СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Жалобы:

Боли - нет

Горечь - нет

Изжога. - нет

Диспепсические явления, в том числе затруднения глотания, тошноты, рвоты, отрыжки и вздутия живота нет.

Аппетит сохранен

Стул: 1 раз в 2 дня, количество умеренное. Кал оформленный, коричневого цвета, обычного запаха. Примеси крови и слизи в кале нет.

Кровотечения: Признаков пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечений (рвота кровью, «кофейной гущей», алая кровь в кале, мелена) нет.

Осмотр:

Полость рта: У него атрофич глоссит, язык лакированный. Это важно, тк это признак анемии. Исправить!язык розового цвета, влажный, с белым налётом. Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски, геморрагий и изъязвлений нет. Запах изо рта отсутствует.

Живот: обычной формы, подкожно-жировой слой развит умеренно, равномерно. Живот симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют. Живот участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет.

Окружность живота на уровне пупка 115 см.

Перкуссия:

Перкуторный звук – тимпанический над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Пальпация:

Поверхностная ориентировочная: передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна во всех отделах. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Мерфи, френикус-симптом отрицательны.

Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско:

Сигмовидная кишка не пальпируется.

Слепая кишка не пальпируется.

Поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Восходящая ободочная кишка не пальпируется.

Нисходящая ободочная кишка не пальпируется.

Илеоцекальный угол не пальпируется.

Желудок: большая кривизна методом аускульто-перкуссии и методом определения шума плеска – на половине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Большая и кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Аускультация:

Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Жалобы:

Боль в правом подреберье: нет

Желтуха: нет.

Жалоб на диспепсические расстройства, тошноту, рвоту, отрыжку, кожный зуд не предъявляет.

Осмотр:

Выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой области в дыхании отсутствует.

Перкуссия:

Границы печени по Курлову

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация:

Печень не пальпируется.

Размеры печени по Курлову

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Кера и френикус-симптом отрицательны.

Аускультация:

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

СЕЛЕЗЕНКА

Жалобы на боль в левом подреберье отсутствуют.

Осмотр:

Выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия:

Продольный размер селезенки по X ребру – 14 см, поперечный – 6 см.

Пальпация:

Селезенка не пальпируется в положении лежа на боку и на спине.

Аускультация:

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Жалобна боли и диспепсические явления, тошноту и рвоту, понос и запоры нет. Жажды и ощущения сухости во рту нет.

Пальпация:

Поджелудочная железа не пальпируется.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Жалобы на боль в правой поясничной области.

Мочеиспускание: количество мочи за сутки около 1 л. Полиурии, олигурии, анурии или ишурии нет.

Дизурические явления отсутствуют. Мочеиспускание не затруднено. Резь, жжение, боль во время мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание отсутствуют. Поллакиурии или ночного мочеиспускания нет.

Моча цвета пива, непрозрачная. Примесей крови в моче нет.

Осмотр:

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет. Ограниченное выбухание в надлобковой области (после опорожнения мочевого пузыря) отсутствует.

Перкуссия:

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Над лобком притупления перкуторного звука (после опорожнения мочевого пузыря) нет.

Пальпация:

Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет. Мочеиспускание через цистостому.

VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основной диагноз: Правосторонняя внутрибольничная нижнедолевая бронхопневмония.

Осложнения: Парапневмонический экссудативный плеврит. Дыхательная недостаточность II ст.

Сопутствующие заболевания: ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Гипертоническая болезнь II стадии. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Анемия. Аденома простаты.

.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА:

Диагноз правосторонняя внутрибольничная нижнедолевая бронхопневмония поставлен на основании жалоб больного:

· Редкий сухой кашель

· Одышка, усиливающаяся в горизонтальном положении и при ходьбе 150 м

· Общая слабость, отсутствие аппетита

· Субфебрильная лихорадка, длившаяся 5-6 дней

На основании данных непосредственного исследования больного:

• Притупление перкуторного звука в нижней части правой половины грудной клетки

Диагноз парапневмонический экссудативный плеврит поставлен на основании жалоб больного:

· Редкий сухой кашель

· Одышка, усиливающаяся в горизонтальном положении и при ходьбе 150 м

На основании данных непосредственного исследования больного:

· Ослабление голосового дрожания в нижней части правой половины грудной клетки

· Снижение эластичности грудной клетки

· Притупление перкуторного звука в нижнем отделе правой половины

· Снижение дыхательной экскурсии правой части грудной клетки

· Ослабление дыхания в нижнем отделе правой половины грудной клетки

· Шум трения плевры справа в подлопаточной области

· Ослабление бронхофонии в нижней части правой половины грудной клетки

Диагноз ИБС поставлен на основании истории жизни больного:

· В анамнезе: ИБС:стенокардия напряжения III ФК

На основании данных непосредственного исследования больного:

· Приглушение сердечных тонов

Диагноз гипертоническая болезнь поставлен на основании истории жизни больного:

· Со слов больного на протяжении последних 10 лет страдает гипертонической болезнью с максимальными цифрами 170/90 мм рт.ст. (адаптирован к 140/80 мм рт.ст.), по этому поводу постоянно принимает эналаприл 10 мг 1 раз в день.

Диагноз облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей

поставлен на основании жалоб больного:

· Боль в ногах при ходьбе 150 м, купирующаяся после остановки

На основании данных непосредственного исследования больного:

· Ослабление пульсации на задней большеберцовой артерии и на тыльной артерии стопы

· Похолодание ног

Диагноз анемия поставлен на основании жалоб больного:

· Общая слабость, недомогание, повышенная утомляемость

· Снижение аппетита, быстрая насыщаемость

На основании данных непосредственного исследования больного:

· Бледность кожных покровов и слизистых

· Кожа сухая, тургор снижен

· «Лакированный» язык, атрофия сосочков языка

· Систолический шум на верхушке сердца

VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

План дополнительного обследования

1. Посев жидкости из плевральной полости на чувствительность к антибиотикам

2. Общий анализ крови

3. Биохимический анализ крови

4. Общий анализ мочи

5. ЭКГ

6. ЭГДС

7. Рентгенография органов грудной клетки

8. Обзорная урография

9. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости

10. УЗИ органов брюшной полости

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: