СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО: Заславский Яков Ильич, 85 лет

Диагноз основного заболевания:

1. Правосторонняя внутрибольничная нижнедолевая бронхопневмония.

2.Аденома простаты. Острая задержка мочи.

Диагноз осложнений основного заболевания: Выпот в плевральную полость справа, дыхательная недостаточность II ст.

Диагноз сопутствующих заболеваний: ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Гипертоническая болезнь II стадии.

Анемия

Куратор: студентка 303 группы III курса Мухомедьянова Д.М.

Преподаватель: ассистент Е. Н. Банзелюк

Дата курации: 23 апреля 2012 г.

2012 г.

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество: Заславский Яков Ильич

2. Возраст: 85лет (дата рождения: 20.10.1926)

3. Пол: мужской

4. Профессия: инженер-проектировщик

5. Место постоянного жительства: г. Москва, Ленинский пр-кт, д.126, кв. 89

6. Дата поступления в стационар: 18 марта 2012 г.

7. Дата курации: 23.04.2012

II. Жалобы

Жалобы в настоящее время:

· Одышка, усиливающаяся в горизонтальном положении и при ходьбе 150 м.

· Редкий сухой кашель.

· Постоянная жажда.

· Общая слабость, недомогание, повышенная утомляемость

· Снижение аппетита, быстрая насыщаемость

· Боль в ногах при ходьбе 150 м, купирующаяся после остановки

III. История настоящего заболевания (Аnamnesis morbi)

Пациент переведен из урологического отделения, где находился с диагнозом: Аденома простаты. Острая задержка мочи.

В течение суток до поступления отметил жалобы на боли в поясничной области справа, резко затрудненное мочеиспускание. 18.03.2012 доставлен скорой медицинской помощью в ГКБ 31. Госпитализирован в урологическое отделение, где была выполнена обзорная урограмма, по результатам которой 19.03 2012 была произведена торакарная цистостомия. Послеоперационный период без осложнений.

06.04.2012 пациент переведен в хирургическое отделение в связи с подозрением на опухоль толстой кишки.

10.04.2012 была произведена рентгенограмма грудной клетки. По данным рентгенограммы грудной клетки от 10.04.12 наблюдается массивное гомогенное затемнение нижних отделов правого легкого до верхнего края переднего отрезка 4 ребра.

10.04.2012 больной был пунктирован, было эвакуировано 200 мл плеврального экссудата. При бактериологическом исследовании экссудата была обнаружена Morganella morganii.

13.04.2012 выполнена повторная плевральная пункция – эвакуировано 500 мл экссудата.

В связи с исключением хирургической патологии пациент был переведен для дальнейшего лечения в терапию по поводу внутрибольничной правосторонней нижнедолевой бронхопневмонии.

В анамнезе: ИБС: стабильная стенокардия, III ФК, Гипертоническая болезнь II стадии.

IV. История жизни (Аnamnesis vitae)

Краткие биографические данные: родился в 1926 в г.Москве. В развитии от сверстников не отставал. Образование – высшее. Участник Великой Отечественной войны.

Семейно-половой анамнез: Половую жизнь ведет с 20 лет. В браке состоит с 25 лет. Имеет 2 детей.

Трудовой анамнез: 30 лет работал инженером-проектировщиком. Профессиональных вредностей не отмечает. На пенсии с 1986г.

Бытовой анамнез: Жилищные условия хорошие: площадь квартиры 50 кв.м., число проживающих лиц — 2, центральное водоснабжение, проведена система отопления и канализации. Питание регулярное, два раза в день ежедневно.

Вредные привычки: курил на протяжении 30 лет с 1945 г., бросил в 1975 г., наркотики не употребляет, употребляет алкоголь по праздникам в количестве 2 дринка раз в 2-3 месяца.

Перенесенные заболевания: ветряную оспу, сахарный диабет, инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения, гепатиты, венерические заболевания, туберкулез отрицает.

Операции, травмы: в 1946 году произведена апендэктомия, в 1950 году — резекция геморроидальных узлов, 1983 году — холецистэктомия, в 2002 году — удалена катаракта правого глаза.

Со слов больного на протяжении последних 10 лет страдает гипертонической болезнью с максимальными цифрами 170/90 мм рт.ст. (адаптирован к 140/80 мм рт.ст.), по этому поводу постоянно принимает эналаприл 10 мг 1 раз в день.

Со слов больного в 1983 году был поставлен диагноз: ИБС: стабильная стенокардия, однако больной отрицает приступы стенокардии.

Эпидемиологический анамнез: в контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах не был. Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводились.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты отрицает.

Страховой анамнез: Имеет страховой полис № 770000 7150680372.

V. Наследственность

Отец умер во время Великой Отечественной войны от полученных ранений, мать умерла в возрасте 89 лет. Эндокринных и психических заболеваний, геморрагических диатезов и алкоголизма, наличие туберкулеза, сифилиса, ВИЧ-инфекции у ближайших родственников отрицает.

VI. Настоящее состояние (Status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР:

Общее состояние больного: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Телосложение: нормостеническое.

Температура тела: 36,9ºС.

Выражение лица: спокойное.

Кожные покровы: бледные. Высыпаний, геморрагий, телеангиоэктазий нет. Бледные подвижные безболезненные послеоперационные рубцы в правом подреберье и правой позвздошной области. Язв и пролежней нет. Кожа сухая, тургор кожи снижен. Оволосенение по мужскому типу.

Ногти: форма правильная. Цвет ногтей тусклый, исчерченности нет.

Видимые слизистые: влажные; бледноватые. Высыпаний на слизистых, язв, эрозий нет.

Подкожно-жировая клетчатка: слабо развита. Толщина подкожно-жирового слоя на уровне пупка – 2 см. Отеки/пастозность — нет. Анасарка — нет. Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует.

Лимфатические узлы: не увеличены.

Зев: нормальная окраска, отёчности и налётов нет. Миндалины не выступают за дужки, розовые, без отека и налетов.

Мышцы: развитие удовлетворительное. Атрофии/гипертрофии — нет. Тонус и сила мышц сохранена. Болезненности и уплотнений при пальпации мышц нет.

Кости: Форма костей скелета не изменена. Болезненности нет.

Суставы: без патологии. Конфигурация суставов не изменена. Припухлости и болезненности суставов нет. Гиперемии, изменения температуры кожи над суставами нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Жалобы:

На кашель: сухой редкий нерегулярный.

На мокроту нет.

На кровохарканье нет.

На боль в грудной клетке нет.

На одышку: смешанная, усиливается в горизонтальном положении и при ходьбе 150 м.

На удушье нет.

Осмотр:

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Отделяемых из носа нет.

Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет. Голос тихий, чистый.

Грудная клетка: форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол 90⁰. Лопатки и ключицы выступают умеренно. Грудная клетка симметрична. Искривление позвоночника — нет. Окружность грудной клетки – 100 см при спокойном дыхании, на вдохе – 102 см, на выдохе – 99 см. Экскурсия грудной клетки равна 3 см. Отставание в дыхании правой половины грудной клетки

Дыхание: тип дыхания – смешанный. Левая и правая половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 20 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное. Преобладает продолжительность фазы выдоха.

Пальпация:

Пальпация грудной клетки безболезненная. Эластичность снижена. Голосовое дрожание ослаблено в нижней части правой половины грудной клетки.

Перкуссия лёгких:

При сравнительной перкуссии симметричных участков грудной клетки определяется притупление в нижнем отделе правой половины.

Топографическая перкуссия:

Аускультация:

Основные дыхательные шумы: Дыхание везикулярное, ослаблено в правой части.

Побочные дыхательные шумы: Справа в подлопаточной области выслушивается шум трения плевры.

Бронхофония: ослаблена в нижней части правой половины грудной клетки.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Жалобы:

На боли в области сердца жалоб нет.

На небольшую одышку есть. Имеет смешанный характер.

Удушья нет.

На сердцебиения жалоб нет.

Жалоб на появление отеков нет.

Осмотр:

Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет.

Осмотр области сердца: Верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Пальпация:

Верхушечный толчок: пальпируется на 1 см медиальнее левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье, не усиленный, не разлитой.

Сердечный толчок: не определяется.

Эпигастральная пульсация: отсутствует.

Дрожание в области сердца (систолическое или диастолическое) не определяется.

Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии в области сердца отсутствуют.

Перкуссия:

Поперечник относительной тупости сердца 13 см.

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация:

Сердечные сокращения ритмичны. Число сердечных сокращений – 69 уд/мин.

Первый тон: приглушен, не расщеплен.

Второй тон: приглушен, не расщеплен.

Дополнительные тоны: не выслушиваются.

Шумы: систолический шум на верхушке .

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Исследование артерий: Ослаблена пульсация на задней большеберцовой артерии и на тыльной артерии стопы. Височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые артерии эластичные, безболезненные. Извитости артерий нет. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует.

Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями не выслушиваются.

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, нормального наполнения и напряжения. Число пульсаций – 69 в мин.

Артериальное давление, измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 110/60 мм рт. ст.

Исследование вен: наружные яремные вены не набухшие. Пульсация вен шеи не определяется. При выслушивании яремных вен шумы не определяются.

Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: