дибазола в дозе 0,1—0,2 мл/год жизни в/м или в/в.

4. При возбуждении и выраженной нейровегетативной сим­птоматике ввести 0,5% раствор седуксена в дозе 0,1 мл/кг (0,5 мг/кг) в/м.

5. При симптомах внутричерепной гипертензии (головная боль, рвота, дезориентация и др.) ввести 1% раствор лазикса в дозе 0,1—0,2 мл/кг (1—2 мг/кг) в/м или в/в.

6. Если эффект от лечения отсутствует, назначить:

 

— нитропруссид натрия (нанипрусс) в дозе 0,5—1 мкг/кг в мин в/втитрованно под контролем АД (во время инфузии головной конец кровати пациента должен быть приподнят, а пациент должен избегать резких смен положения тела) или

— гидралазин 0,1—0,5 мг/кг в/в или

— диазоксид 1 мг/кг в/в.

7. При кризах, обусловленных феохромоцитомой, ввести:

- фентоламин в дозе 2—5 мг в/в с повторным введением пре­парата каждые 5 мин до снижения АД или

— тропафен в дозе 10—30 мг в/м или 5—15 мг в/в или
- Феноксибензамин хлорида в дозе 10 мг/сут в/в.


При избыточном снижении АД показано в/в введение изотониического раствора натрия хлорида, а в случае неэффективности эти меры — применение мезатона.

Госпитализация в реанимационное отделение или палату интен- сивной терапии после оказания неотложной помощи. После стабилизации состояния пациенту следует назначить длительнодействующЛ гипотензивный препарат.

Цатология дыхательной системы Острый стенозирующий ларинготрахеит

Острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп) воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи с явлениями стеноза за счет отека в подсел-зонном пространстве и рефлекторного спазма мышц гортани,

Чаще развивается у детей до 3 лет.

Основные причины

1.Острые респираторно-вирусные заболевания (парагрипп, грипп! аденовирусная инфекция, риносинцитиальная инфекция и др.).

2. Бактериальные инфекции (стрептококковая, стафилококковая) и др.).

3. Аллергические реакции немедленного типа (отек Квинке, ани филактический шок).

Клиническая диагностика

Симптомы ларинготрахеита появляются внезапно, чаще в ночное время: при отечной форме — в 1—3 сутки ОРВИ на фоне повышен- ной температуры и катаральных явлений; при обтурационной фош ме — на 3—5 день острого респираторного заболевания, вызванное бактериальной флорой. Тяжесть состояния ребенка обусловлена


стеноза подсвязочного пространства и дыхательной недоста-остью. Выделяют четыре степени тяжести стеноза.

I степень (компенсированный стеноз). Состояние средней тяжести,
нание ясное. Ребенок беспокоен, не находит удобного положения в

стели. Периодически при беспокойстве отмечается инспираторная пышка и лающий кашель. В покое — дыхание ровное, нет втяжения податливых участков грудной клетки. Голос осипший. Кожные покровы обычной окраски. ЧСС превышает возрастную норму на 5—10%.

II степень (субкомпенсированный стеноз). Общее состояние тя­желое. Ребенок возбужден, беспокоен, сон нарушен. Стридорозное шумное дыхание прерывается приступами грубого лающего кашля. Инспираторная одышка нарастает с втяжением уступчивых участков грудной клетки, яремной ямки, раздуванием крыльев носа. Голос хриплый или сиплый. Кожные покровы бледные с периоральным цианозом. ЧСС превышает норму на 10—15%.

IIIстепень (декомпенсированный стеноз). Состояние ребенка очень тяжелое. Ребенок возбужден или заторможен, возможна спутанность сознания. Вдох резко затруднен с западением грудины и участием вспо­могательной мускулатуры, выдох укорочен. Кожа и слизистые бледные, иногда землистого цвета, акроцианоз, холодный пот. Выражены сим­птомы недостаточности кровообращения: мраморный рисунок кожи, тахикардия — ЧСС превышает норму более чем на 15%, глухость тонов сердца, частый слабый аритмичный пульс, увеличение печени.

IV степень (асфиксия). Состояние крайне тяжелое. Сознание от­сутствует, зрачки расширены, могут быть судороги. Дыхание повер­хностное, бесшумное (состояние мнимого «благополучия»). Кожные покровы цианотичны. Тоны сердца глухие, брадикардия — как гроз­ный симптом приближающейся остановки сердца, пульс нитевид­ный или полностью отсутствует. Затем наступает остановка дыхания и сердечной деятельности.

Дифференциальная диагностика стенозирующего ларинготрахе­ита проводится с истинным крупом дифтерийной этиологии, аллер­гическим отеком гортани, заглоточным абсцессом, эпиглотитом, ино­родным телом гортани, обструктивным бронхитом и ларингоспазмом Ри спазмофилии, так как это имеет принципиальное значение для выбора лечебной тактики.


8283


Для истинного дифтерийного крупа характерно: постепенное ня растание стеноза, афоничный голос, субфебрильная температура тел катаральные явления отсутствуют, на миндалинах пленчатые налет грязно-серого цвета, гнилостный запах изо рта, увеличение подчелюся ных лимфоузлов, выраженный отек шейной клетчатки, при ларингоскш пии — на голосовых связках плотные фибринозные наложения.

Для заглоточного абсцесса типично острое начало с фебрильно температурой, выраженные симптомы интоксикации, нарастающая инспираторная одышка, переходящая в удушье, храпящее дыхани вынужденное положение ребенка — с головой, запрокинутой назам и в больную сторону, при фарингоскопии — выпячивание задней стенки глотки и симптом флюктуации.

При эпиглотите отмечается острое начало с фебрильной темп ратурой при быстром нарастании симптомов стеноза, выражений дисфагия, вынужденное положение ребенка — сидя, при осмотр зева — темно-вишневая инфильтрация корня языка, при прямой лам рингоскопии — отек надгортанника и надгортанного пространства

Дифференциальный диагноз с инородным телом, обструктивный бронхитом, аллергическим отеком гортани, ларингоспазмом при спазмофилии — см. соответствующие разделы.

Неотложная помощь

1.Придать возвышенное положение в постели, обеспечить достун свежего воздуха (по возможности увлажненного). Обильной теплое питье.

2. Отвлекающие процедуры: горчичники (при их переносимости) на икроножные мышцы, горячие ножные или ручные ванна полуспиртовой согревающий компресс на область шеи и груд- ной клетки.

3. При I степени стеноза:

 

— в носовые ходы закапать сосудосуживающие капли (0,05% раствор нафтизина или галазолина);

— ультразвуковые ингаляции с 0,025% раствором нафтизин (1:10) 2—3 раза в день, чередуя их при отечной форме ингаляциями с соком подорожника (1:10) и/или растворов лазолвана для ингаляций (1:10), при обтурационной фору ме— с гипертоническим раствором натрия хлорида и сокои подорожника.


д При нарастании явлений стеноза (I—II степень, II—III степень): _ оксигенотерапия;

— ультразвуковые ингаляции при I—II степени — 3 раза в день,
прИ ц—ш СТепени — постоянно в паракислородной палатке:
при отечной форме проводить ингаляции аэрозоля с кортикос-
тероидами (гидрокортизон —12,5—25 мг в ингалируемом соста­
ве); при обтурационной форме — ингаляции с гипертоническим
раствором натрия хлорида, при отсутствии эффекта с химотрип-

сином; — преднизолон в дозе 2—3 мг/кг в сут внутрь;

— при явно выраженном беспокойстве — 0,5% раствор седуксе­
на 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м.

5. При III—IV степени стеноза:

— оксигенотерапия в условиях паракислородной палатки;

— преднизолон в дозе 5—7 мг/кг в/м или в/в;

— вызов реанимационной бригады для проведения прямой ла­рингоскопии и интубации трахеи;

— при отсутствии эффекта от вышеперечисленных мероприятий обеспечить ИВЛ.

Госпитализация детей со стенозирующим ларинготрахеитом обя­зательна после оказания неотложной помощи: при I—II степени стеноза — в инфекционное отделение, при III—IV степени — в ре­анимационное отделение.

Бронхообструктивный синдром

Синдром бронхообструкции является одной из форм обструктивной острой дыхательной недостаточнос­ти, обусловленной низкой обструкцией бронхиального дерева за счет бронхоспазма, отека слизистой и ги~ Щсреции.

сновные клинические формы бронхообструктивного синдрома У детей

1. Инфекционный обструктивный бронхит.



 

2. Бронхиолит.

3. Бронхообструктивный синдром вследствие инородного бронхов.

4. Бронхиальная астма.

Клиническая диагностика

Бронхообструктивный синдром характеризуется приступообра ным сухим кашлем или с минимальным отделением мокроты, одышко экспираторного характера (или смешанной) с участием вспомогатель ной мускулатуры. Грудная клетка эмфизематозно вздута, межребернь промежутки расширены, перкуторно — коробочный звук. При ay культации — жесткое дыхание с массой сухих свистящих хрипов навыдохе, часто в сочетании с рассеянными мелкопузырчатыми.

Тяжесть бронхообструктивного синдрома оценивается по стелен! дыхательной недостаточности (таблица 7).

Вследствие острой гипоксии у больного ребенка отмечаются воз буждение или угнетение ЦНС, бледность кожных покровов или циано различной степени выраженности, тахикардия или брадикардия.

Клиническая симптоматика обструктивного бронхита развиваете у детей на фоне вирусных инфекций (респираторно-синтициально аденовирусной, парагриппа), а также микоплазменной и хламидий ной инфекций.

Обструктивный бронхит начинается с повышения температуры тела, интоксикации и катаральных явлений. Бронхообструктивны синдром присоединяется на 3—5 день болезни.

Чаще возникает у детей первых трех лет жизни с отягощенны преморбидным фоном (лимфатический диатез и экссудативно-ка таральный диатез, последствия постгипоксической энцефалопатия иммунодефицитное состояние и другие состояния).

Острый бронхиолит — заболевание, обусловленное воспалитель­ным отеком терминальных бронхов и бронхиол, преимущественн вирусной этиологии и соответствует таковой при обструктивно бронхите. Болеют преимущественно дети первого полугодия. В кли нической картине бронхиолита на первый план выступают явлени дыхательной недостаточности II—III степени, которые определяю тяжесть состояния. Синдром интоксикации, как правило, не выражен


Особенности бронхообструктивного синдрома при бронхиолите при аускультации легких — обилие влажных мелкопузырчатых и ккоепитирующих хрипов на вдохе по всем полям при выраженных

явлениях эмфиземы (вздутие грудной клетки, коробочный звук и перкуссии). Дифференциальная диагностика проводится прежде

го с двухсторонней пневмонией. Рентгенологически при бронхи-лите определяется вздутие легких, усиление легочного рисунка,

Таблица 7 Оценка степени дыхательной недостаточности (ДН)

III степень ДН
II степень ДН
I степень ДН
Сохранено, иногда возбуждение
Возбуждение Угнетение, сопор

Клиническая картина

Сознание

Резко снижена, вынужденное по­ложение
Ограничена
Сохранена

Физическая актив­ность

Резко выраженная одышка смешанно­го характера более 50% от нормы или брадипное

Нормальное или Выраженная экспи-
Частота дыхания учащенное до 30% раторная одышка
от нормы 30—50% от нормы

Участие в акте дыхания вспомо­гательной муску-латуры
Резко выражено

Нерезко выражено Выражено

Бледные, цианоз носогубного треу­гольника, параор­битальный
Серые, мраморные, диффузный цианоз
Кожные покровы

Бледные, при фи­зической нагрузке-цианоз носогуб-ного треугольника, параорбитальный

Резко увеличена или брадикардия
Частота пульса
Увеличена

Норма или увели­чена

рН менее 7,35, —70—( рт. ст., —31— рт. ст.
80—71 мм рт. ст., нормокапния, рН в пределах 7,39—7,36
Рао2- менее 60 мм рт. ст., Расо2 - 41—50 мм рт. ст., рН крови до 7,2

РД

Ра02—70—61 мм
РаС02—31—40 мм

Газовые параметры крови*

данные параметры определяются в условиях стационара.

ание: * —


 

расширение межреберных промежутков с горизонтальным стояние ребер, опущение купола диафрагмы. Особенности клиники и оказя ния неотложной помощи при инородном теле бронхов и приступы бронхиальной астмы представлены в соответствующих разделах.

Неотложная помощь

При остром обструктивном бронхите и бронхиолите у детей: . При возможности провести ингаляцию сбронхолитиком (серо- дуал, атровент, беротек Н), сальбутамол (вентолин):

— 1—2 ингаляционных дозы, желательно через спейсер или аэ- рочамбер (маска или 0,5 л стаканчик с отверстием в дне для ингалятора), до 3—4 раз в день;

— более эффективная доставка препаратов в бронхиальное де- рево достигается с помощью небулайзера.

Бронхолитик при небулайзерной терапии распыляется с помощью специального прибора, снабженного компрессором, поступает в брон- хи под давлением, проходя пробки из слизи. Данный метод является самым выгодным способом доставки бронхолитика в бронхиально дерево, при этом аэрирование раствора происходит более мелкое, до­стигается максимальный контакт со слизистой бронхиального дерева не требуется синхронизации с вдохом и эффект развивается гораздо быстрее и держится длительнее, чем при обычной ингаляции.

Выпускаются бронхолитики в растворе для небулайзерной тера­пии. Разовые дозы этих препаратов представлены в таблице 8.

Небулайзерная терапия на сегодняшний день считается наиболее приемлемым методом оказания экстренной помощи для детей любого возраста. Эффективность лечения оценивается по частоте дыхания через 20 мин после ингаляции с бронхолитиками: частота должна уменье шиться на 10—15 дыхательных движений в минуту от исходной. 2. При неэффективности данной ингаляционной терапии или при отсутствии ингаляционных бронхолитиков ввести 2,4% раствор эуфиллина в разовой дозе 4 мг/кг (0,15 мл/кг) в/в струйно мед­ленно или капельно на 0,9% растворе натрия хлорида до 3 раз в сутки (максимальная суточная доза составляет 12—15 мг/кг). При отсутствии возможности в/в введения на догоспитальном этапе можно назначить эуфиллин внутрь в той же дозе или в инга1 ляции на физиологическом растворе натрия хлорида.


 

3.Улучшение дренажной функции бронхиального дерева: ингаля­ция лазолвана через небулайзер или внутрь лазолван, бромгексин, мукодин или ацетилцистеин в возрастных дозах в сочета­нии с вибрационным массажем и постуральным дренажем.

При бронхиолите возможно парентеральное введение (в/м, в/в) лазолвана в суточной дозе 1,2—1,6 мг/кг в 2 приема.

4. При дыхательной недостаточности II—III степени:

— оксигенотерапия увлажненным кислородом через маску или носовой катетер;

— преднизолон в дозировке 1—2 мг/кг в сут (при бронхиоли­те — до 5—10 мг/кг) без учета суточного ритма через каждые б часов парентерально (в/в, в/м) или внутрь в зависимости от степени тяжести; доза преднизолона для парентерального вве­дения увеличивается в 3 раза от дозы, рекомендуемой внутрь;

— при выраженной экссудации возможно назначение гидрокор­тизона в/в капельно в дозе 5 мг/кг;

Таблица 8 Разовые дозы бронхолитиков для небулайзерной терапии

 








Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.