Сделай Сам Свою Работу на 5

Дальнейшие мероприятия по поддержанию жизни





1.Если сердцебиение не восстанавливается, не прекращая про­
ведения ИВЛ и непрямого массажа сердца, обеспечить доступ
к периферической вене и ввести в/в:

— 0,1% р-р адреналина гидротартрата 0,01 мл/кг (0,01 мг/кг);

— 0,1% р-р атропина сульфата 0,01—0,02 мл/кг (0,01— 0,02 мг/кг);

При необходимости повторное в/в введение вышеуказанных пре­паратов через 5 мин.

— 4% раствор натрия бикарбоната* 2 мл/кг (1 ммоль/кг).

2. Оксигенотерапия 100% кислородом через лицевую маску или носовой катетер.

3. При фибрилляции желудочков показана дефибрилляция (элек­трическая и медикаментозная).

Если признаки восстановления кровообращения есть, но отсутс­твует самостоятельная сердечная деятельность, непрямой массаж сердца проводят до восстановления эффективного кровотока или до стойкого исчезновения признаков жизни с развитием симптомов мозговой смерти.

Отсутствие признаков восстановления сердечной деятельности на фоне проводимых мероприятий в течение 30—40 мин является показанием к прекращению реанимации.

Примечание :

введение бикарбоната натрия показано только в условиях продолжительной сер­дечно-легочной реанимации или если известно, что остановка кровообращения произошла на фоне метаболического ацидоза;



введение 10% раствора кальция глюконата в дозе 0,2 мл/кг (20 мг/кг) показа­но только при наличии гиперкалиемии, гипокальциемии и при передозировке кальциевых блокаторов.


34 35


ЧАСТЬ II

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ

ОСНОВНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ

СИНДРОМАХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ!

Лихорадка

Лихорадка защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ но воздействие па­тогенных раздражителей и характеризующаяся пере­стройкой процессов терморегуляции, приводящей к повышению температуры тела, стимулирующей есте­ственную реактивность организма,

В зависимости от степени повышения температуры тела у ребенка выделяют: субфебрильную температуру — 37,2—38,0 °С; фебриль-ную — 38,1—39,0 °С; гипертермическую — 39,1 °С и выше.

Наиболее частыми причинами лихорадки у детей являются:

1) инфекционно-токсические состояния;

2) тяжелые метаболические расстройства;

3) перегревание;



4) аллергические реакции;

5) посттрансфузионные состояния;

6) применение миорелаксантов у предрасположенных детей;

7) эндокринные расстройства.

Гипертермический синдром следует считать патологическим ва­риантом лихорадки, при котором отмечается быстрое и неадекват­ное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем.


Клиническая диагностика

В процессе диагностики у ребенка с лихорадкой практически важно различить «красную» и «белую» гипертермию, а также вы-яснить ее причину.

У детей чаще приходится встречаться с более благоприятной про­гностически «красной» гипертермией (теплопродукция соответству­ет теплоотдаче): кожные покровы умеренно гиперемированы, горя­чие, влажные, конечности теплые; учащение пульса и дыхания соот­ветствует повышению температуры (на каждый градус свыше 37 °С одышка становится больше на 4 дыхания в мин, а тахикардия — на 20 ударов в мин); поведение ребенка обычное, несмотря на повыше­ние температуры до фебрильных и гипертермических цифр.

Для «белой» гипертермии характерны следующие признаки: кожа бледная, «мраморная», с цианотичным оттенком ногтевых лож и губ, по­ложительным симптомом «белого пятна»; конечности холодные; чрез­мерная тахикардия, одышка; нарушения поведения ребенка — без­участность, вялость, возможны возбуждение, бред и судороги. Эффект от жаропонижающих средств при «белой» гипертермии недостаточен.

При повышении температуры тела у больного ребенка необхо­димо решить вопрос: надо ли снижать температуру? В соответствии с рекомендациями ВОЗ, жаропонижающую терапию исходно здоро­вым детям следует проводить при температуре тела выше 38,5 °С. Однако если у ребенка на фоне лихорадки, независимо от степени выраженности гипертермии, отмечается ухудшение состояния, озноб, миалгии, нарушения самочувствия, бледность кожных покровов и другие проявления токсикоза, антипиретическая терапия должна быть назначена незамедлительно.



Дети из «группы риска по развитию осложнений на фоне ли­хорадки» требуют назначения жаропонижающих лекарственных средств при «красной» лихорадке при наличии температуры выше 38 °С, а при «белой» — даже при субфебрильной температуре.

В группу риска по развитию осложнений при лихорадочных ре­акциях включаются дети:

— первых трех месяцев жизни;

— с фебрильными судорогами в анамнезе;

— с патологией ЦНС;

— с хроническими заболеваниями сердца и легких;


 




— с наследственными метаболическими заболеваниями.

Неотложная помощь

При «красной» гипертермии

1. Ребенка раскрыть, максимально обнажить; обеспечить доступ свежего воздуха, не допуская сквозняков.

2. Назначить обильное питье (на 0,5—1 л больше возрастной нормы жидкости в сутки).

3. Использовать физические методы охлаждения:

 

— обдувание вентилятором;

— прохладная мокрая повязка на лоб;

— холод (лед) на область крупных сосудов;

— можно усилить теплоотдачу водочно-уксусными обтира­ниями: водку, 9% (!) столовый уксус, воду смешивают в равных объемах (1:1:1). Обтирают влажным тампоном, дают ребенку обсохнуть; повторяют 2—3 раза.

4. Назначить внутрь (или ректально):

— парацетамол (ацетаминофен, панадол, калпол, тайлинол, эффералган упса и др.) в разовой дозе 10—15 мг/кг| внутрь или в свечах ректально 15—20 мг/кг или

— ибупрофен в разовой дозе 5—10 мг/кг (для детей старше 1 года).*

5. Если в течение 30—45 мин температура тела не снижается,
ввести антипиретическую смесь внутримышечно:

— 50% раствор анальгина детям до года — в дозе 0,01 мл/кг,
старше 1 года — 0,1 мл/год жизни;

Примечание (*):

Применение ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и метамизола (анальгина) в пе­диатрической практике должно быть ограничено. Ацетилсалициловая кислота может вызвать развитие синдрома Рея, летальность при котором превышает 50%, метами-зол — анафилактический шок и агранулоцитоз со смертельным исходом. Протокол № 2 от 25.03.1999 г. заседания Президиума Фармакологического государственного комитета РФ: внесено дополнение в инструкцию по применению ацетилсалициловой кислоты в раздел противопоказания — острые вирусные инфекции у детей до 15 лет. Протокол № 12 от 26.10.2000 г. заседания Президиума Фармакологического государс­твенного комитета РФ: постановили производить отпуск лекарственных препаратов, содержащих метамизол, детям до 18 лет только по рецептам; рекомендовать прием! препаратов, содержащих метамизол, не более 3 дней.


— 2,5% раствор пипольфена (дипразина) детям до года — в до­зе 0,01 мл/кг, старше 1 года — 0,1—0,15 мл/год жизни. Допустима комбинация лекарственных средств в одном шприце. 6. При отсутствии эффекта через 30—60 мин можно повторить введение антипиретической смеси.

При «белой» гипертермии

Одновременно с жаропонижающими средствами (см. выше) дать сосудорасширяющие препараты внутрь или внутримышечно:

— папаверин или но-шпа в дозе 1 мг/кг внутрь;

— 2% раствор папаверина детям до 1 года — 0,1—0,2 мл, стар­ше 1 года 0,1—0,2 мл/год жизни или раствор но-шпы в дозе 0,1 мл/год жизни, или 1% раствор дибазола в дозе 0,1 мл/год жизни;

— можно также использовать 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,1—0,2 мл/кг (0,05—0,25 мг/кг) в/м.

При гипертермическом синдроме температура тела контролируется каждые 30—60 мин. После понижения температуры тела до 37,5 °С ле­чебные гипотермические мероприятия прекращаются, так как в даль­нейшем она может понижаться без дополнительных вмешательств.

Дети с гипертермическим синдромом, а также с некупирующейся «белой» лихорадкой после оказания неотложной помощи должны быть госпитализированы. Выбор отделения стационара и этиотроп-ной терапии определяется характером и тяжестью основного пато­логического процесса, вызвавшего лихорадку.

Судорожный синдром

Судороги — внезапные непроизвольные приступы то-нико-клонических сокращений скелетных мышц, сопро­вождающиеся нередко потерей сознания,

Наиболее частые причины судорог у детей: 1. Инфекционные:

— менингит и менингоэнцефалит;


Неотложная помощь при основных патологических cuuujjumux и зииилеоипимл, у иешы


— нейротоксикоз на фоне ОРВИ;

— фебрильные судороги.

2. Метаболические:

— гипогликемические судороги;

— гипокальциемические судороги.

3. Гипоксические:

— аффективно-респираторные судороги;

— при гипоксически-ишемической энцефалопатии;

— при выраженной дыхательной недостаточности;

— при выраженной недостаточности кровообращения;

— при коме III любой этиологии и др.

4. Эпилептические:

— идиопатическая эпилепсия.

5. Структурные:

— на фоне различных органических изменений в ЦНС (опу­холи, травмы, аномалии развития и др.).

В разделе рассматриваются особенности оказания экстренной помощи при наиболее частых у детей судорожных состояниях: эпи­лептическом приступе, фебрильных судорогах, аффективно-респи­раторных и гипокальциемических судорогах.

Эпилептический приступ

Эпилепсия хроническое прогрессирующее заболева­ние? проявляющееся повторными пароксизмальньши расстройствами сознания и судорогами, а также нарас­тающими эмоционально-психическими изменениями.

Клиническая диагностика

Основными клиническими формами являются: большой судорож­ный припадок и малые эпилептические приступы. Большой судорож­ный припадок включает продром, тоническую и клоническую фазы, постприступный период.

Продром — различные клинические симптомы, проявляющиеся за несколько часов или дней до возникновения припадков: двига-


тельное беспокойство, лабильное настроение, повышенная раздра­жительность, нарушения сна.

Приступ классически начинается у ребенка с крика (начальный крик), вслед за которым наблюдается потеря сознания (нередко до комы) и судороги. Тоническая фаза судорог длится 10—20 с и характеризуется тоническим напряжением мышц лица, разгибателей конечностей, мышц туловища, челюсти при этом плотно сжаты, глазные яблоки отклоняются вверх и в сторону. Цвет лица в начале бледный, позднее становится красновато-цианотичным. Зрачки широкие, не реагируют на свет. Дыха­ние отсутствует. Клоническая фаза длится от 30 с до нескольких минут и проявляется короткими флексорными сокращениями различных мы­шечных групп туловища. В обеих фазах судорожного синдрома может возникнуть прикусывание языка и губ.

В дальнейшем судороги постепенно урежаются, мышцы рассла­бляются, дыхание восстанавливается, больной в сопоре, неподви­жен, рефлексы угнетены, нередко непроизвольное отхождение мочи и кала. Через 15—30 мин наступает сон или ребенок приходит в сознание, полностью амнезируя припадок.

Эпилептический статус — состояние, при котором наблюдаются непрерывные повторные припадки, и в период между приступами не наступает полного восстановления сознания. Всегда представ­ляет ургентное состояние и характеризуется нарастанием глубины нарушенного сознания с формированием отека головного мозга и появлением расстройств дыхания и гемодинамики. Развитие эпи­лептического статуса провоцирует прекращение или нерегулярность противосудорожного лечения, резкое снижение дозировок противо-эпилептических препаратов, а также сопутствующие заболевания, особенно острые инфекции, интоксикации, черепно-мозговые трав­мы и др.

Неотложная помощь

1.Уложить больного на плоскую поверхность (на пол) и подло­жить под голову подушку или валик; голову повернуть набок и обеспечить доступ свежего воздуха.

2. Восстановить проходимость дыхательных путей: очистить ро­товую полость и глотку от слизи, вставить роторасширитель


40 41


Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у детей


 


 


или шпатель, обернутый мягкой тканью, чтобы предотвратить прикусывание языка, губ и повреждение зубов.

3. Если судороги продолжаются более 3—5 мин, ввести 0,5% раствор седуксена (реланиума) в дозе 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м или в мышцы дна полости рта,

4. При возобновлении судорог и эпилептическом статусе обес­печить доступ к вене и ввести 0,5% раствор седуксена в дозе 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг).

5. Ввести 25% раствор сульфата магния из расчета 1,0 мл/год жизни, а детям до года — 0,2 мл/кг в/м или 1% раствор лазикса 0,1—0,2 мл/кг (1—2 мг/к ) в/в или в/м.

6. При отсутствии эффекта ввести 20% раствор оксибутирата на­трия (Г0МК) 0,5 мл/кг (100 мг/кг) на 10% растворе глюкозы в/в медленно (!) во избежание остановки дыхания.

Госпитализация после оказания неотложной помощи в стационар, имеющий неврологическое отделение, при эпилептическом статусе -в реанимационное отделение. В дальнейшем необходим подбор или коррекция базисной терапии эпилепсии.

Фебрильные судороги

Фебрильные судороги судороги, возникающие при повышении температуры тела свыше 33 °С во время инфекционного заболевания (острые респираторные заболевания, грипп, отит, пневмония и др.).

Наблюдаются, как правило, у детей в возрасте до 5 лет, пик за­болевания приходится на первый год жизни. Чаще всего к их воз­никновению предрасполагает перинатальное поражение ЦНС.

Клиническая диагностика

Характерные признаки фебрильных судорог:

— обычно судороги наблюдаются на высоте температуры и пре­кращаются вместе с ее падением, продолжаются недлитель­но — от нескольких сунд до нескольких минут;


 

— характерны генерализованные тонико-клонические припад­ки, сопровождающиеся утратой сознания, реже развиваются односторонние и парциальные, отсутствуют очаговые невро­логические нарушения;

— противосудорожные препараты требуются редко, хороший эф­фект оказывают антипиретики.

Дифференциальный диагноз фебрильных судорог у детей прово­дится, в первую очередь, с судорожным синдромом при менингите и менингоэнцефалите, для которого характерны анамнез, типичный для 0РВИ или другого инфекционного заболевания, и следующие клинические проявления:

— менингеальные симптомы — Кернига, Брудзинского, Гийена, Лессажа, симптом треножника, ригидность затылочных мышц; гиперестезия — повышенная чувствительность к громкой речи, свету, прикосновениям, особенно к инъекциям;

— выявление в ранние сроки очаговой симптоматики (может от­сутствовать при менингитах): локальные судороги, парезы, па­раличи, расстройства чувствительности, симптомы поражения черепно-мозговых нервов (отвисание угла рта, сглаженность носогубной складки, косоглазие, потеря слуха, зрения) и др.; постепенное развитие комы.

При менингоэнцефалите пик судорожного приступа, как прави­ло, не связан с гипертермией, часто требуются повторные введения противосудорожных препаратов.

Неотложная помощь

1.Уложить больного, голову повернуть набок, обеспечить доступ свежего воздуха; восстановить дыхание: очистить ротовую по­лость и глотку от слизи.

2. Проводить одновременно противосудорожную и антипирети-ческую терапию:

 

— ввести 0,5% раствор седуксена в дозе 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м или в мышцы дна полости рта;

— при отсутствии эффекта через 15—20 мин введение се­дуксена повторить;


 




— при возобновлении судорог назначить 20% раствор оксибути-
рата натрия (ГОМК) в дозе 0,25—0,5 мл/кг (50—100 мг/кг) b/n|
или в/в медленно на 10% растворе глюкозы;

— жаропонижающая терапия (см. раздел «Лихорадка»).

Госпитализация ребенка с фебрильными судорогами, развив­шимися на фоне инфекционного заболевания, в инфекционное otделение. После приступа фебрильных судорог ребенку назначают фенобарбитал 1—2 мг/кг в сутки внутрь длительностью на 1—2 месяца.

Аффективно-респираторные судороги

Аффективно-респираторные судороги приступы an-

ноегпичесних судорог, возникающих при плаче ребенка.

Характерны для детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет с повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью.

Клиническая диагностика

Аффективно-респираторные судороги обычно провоцируются nd пугом, гневом, сильной болью, радостью, насильственным кормление ем ребенка. Во время плача или крика наступает задержка дыхания на вдохе, развивается цианоз кожных покровов и слизистой рта. Вследствие развивающейся гипоксии возможна кратковременная утрата сознания, тонические или клонико-тонические судороги.

Неотложная помощь

1.Создать вокруг ребенка спокойную обстановку.

2. Принять меры для рефлекторного восстановления дыхания:

 

— поклопать по щекам;

— обрызгать лицо холодной водой;

— дать подышать парами раствора аммиака (тампон, смоченные нашатырным спиртом) с расстояния 10 см.

Госпитализация обычно не требуется, рекомендуется консульта­ция невропатолога и назначение препаратов, улучшающих обмен нервной системе, оказывающих седативное действие.

44
Гипокальциемические судороги

Гипокальциемические судороги (тетанические судороги, спазмофилия) обусловлены снижением концентра­ции ионизированного кальция в крови.

Чаще встречаются у детей в возрасте от 6 месяцев до 1,5 лет при рахите (обычно весной), а также при гипофункции паращитовидных желез, при соматических заболеваниях, сопровождающихся дли­тельной диареей и рвотой, и др.

Клиническая диагностика

Выделяют явную и скрытую формы спазмофилии. Приступ явной формы спазмофилии начинается с тонического напряжения мимиче­ской мускулатуры лица (спазм взора вверх или в сторону, «рыбий» рот), нередко с болезненным карпопедальным спазмом (кисть в виде «руки акушера», стопа и пальцы — в положении сгибания), ларингоспазмом (звучный вдох, напоминающий петушиный крик). Вслед за этими ло­кальными тоническими проявлениями в тяжелых случаях могут разви­ваться генерализованные тонические судороги с утратой сознания до нескольких минут. Судороги могут повторяться по типу эпилептического статуса. Судороги прекращаются с нормализацией ионного состава.

Скрытую спазмофилию можно выявить при помощи специальных феноменов:

Симптом Хвостека— молниеносное сокращение мимической мускулатуры на соответствующей стороне, преимущественно в об­ласти рта, носа, нижнего, а иногда и верхнего века, при поколачива-нии молоточком по щеке в области fossa caninae (между скуловой дугой и углом рта).

Симптом Труссо— судорога кисти (в виде «руки акушера»), возникающая при сдавливании нервно-сосудистого пучка в области плеча (при наложении эластичного жгута, манжетки от тонометра).

Симптом Люста— непроизвольное тыльное сгибание стопы с одновременным отведением и ротацией ноги кнаружи при покола-чивании молоточком по малоберцовому нерву (ниже головки мало­берцовой кости).


Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у детещ

Симптом Маслова— кратковременная остановка дыхания на вдохе (у здоровых детей происходит учащение и углубление дыха ния) при небольшом покалывании кожи ребенка.

Неотложная помощь

1.При легких формах судорожных приступов назначить внутрь 5—10% раствор кальция хлорида или кальция глюконата из расчета ОД—0,15 г/кг в сут.

2. При тяжелых приступах ввести парентерально:

 

— 10% раствор кальция глюконата в дозе 0,2 мл/кг (20 мг/кг) в/в медленно после предварительного разведения его 5% раствором глюкозы в 2 раза;

— при продолжающихся судорогах 25% раствор магния суль­фата 0,2 мл/кг в/м или 0,5% раствор седуксена 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м.

Госпитализация после купирования судорог при необходимости в соматическое отделение. В постприступном периоде необходимо продолжить прием препаратов кальция внутрь в сочетании с цитрат-ной смесью (лимонная кислота и натрия цитрат в соотношении 2:1 в виде 10% раствора по 5 мл 3 раза в сутки).

Гипертензионно-гидроцефальный синдром

Гипертензионно-гидроцефальный синдром - возникает

повышение внутричерепного давления и расширение линеарных пространств, В определении этого синдро­ма заложены косвенные клинические донные повышения ликворного давления (поскольку в настоящее время нет ни одного метода исследования, кроме прямого пункционногог позволяющего определить уровень вну­тричерепного давления) и морфологическая сущность состояния: наличие увеличения желудочков, содержа­щих избыточное количество жидкости,

Гипертензионно-гидроцефальный синдром является наиболее ча­стым синдромальным диагнозом у детей первого года жизни. Наи­более значимы в этиологическом плане:

 

46

— неблагоприятное течение беременности и родов;

— гипоксически-ишемическое повреждение мозга;

— внутричерепные кровоизлияния;

— внутриутробные инфекции;

— мальформации головного мозга.

Клиническая диагностика

Характерные клинические проявления:

— увеличение размеров головы, преимущественно лобно-заты-лочной области, с преобладанием мозгового черепа над ли­цевым;

— расхождение швов, увеличение размеров, выбухание и напря­жение родничков;

 

— резонирующий звук при перкуссии черепа, звук «треснувшего горшка»;

— усиление рисунка кожных вен головы;

— пронзительный «мозговой крик»;

— «глазная» симптоматика в форме положительного симптома Грефе (появление полоски склеры над радужкой), «заходящего солнца» (при опускании глазных яблок книзу появляется полос­ка склеры над радужкой), экзофтальм, нистагм, косоглазие;

— эмоционально-двигательное беспокойство, вздрагивание, тре­мор, мышечная дистония, повышение сухожильных рефлек­сов;

— вегетативная дисфункция, нарушение терморегуляции;

— срыгивания «фонтаном», рвота;

 

— появление отека или «застойных дисков зрительных нервов» при исследовании глазного дна, в ряде случаев с явлением вторичной атрофии и снижением зрения;

— увеличение размеров желудочков мозга (вентрикуломегалия) или расширение субарахноидальных пространств (наружная гидроцефалия) при исследовании методом нейросонографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии мозга;

— повышение ликворного давления при исследовании методом люмбальной пункции;


— увеличение размеров III желудочка (более 5 мм), боковых желудочков, дополнительные сигналы и увеличение ампли­туды пульсаций при исследовании методом ЭХО-энцефалог-рафии. Если у ребенка нормальная окружность черепа, нет изменений при проведении компьютерной томографии, но есть клиничес­кие проявления и отек зрительного нерва на глазном дне, то это состояние обозначается термином «гипертензионный синдром». Если при нейросонографии и компьютерной томографии мозга выявляется расширение желудочковой системы (вентрикуломега-лия), но нет клинических проявлений синдрома повышения внут­ричерепного давления, то это состояние обозначается термином «гидроцефальный синдром». О ружность черепа при этом может быть не только не увеличена, но и уменьшена вследствие атрофии головного мозга. Такая гидроцефалия расценивается как нормо-тензивная (пассивная) и не требует дегидратационного лечения. Если увеличение ликворных пространств сопровождается клини­ческими проявлениями повышения внутричерепного давления, то такая гидроцефалия расценивается как активная и требует дегид­ратационного или оперативного лечения (вентрикуло-перитоне-альное шунтирование).

Неотложная помощь

1. Приподнять голову под углом 30°.

2. Дегидратационная терапия с применением:

 

— 1% раствор лазикса в/м в дозе 0,1 мл/кг в сутки;

— глицерин 0,5—1 г/кг внутрь с фруктовым соком;

— 25% раствор магния сульфата в/м в дозе 0,2 мл/кг;

— диакарб внутрь в дозе 40—60 мг/кг в сутки в 2—3 приема.

Дегидратирующие препараты обязательно сочетают с препа­ратами калия (3% калия хлорид, панангин, аспаркам). Легкий де­гидратирующий эффект дают микстура магнезии с цитралью по! 1 чайной ложке 3 раза в день или эуфиллин по 0,003—0,005 г 1—21 раза в сутки.

Госпитализация при декомпенсации в неврологическое отделе-! ние.


Отек мозга

Отек головного мозга — наиболее тяжелый синдром не­специфического поражения мозга, клинически характе­ризующийся нарушением сознания и судорожными при­ступами. Под отеком понимают избыточное скопление жидкости & межклеточном пространстве, Увеличение объема внутриклеточной жидкости называют набуха­нием головного мозга. Термины отек и набухание можно считать однозначными, потому что патогенетические механизмы этих состояний в основном едины,

Характерные особенности отека мозга: отсутствие этиологиче­ской специфичности, широкий диапазон клинических проявлений, исход без очагового дефекта. По патогенезу выделяют вазогенный, цитотоксический, осмотический и гидростатический отек мозга.

Отек мозга может возникнуть при:

— общих инфекциях;

— токсических и гипоксических состояниях;

— острых нейроинфекциях;

— черепно-мозговых травмах;

— эпилептическом статусе;

— нарушениях мозгового кровообращения;

— опухолях головного мозга;

— соматических заболеваниях. Клиническая диагностика

Характерные клинические проявления отека мозга:

— общее беспокойство, «мозговой крик», рвота, мышечные по­дергивания, вздрагивания, которые переходят в судороги, чаще тонического или тонико-клонического характера;

— нарушение сознания от оглушенности до сопора и комы, иног­да психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации;

— менингизм с наличием положительных симптомов ригиднос­ти затылочных мышц, Кернига, Брудзинского, гиперестезия к свету, звукам, тактильным воздействиям;


Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у детей

— гипертермия неуправляемая, чаще до 38—40 °С, связанная с нарушением центральной терморегуляции;

— гемодинамические расстройства: сначала повышение, а затем понижение артериального давления, коллапс, брадикардия, нарушение дыхания;

— «застойные диски зрительных нервов» на глазном дне (грани- цы стушеваны, диск грибовидно выпячивается в стекловидно тело, могут быть кровоизлияния по краю диска);

— при компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии — снижение плотности мозгового вещества, чаще в перивентрикулярной зоне.

Исходом отека головного мозга являются:

1) полное выздоровление;

2) постгипоксическая энцефалопатия с нарушением высших кор­ковых функций, легким интеллектуально-мнестическим цереб- ральным дефектом;

3) декортикационный синдром — исчезновение приобретенных двигательных, речевых, психических навыков. Появление угас­ших симптомов орального автоматизма (сосательного, хвата­тельного), умственная отсталость;

4) децеребрационный синдром — стойкая децеребрационная ригидность мышц (разгибательная установка конечностей, запрокинутая голова), косоглазие, патологические рефлексы и рефлексы орального автоматизма. Грубый умственный де- фект;

5) летальный исход.

Неотложная помощь

1.Поднять голову под углом 30°, санация верхних дыхательных путей, интубация и ИВЛ, оксигенация, катетером спустить мочу с последующим контролем диуреза.

2. Противоотечная и дегидратационная терапия:

 

— дексаметазон в дозе 0,5—2 мг/кг каждые 4 часа в/м или в/в или гидрокортизон 20 мг/кг веса (или преднизолон 5 мг/кг);1

— маннитол (1 флакон содержит 20 г сухого вещества) в дозе 0,5—1 г/кг массы в/в капельно в 15% растворе; начальная!

50
Отек мозга

доза должна составлять около половины суточной. Первая треть дозы вводится струйно медленно или капельно быстро (100 капель в мин), в дальнейшем скорость введения замед­ляется до 30—40 капель в мин. Через 2 часа после введения маннитола следует ввести лазикс, поскольку возникает фено­мен «отдачи». Кроме маннитола можно использовать глицерин внутрь в дозе 0,5—1,5 г/кг в 10% растворе через зонд 3 раза в день;

— альбумин в 20% растворе в/в капельно;

— 1% раствор лазикса в дозе 0,2 мл/кг (2 мг/кг) в/в струйно в 2—4 приема.

 

3. Противосудорожная терапия: 0,5% раствор седуксена в дозе 0,05—0,1 мл/кг (0,3—0,5 мг/кг) в/м или в/в на 10% глюкозе. При неэффективности — барбитуровый или ингаляционный наркоз.

4. С целью купирования злокачественной гипертермии:

 

— краниоцеребральная гипотермия (холод на голову);

— 20% раствор Г0МК в дозе 0,25—0,35 мл/кг (50—80 мг/кг) в сутки в/в струйно медленно на 10% глюкозе.

 

5. С целью нормализации микроциркуляции, церебральной и сис­темной гемодинамики введение растворов реополиглюкина, эуфиллина, трентала, инстенона, актовегина в возрастных до­зировках.

6. С целью улучшения метаболизма мозга парентеральное назна­чение витаминов группы В, аскорбиновой кислоты в возраст­ных дозировках, АТФ по 1,0 мл 1—2 раза в сутки в/м, кокар-боксилазы 25—100 мг в сутки в/в или в/м, ноотропов (20% раствор пирацетама по 50—100 мг/кг в сутки в/в капельно).

7. Коррекция электролитного гомеостаза под контролем ионог-
раммы сыворотки крови.

Госпитализация в отделение реанимации.

 


Острые аллергические реакции

Анафилактический шок

Анафилактический шок остро развивающийся, угро­жающий жизни патологический процесс, обусловлен­ный аллергической реакцией немедленного типа при введении в организм аллергена, характеризующийся тяжелыми нарушениями кровообращения, дыхания, деятельности ЦНС

Чаще развивается в ответ на парентеральное введение лекарст- венных препаратов (пенициллин, сульфаниламиды, рентгеноконт растные вещества, сыворотки, вакцины, белковые препараты и др.)а также при проведении провокационных проб с пыльцевыми и режа с пищевыми аллергенами, при укусах насомых. Характеризуется 6ыс- тротой развития — через несколько сунд или минут после контакта с «причинным» аллергеном.

Клиническая диагностика

Выделяют два варианта молниеносного течения анафилактическо­го шока в зависимости от ведущего клинического синдрома: острой дыхательной недостаточности и острой сосудистой недостаточности.

При анафилактическом шоке с ведущим синдромом дыхательной недостаточности у ребенка внезапно появляется и нарастает сла- бость, чувство сдавления в груди с ощущением нехватки воздуха мучительный кашель, пульсирующая головная боль, боль в области сердца, страх. Отмечается резкая бледность кожи с цианозом, пенам рта, затрудненное свистящее дыхание с сухими хрипами на выдохе Может развиться ангионевротический отек лица и других частей тела. В последующем при явлениях прогрессирования дыхательной недостаточности и присоединения симптомов острой надпочечников вой недостаточности может наступить летальный исход.

Анафилактический шок с развитием острой сосудистой недоста­точности также характеризуется внезапным началом с появлением слабости, шума в ушах, проливного пота. Отмечаются нарастающая


бледность кожи, акроцианоз, прогрессирующее падение АД, ните­видный пульс, тоны сердца резко ослаблены. Через несколько минут возможна потеря сознания, судороги. Летальный исход наступает при нарастании явлений сердечно-сосудистой недостаточности.

Реже анафилактический шок протекает с постепенным развитием клинической симптоматики.

Комплекс лечебных мероприятий должен быть абсолютно неот­ложным и проводиться в четкой последовательности. Вначале лече­ния целесообразно все противошоковые препараты ввести внутри­мышечно, при неэффективности терапии — пунктировать вену.

Неотложная помощь

1.Уложить больного в положение с приподнятым ножным концом,
повернуть его голову набок, выдвинуть нижнюю челюсть для предуп­реждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации
рвотными массами. Обеспечить поступление свежего воздуха или
ингалировать кислород.

2. Необходимо прекратить дальнейшее поступление аллергена
в организм:

а) при парентеральном введении аллергена:

— обколоть «крестообразно» место инъекции (ужаления) 0,1% раствором адреналина 0,1 мл/год жизни в 5,0 мл изотониче­ского раствора натрия хлорида и приложить к нему лед;

— наложить жгут (если позволяет локализация) проксимальнее места введения аллергена на 30 мин, не сдавливая артерии;

— если аллергическая реакция вызвана введением пеницилли­на, ввести 1 млн ЕД пенициллиназы в 2,0 мл изотонического раствора натрия хлорида в/м;

б) при закапывании аллергенного медикамента носовые ходы
и конъюнктивальный мешок необходимо промыть проточной
водой;

в) при пероральном приеме аллергена промыть больному желу­док, если позволяет его состояние.

3. Немедленно ввести внутримышечно:

— 0,1% раствор адреналина в дозе 0,05—0,1 мл/год жизни (не
более 1,0 мл) и


 




Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у деп


Отек Квинке


 


— 3% раствор преднизолона в дозе 5 мг/кг в мышцы дна полосп рта;

— антигистаминные препараты: 1% раствор димедрола 0,05 мл (не более 0,5 мл — детям до года и 1,0 мл — старше года) ил 2% раствор супрастина 0,1—0,15 мл/год жизни.

Применение пипольфена противопоказано в связи с его выр женным гипотензивным эффектом!

Обязателен контроль за состоянием пульса, дыхания и АД

4. После завершения первоначальных мероприятий обеспечить доступ к вене и ввести внутривенно струйно 0,1% раствор ад- реналина в дозе 0,05-0,1 мл/год жизни в 10,0 мл изотоничес- кого раствора натрия хлорида.

5. Ввести внутривенно глюкокортикостероиды:

 

— 3% раствор преднизолона 2—4 мг/кг (в 1 мл — 30 мг) или

— гидрокортизон 4—8 мг/кг (в 1 мл суспензии — 25 мг) или

— 0,4% раствор дексаметазона 0,3—0,6 мг/кг (в 1 мл — 4 мг).

6. Начать проведение в/в инфузионной терапии 0,9% раствором
натрия хлорида или раствором Рингера из расчета 20 мл/кг
в течение 20—30 мин.

В дальнейшем при отсутствии стабилизации гемодинамики пов­торно вводится коллоидный раствор (реополиглюкин или полиглю кин) в дозе 10 мл/кг. Объем и скорость инфузионной терапии onpe- деляется величиной АД, ЦВД и состоянием больного.

7. Если АД остается низким, вводить ос-адреномиметики внутри­венно через каждые 10—15 мин до улучшения состояния:

— 0,1% раствор адреналина 0,05—0,1 мл/год жизни (суммарная доза до 5 мг) или

— 0,2% раствор норадреналина 0,1 мл/год жизни (не более 1,0 мл) или

— 1% раствор мезатона 0,1 мл/год жизни (не более 1,0 мл).

 

8. При отсутствии эффекта в/в титрованное введение допамина в дозе 8—10 мкг/кг в мин под контролем АД и ЧСС.

9. При бронхоспазме и других расстройствах дыхания:

 

— проводить оксигенотерапию;

— ввести 2,4% раствор эуфиллина 0,5—1,0 мл/год жизни (не более 10,0 мл) в/в струйно на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида;


— удалять накопившийся срет из трахеи и ротовой полости;

— при появлении стридорозного дыхания и отсутствии эффекта от
комплексной терапии необходима немедленная интубация, а в
некоторых случаях по жизненным показаниям — коникотомия.

10. При необходимости — проведение комплекса сердечно-ле­гочной реанимации. Госпитализация в реанимационное отделение после проведения комплекса неотложных лечебных мероприятий. Профилактика анафилактического шока:

— точно собранный аллергоанамнез личный и семейный;

 








Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.