ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ

Воспалительные заболевания сосудистой оболочки глаза (uvea) развиваются доволь­но часто. Объясняется это, прежде всего, наличием большого количества сосудов в различных его отделах. Сосуды разветвляются на капилляры, которые многократно анастомозируют друг с другом и образуют густую сеть. Вследствие этого резко сни­жается скорость кровотока. Падение скорости и напряженности кровотока созда­ют условия для оседания и фиксации в нем различных бактериальных и токсических агентов.

Другой особенностью сосудистой оболочки глаза является раздельное крово­снабжение переднего (радужка и ресничное тело) и заднего (собственно сосуди­стая оболочка, или хориоидея) отделов. Передний отдел питается за счет задних длинных и передних ресничных артерий, а задний – за счет задних коротких рес­ничных артерий.

Третья особенность заключается в различной иннервации. Радужка и реснич­ное тело получают обильную иннервацию от первой ветви тройничного нерва че­рез цилиарные нервы. Хориоидея чувствительной иннервации не имеет.

Анатомические особенности сосудистой оболочки четко проявляются при па­тологических состояниях того или иного отдела.

Различают воспаление переднего отдела сосудистой оболочки – передний увеит,или иридоциклит;воспаление плоской части ресничного тела и крайней периферии собственно сосудистой оболочки – периферический увеит;заднего отдела – задний увеит,или хориоидит,и воспаление всей сосудистой оболоч­ки – панувеит.

Панувеит и периферический увеит встречаются относительно редко, гораздо чаще наблюдается передний увеит или иридоциклит. Соотношение частоты различ­ных форм увеитов – переднего, заднего, периферического и панувеита – опреде­ляется как 5:2:1:0,5, т.е. панувеит встречается в 10 раз реже, чем иридоциклит.

Различают первичные и вторичные, экзогенные и эндогенные формы воспаления сосудистой оболочки. Под первичными понимают увеиты, возникающие на почве общих заболеваний организма, а под вторичными – увеиты, развивающие­ся при глазных заболеваниях (кератиты, склериты, ретиниты и др.) Экзогенные увеиты развиваются при проникающих ранениях глазного яблока, после операций, прободной язвы роговицы. Эндогенные увеиты являются, в большинстве случаев, метастатическими.

По клиническому течению увеиты делят на острые и хронические. Однако это различие, в известной степени, условное. Острые увеиты могут пере­ходить в хронические или хронически рецидивирующие. Следует различать также очаговые и диффузные увеиты, а по морфологической картине воспаления – гранулематозные и негранулематозные. К гранулематозным относятся исключитель­но метастатические гематогенные увеиты, а к негранулематозным – увеиты, вы­званные токсическими или токсико-аллергическими влияниями. Гранулематозные увеиты характеризуются развитием воспалительной гранулемы, состоящей из лимфоцитов, эпителиоидных и гигантских клеток. При негранулематозном про­цессе воспаление носит разлитой гиперергический характер.

Передние увеиты, или иридоциклиты, принято классифицировать по характеру воспаления: серозные, экссудативные, фибринозно-пластические, гнойные, геморрагические. Задние увеиты, или хориоидиты, обычно классифицируют по локализации процесса: центральные, парацентральные, экваториальные и пери­ферические. Кроме того, принято различать ограниченные и диссеминированные хориоидиты.

Для практики сохраняет значение классическое разделение увеитов на острые и хронические. Острому воспалению соответствует экссудативно-инфильтративный, хроническому – инфильтративно-продуктивный процесс.

Ириты и иридоциклиты

Несмотря на то, что радужка изолированно от ресничного тела поражается срав­нительно редко и, как показали морфологические исследования, процесс в радуж­ке и ресничном теле всегда един, в клинике, по ряду симптомов, принято различать ириты и иридоциклиты. Радужка доступна осмотру, все клинические признаки ирита выявляются достаточно рано, тогда как признаки циклита – позднее. Все это скорее свидельствует о степени тяжести процесса, нежели о его разделенности.

При остром течении заболевание начинается внезапно, без особых продро­мальных признаков. В глазу возникают ломящие боли. Одновременно появляются светобоязнь, слезотечение, блефароспазм. Глаз краснеет, может снижаться зрение. Веки отечны, гипермированы, особенно верхнее. На глазном яблоке выражена перикорнеальная или смешанная инъекция.

Иридоциклит. Смешанная инъекция глазного яблока

Кардинальными симптомами воспале­ния радужки являются стушеванность рисунка, изменение ее цвета и сужение зрачка.

Ткань радужки набухает за счет выраженного отека, ажурный рисунок стуше­вывается, так как на поверхности радужки и ее криптах откладывается экссудат.

Иридоциклит. Стушеванность рисунка радужки

Голубой или серо-голубой цвет радужки становится грязно-зеленым. Коричневая радужка приобретает ржавый оттенок. Это происходит за счет отека и резкого кровенаполнения сосудов, появления экссудата с наличием элементов крови. Эритроциты разрушаются, гемоглобин претерпевает стадии распада и превращения в гемосидерин, имеющий зеленоватую окраску. Все это меняет цветовую тональ­ность радужки.

Иридоциклит. Изменение цвета радужки

Отек и кровенаполнение сосудов радужки приводят к сужению зрачка. Рефлек­торные реакции, возникающие при воспалении, усиливают миоз.

Из-за обильной экссудации появляется муть во влаге передней камеры, неред­ко на дне которой оседает гной (гипопион),при геморрагических иритах обнару­живается кровь (гифема).

Иридоциклит. Гипопион и гифема

Частым спутником иритов, особенно фибринозно-пластических, являются спай­ки радужки с передней капсулой хрусталика – задние синехии. Они особен­но хорошо различимы при расширении зрачка мидриатическими средствами.

Иридоциклит. Задние синехии

При вовлечении в воспалительный процесс цилиарного тела резко усилива­ются боли, особенно ночью, становясь, порою нестерпимыми. Нарастает отек и гиперемия век, инъекция глазного яблока (рисунок 10.1), возникает болезненность при дотрагивании до глазного яблока в области проекции реснич­ного тела (цилиарная болезненность).

Рис. 10.1 – Иридоциклит, задние синехии

Появляются преципитаты на задней поверхности роговицы и помутнения в стекловидном теле. Преципита­ты формируются из выпадающих во влагу передней камеры клеточных элементов, которые склеиваются фибрином и постепенно оседают на задней поверхности роговицы. Преципитаты могут быть разнообразной величины, окраски, формы. Чаще всего они располагаются в форме треугольника вершиной кверху, причем, в верхней его части видны более мелкие преципитаты, а внизу – более крупные. Цвет преципитатов может быть белым, серо-белым (рисунок 10.2., рисунок 10.3).

Рис. 10.2 – Преципитаты (схема)

Рис. 10.3 – Иридоциклит, преципитаты

Преципитаты постепенно исчезают вследствие процессов резорбции и фаго­цитоза. Иногда они сохраняются длительное время (месяцы и даже годы), имея форму клиновидных плоских телец с четкими границами. В редких случаях пре­ципитаты откладываются на передней и задней поверхностях хрусталика или на передней мембране стекловидного тела до гиалоидокапсулярной связки.

Помутнения в стекловидном теле бывают различной интенсивности – от небольшого диффузного при серозных иридоциклитах до грубых хлопьевидных, заметно снижающих зре­ние при фибринозно-пластических ири­доциклитах. Внутриглазное давление нормальное, но чаще понижено из-за нарушения влагообразующей функции ресничного тела.

Помутнения в стекловидном теле

Вследствие недостаточного лечения или тяжелого течения процесса радужка может оказаться спаянной с хрустали­ком по всему зрачковому краю – сраще­ние зрачка (seclusio pupillae), а при даль­нейшем отложении экссудата, богатого фибрином, может наступить заращение (occlusio pupillae).

Сращение и заращение зрачка ве­дет к нарушению связи между задней и передней камерами. Внутриглазная жидкость, скапливаясь в задней каме­ре глаза, выпячивает радужку кпереди. Такое состояние получило название бомбированной радужки (iris bombee). При этом передняя камера в месте выпячивания радужки кпереди бывает мелкой, а в центре, где зрачковая часть радужки припаяна к хрусталику, остается глубокой (рисунок 10.4., рисунок 10.5).

Рис. 10.4 –Бомбаж радужки вследствие заращения зрачка

Рис.10.5 – Сращение и заращение зрачка

Вследствие нарушения оттока внутриглазной жидкости, мо­жет развиваться вторичная глаукома.

В тяжелых случаях из-за обильной экссудации происходит спаяние радужки с передней капсулой хрусталика не только зрачковым краем, но почти всей задней поверхностью (плоскостное спаяние радужки). При этом также могут быть от­мечены признаки вторичной глаукомы, но в отличие от бомбированной радужки передняя камера глаза на всем протяжении достаточно глубокая.

Дифференциальная диагностика проводится с острым приступом закрытоугольной глаукомы, острым конъюнктивитом, кератитом.

Периферические увеиты

Воспаление плоской части ресничного тела и прилежащих частей собственно сосу­дистой оболочки глаза называют периферическим увеитом.

Заболевание, как правило, начинается незаметно для больного и проявляется четкими клиническими признаками лишь тогда, когда экссудат прорывается в сте­кловидное тело. Больные начинают жаловаться на плавающие помутнения, уме­ренное снижение зрения, незначительную светобоязнь. Объективно отмечаются легкий блефароспазм, слабовыраженная перикорнеальная инъекция, преципита­ты, гониосинехии. В области базиса стекловидного тела при циклоскопии обнару­живается локальное скопление желтого экссудата, возможны отслойки стекловид­ного тела, деструкция его, вплоть до образования мембранозных шварт. Нередко можно выявить вторичную дистрофию макулярной области, вторичную глаукому. Заболевание встречается в основном у лиц молодого возраста.

Хориоидиты

При хориоидитах, или задних увеитах, жалобы на боли в глазу, светобоязнь, слезо­течение отсутствуют, поскольку в хориоидее нет чувствительной иннервации. При наружном осмотре пораженный глаз спокоен. Для диагностики хориоидита приме­няют различные виды обратной и прямой офтальмоскопии. Если очаг поражения в хориоидее небольшой и располагается ближе к экватору глаза, то заболевание может выявляться только при случайных или профилактических осмотрах. В тех случаях, когда сосудистая оболочка поражается ближе к заднему полюсу глазного яблока, в частности, в области центральной ямки, больной обращает внимание на резкое снижение центрального зрения, вспышки и мерцания перед глазом (фотопсии),искажения рассматриваемых букв и предметов (метаморфопсии).

Фотопсии

Метаморфопсия

Эти жа­лобы показывают, что в процесс вовлечена сетчатка. Действительно, в большинстве случаев диагностируют не хориоидит, а хориоретинит. Если фотопсии и особенно метаморфопсии указывают на поражение колбочкового аппарата в области желтого пятна, то при более выраженном поражении периферических отделов хориоидеи с вовлечением в процесс периферических участков сетчатки (палочковый аппарат), больной может жаловаться на плохое сумеречное зрение (гемералопия).

Воспаление хориоидеи может быть очаговым (изолированным) и диссеминированным. Очаги в хориоидее имеют различную величину и форму, но наиболее типична округлая форма. Размер очагов – от половины до полутора диаметров диска зрительного нерва. Редко хориоидальные очаги бывают мелкими или очень крупными. Воспалительный очаг в хориоидее – это клеточный инфиль­трат. Свежие хориоидальные очаги имеют нечеткие границы, желтовато-серый цвет (рисунок 10.6).

Рис.10.6 – Рассеянный хориоидит

Воспалительная инфильтрация, а также экссудация, распространяются на сет­чатку, которая становится отечной, поэтому местами ход небольших сосудов неви­дим. В отдельных случаях развиваются помутнения в заднем отделе стекловидного тела около сетчатки. В результате может наступить разжижение стекловидного тела. Иногда на заднем пограничном слое стекловидного тела видны преципитаты.

В дальнейшем хориоидальный очаг становится беловато-серым, приобретает более четкие границы. В зону воспаления проникает пигментный эпителий сет­чатки. Отмечается также увеличение хроматофоров сосудистой оболочки. Все это ведет к скоплению на месте рассасывающегося инфильтрата хориоидеи пигмен­та темно-коричневого цвета. Нормальный красно-коричневый фон глазного дна теряется, становятся видны соединительно-тканные рубцы и склерозированные кровеносные сосуды; просвет последних сильно уменьшен или полностью закрыт. Чем сильнее атрофируется хориоидея, тем больше видна белая склера.

В редких случаях, при хроническом течении процесса, могут возникать вос­палительные гранулемы серо-зеленого оттенка с плоскостным распространением и проминенцией. При этом может развиться экссудативная отслойка сетчатки. В таких случаях возникает необходимость в дифференциальной диагностике с опу­холью хориоидеи.

Иногда при хориоидитах наблюдаются кровоизлияния. В толще сосудистой оболочки они имеют красновато-серый или фиолетовый оттенок, в отличие от ретинальных кровоизлияний, для которых характерен ярко-красный цвет.

Острый хориоидит, или метастатическая офтальмия, почти всегда имеет гнойный характер. Причиной развития метастатической офтальмии является занос в капилляры хориоидеи или сетчатки микроорганизмов из какого-либо инфицированного очага в организме (вирусная инфекция, пневмония, воспа­лительные заболевания уха, горла, носа и т.д.). Болезнь быстро распространяется на ресничное тело и радужку, в результате чего возникает иридоциклохориоидит (панувеит). В большинстве случаев процесс нарастает стремительно, развивается картина эндофтальмита с типичным желтым свечением зрачка.

Метастатическая офтальмия

При особо тяже­лом течении болезнь принимает характер панофтальмита.

Иногда метастатическая офтальмия развивается очень медленно при почти не­заметных явлениях воспаления и характеризуется образованием в стекловидном теле белого или желтого экссудата. Эту форму называют псевдоглиомой, так как ее легко принять за злокачественную опухоль сетчатки, особенно у детей.

Осложнения увеитов

Правильное и своевременное лечение иридоциклита приводит к полному или поч­ти полному выздоровлению. Задний увеит также может заканчиваться сравнитель­но благополучно, за исключением центральных хориоидитов, после которых почти всегда в той или иной степени снижается острота зрения. Часто наблюдаются ре­цидивы иридоциклитов, особенно токсико-аллергических, развивающихся на почве коллагенозов.

Как передние, так и задние увеиты нередко сопровождаются осложнениями, которые могут вести к тяжелым последствиям.

Помутнение хрусталика – осложненная катаракта – нередкое осложнение как передних, так и задних увеитов.

Осложненная катаракта

Главными патогенетическими факторами, способствующими развитию осложненной катаракты при увеитах, являются: нарушение питания хрусталика, действие токсинов, изменения в эпи­телии хрусталика. Обычно помутнения возникают сначала в заднем отделе хруста­лика. Постепенно мутнеют и другие его отделы, что приводит к развитию полной или почти полной осложненной катаракты.

К наиболее серьезным осложнениям передних увеитов следует отнести вто­ричную глаукому.

Увеальная глаукома

Патогенез вторичной увеальной глаукомы многообразен. Кроме очевидных факторов (заращение зрачка), ведущих к повышению внутриглазного давления, можно назвать и другие возможные причины развития вто­ричной глаукомы: увеличение продукции внутриглазной жидкости, затруднение оттока в углу передней камеры вследствие отека корнеосклеральной трабекулы, экссудации и отложения избыточного пигмента, а позднее – образование гониосинехий и др.

При хориоидитах внутриглазное давление, как правило, не повышается. При неблагоприятном течении переднего увеита или панувеита в ряде случаев внутри­глазное давление снижается, что является особенно губительным для глаза. При­чиной внутриглазной гипотензии считают глубокие дистрофические процессы в ресничном теле – угнетение функции ресничного эпителия и, как следствие это­го, уменьшение продукции внутриглазной жидкости. Гипотония приводит к су­батрофии, а затем – к атрофии глазного яблока.

Очень серьезные осложнения могут наблюдаться в сетчатке и зрительном не­рве. Чаще они развиваются при заднем, но могут быть отмечены и при переднем увеите. В сетчатке возникают явления застоя и экссудации, мелкие и более круп­ные кровоизлияния. Воспалительная экссудация в сетчатке может быть настоль­ко значительной, что развивается картина экссудативной отслойки сетчатки. При грубом швартообразовании в стекловидном теле отслойка сетчатки мо­жет носить тракционный характер.

Что касается зрительного нерва, то в нем на почве увеита может возникнуть воспаление диска (неврит). При длительной гипотензии могут наблюдаться явле­ния застойного диска без заметного снижения зрительных функций.

Тяжелым осложнением переднего увеита следует считать лентовидную дегенерацию роговицы.

Лентовидная дегенерация роговицы

Чаще она развивается на почве хронического дли­тельно текущего увеита (при болезни Стилла, симпатической офтальмии и др.).

Этиология увеитов

Если причина возникновения экзогенных увеитов ясна, то этиология эндогенных увеитов более чем в 25% случаев остается невыясненной. Из этиологических фак­торов уделяют внимание туберкулезу, токсоплазмозу, онхоцеркозу, бруцеллезу, ревматизму, аллергическим и аутоиммунным процессам, различным аутоинтокси­кациям, фокальной инфекции, в меньшей степени – сифилису и др.

Лечение

Назначение средств, расширяющих зрачок (мидриатики), – первейшее и важ­нейшее лечебное мероприятие при передних увеитах, независимо от их этиоло­гии. Это же касается и сильных противовоспалительных и противоаллергических средств – кортикостероидов (инсталляции 0,1% раствора дексаметазона не менее 6 раз в день, парабульбарные или подконъюнктивальные инъекции 0,4% раствора дексаметазона, а при тяжелых процессах – кортикостероиды внутрь и внутривенно). Мидриатики создают покой радужке, уменьшают гиперемию, экс­судацию, препятствуют образованию задних синехий и возможному заращению зрачка. Вследствие выраженного полнокровия радужки при иридоциклитах не­редко не удается достичь максимального расширения зрачка, поэтому 1 %раствор атропина сульфата назначают в сочетании с 0,1% раствором адреналина, который вызывает сужение сосудов и возбуждение дилататора зрачка.

Применяют нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак), парабульбарные и внутримышечные инъекции антибиотиков широкого спектра действия, антигистаминные препараты.

Кроме этого, показана отвлекающая терапия (пиявки на висок, горячие ножные ванны). При имеющихся задних синехиях эффективным оказывается введение фер­ментов и смеси мидриатиков путем электрофореза. Для уменьшения воспалительных явлений назначают тепловые процедуры (парафиновые аппликации, диатермия).

По мере стихания воспалительных явлений при увеитах усиливают рассасы­вающую терапию.

Все указанные местные мероприятия необходимо проводить на фоне общей терапии с учетом этиологии процесса. Особое значение общая терапия имеет в лечении периферических и задних увеитов.

Увеопатии

Большая группа заболеваний сосудистой оболочки глаза дистрофического харак­тера объединяется термином «увеопатии». К ним относятся: синдром Фукса, эссенциальная мезодермальная прогрессирующая дистрофия радужки, синдром глаукомоциклитических кризов. В этиологии увеопатии придают значение дефек­там переднего отдела сосудистой оболочки, генетическим аномалиям, вегетатив­ным дисфункциям, не исключаются аутоиммунные воздействия.

Синдром Фукса характеризуется наличием преципитатов на роговице без при­знаков воспаления глаза, голубой гипоплазированной радужкой, развитием катаракты, зернистой деструкцией стекловидного тела.

Синдром Фукса. Гетерохромия радужки

Если названный симптомокомплекс раз­вивается без признаков гетерохромии, его называют хронической дисфункцией рес­ничного тела. Оба заболевания заканчиваются развитием глаукомы из-за нарушения оттока внутриглазной жидкости в трабекулярной зоне угла передней камеры.

Эссенциальная мезодермальная прогрессирующая дистро­фия радужки характеризуется эктопией зрачка, выворотом пигментного лист­ка в зрачковой зоне, атрофией радужки вплоть до образования сквозных отверстий в ней.

Эссенциальная мезодермальная прогрессирующая дистро­фия радужки

Формирование синехий, сращений в углу передней камеры приводит к повыше­нию офтальмотонуса с последующей экскавацией и атрофией зрительного нерва.

Для синдрома глаукомоциклитических кризов характерно резкое повышение внутриглазного давления, появление крупных преципитатов, отек ро­говицы. Продолжительность приступа составляет от 1 до 10-15 дней. Кортикостероиды и мидриатики купируют приступ. В межприступном периоде глаз здоров. В развитии синдрома придают большое значение аллергическому фактору.

Лечениебольных с увеопатиями направлено на улучшение трофики, нормали­зацию обменных процессов: антиоксиданты, сосудорасширяющие и улучшающие ми­кроциркуляцию препараты, витамины групп В, А, Е, иммунокорригирующая терапия.

Катаракта и глаукома при увеопатиях требуют хирургического лечения. При этом наступает улучшение зрительных функций, стабилизация офтальмотонуса.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: