Сделай Сам Свою Работу на 5

Биохимический анализ крови:28.02.16





Общий белок 76 г/л (N=64 - 83 г/л)

Мочевина 8,9 ммоль/лм ((N=2,5 – 9,2 ммоль/л)

Креатинин 110 мкмоль/л (N=61 - 115 мкмоль/л)

Глюкоза натощак 6.05 ммоль/л ((N=3,58 - 6,05 ммоль/л)

Холестерин 4.5 ммоль/л ((N=3,9 – 5 ммоль/л)

АЛТ 668.4 МЕ/л (N=<40 МЕ/л)

АСТ 341.5 МЕ/л (N=5-34 МЕ/л)

Билирубин непрямой 24 мкмоль/л (N=14-15 мкмоль/л)

Билирубин прямой 38 мкмоль/л (N=5-6 мкмоль/л)

 

УЗИ органов брюшной полости 26.02.16:

Желчный пузырь размером 10*4 см, стенка 0,5 см, содержимое: конкременты 0.3-0.5.

Холедох 0.5 см

Поджелудочная железа с четкими, не ровными контурами, гол 24, тело 14, хвост 20, однородной структуры, повышенной эхогенности.

Печень не увеличена, однородной структуры.

Селезенка размерами 8*4 см однородной структуры.

Почки расположены симметрично, с четкими, ровными контурами, средних размеров, почечные синусы не расширены, нормальной эхогенности, толщина паренхимы 1,8 см, структура однородная

Заключение: УЗИ- признаки острог калькулезного холецистита. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы.

ЭКГ 26.02.16:

Электрическая ось сердца в нормальном положении. Ритм синусовый, правильный. Гипертрофия лж.

Интраоперационная холангиография с контрастированием 27.02.16:



Заполнены внутрипеченочный желчные протоки печени, желчные протоки, холедох, подозрительных на конкременты не выявлено. Холедох не расширен, контраст поступает в дуоденум.

 

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

На основании

· Жалоб ( боль в правом подреберье и эпигастрии, тошноту, однократную рвоту, сухость во рту)

· анамнеза больной ( с 2005 поставлен диагноз ЖКБ)

· данные осмотра (болезненность при пальпации в правом подреберье и эпигастрии и области желчного пузыря)

· данных лабораторных исследований

· данных инструментального исследования

поставлен диагноз: ЖКБ. Острый обтурационный калькулезный холецистит.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальную диагностику острого калькулезного холецистита необходимо провести с острым панкреатитом, язвенной болезнью, острым аппендицитом и приступом почечной колики.

1) С острым аппендицитом:

При аппендиците заболевают чаще всего молодые люди. При холецистите заболевают пожилые и чаще женщины. Приступ холецистита вызывается погрешностью в диете, употреблением жирной, обильной пищи. Аппендицит же начинается без видимой причины. Однако иррадиация болей при холецистите и аппендиците носит различный характер. При холецистите иррадиация в поясничную область. Болезненность в точке желчного пузыря позволяют исключить аппендицит.



Для острого аппендицита характерно: начинается с острой боли в эпигастральной области - кратковременно, спустя 2-4 часа боль перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича), сочетается с напряжением брюшной стенки. Положительны симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Бартомье-Михельсона. Данных признаков у данного больного не выявлено.

2) С острым панкреатитом:

Между острым панкреатитом и холециститом имеется рад общих симптомов: внезапное начало заболевания, острые боли, многократная рвота, не приносящая облегчения. Но в отличие от острого панкреатита, где иррадиация болей под левую лопатку, подложечную область, в левое подреберье, при остром холецистите боли локализованы в правой подреберной области и не имеют опоясывающего характера. Температура тела субфебрильная. У данного больного - при УЗИ не обнаружены изменения в поджелудочной железе; положительны симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи; отрицательны специфические для острого панкреатита симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона. Таким образом, диагноз острый панкреатит можно исключить.

3) с язвенной болезнью:

Боли в эпигастральной области, различной интенсивности, связанные с приемом пищи, купирующиеся приемом антацидов. Боли при холецистите не носят такой закономерности, как при язвенной болезни, а рвота и кровотечение - частые симптомы язвы. Боли и рвота, возникают на высоте болевого приступа, характерны для язвы. Заболевания желчного пузыря ведут к повышению температуры, а язвенная болезнь протекает с нормальной температурой. При язве проявляются диспепсические расстройства – запоры, поносы, а так же наличия язвенного анамнеза и хронического течения.



4) с почечной коликой

Камни правой почки дают приступы болей - почечную колику. Боли в пояснице, приступообразные, чрезвычайно интенсивные, уменьшаются применением спазмолитиков. Боли иррадиируют вниз в бедро, лобок, в яичко. При холецистите боли иррадиируют вверх: в плечо, лопатку, шею. Поведение больных при холецистите и почечной колике различно. Больные с почечной коликой обычно неспокойны, стараются переменить свое положение, что для холецистита не характерно. Большое значение имеет исследование мочи. При почечной колике мы часто находим кровь в моче. Возможна дизурия. В анамнезе мочекаменная болезнь.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Питание - ограничение питания (голод), разрешается только щелочное питье. При стихании процесса стол №5.

Купирование болевого синдрома:

1) Ненаркотическими анальгетиками:

Rp: Sol. Analgini 50% - 2 ml

Sol. Dimedroli 1% - 1ml

S. в/м

2) Спазмолитики:

Rp: Sol. Papaverini Hydrohloridi 2% - 2 ml

S. в/м, 3 раза в день

Купирование воспалительного процесса (антибактериальная терапия):

Rp: Sol. Ceftriax 1

S. в/м, 2 раза в день

Дезинтоксикационная терапия:

Rp: Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 400 ml

Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml

S. в/в, капельно

Хирургическое лечение калькулезного холецистита

Раняя лапароскопическая холецистэктомия является основным методом лечения.

Операцию обычно выполняют сразу после уменьшения симптомов заболевания. При такой операции летальность и частота осложнений ниже, чем при плановой операции, проведенной через 6-8 нед консервативного лечения.

Экстренной холецистэктомии подлежат больные с острым холециститом, осложнённым перитонитом, гангренозным холециститом, перфорацией стенки жёлчного пузыря.

Чрезкожная холецистостомия в сочетании с антибактериальной терапией - метод выбора при лечении тяжёлых больных и пожилых больных с осложнениями острого холецистита.

Противопоказаниями к лапароскопической холецистэктомии являются:

* Высокий риск плохой переносимости общей анестезии.

* Ожирение, препятствующее нормальному функционированию организма.

* Признаки перфорации желчного пузыря (абсцесс, перитонит, образование свищевого хода).

* Гигантские камни желчного пузыря или подозрение на злокачественный процесс.

* Тяжёлые поражения печени с портальной гипертензией и тяжёлой коагулопатией.

В этих случаях рекомендовано проведение полостной операции - холецистэктомии.

Она заключается в удалении желчного пузыря, для предотвращения рецидива желчекаменной болезни.

Стандартная операция производится через четыре очень небольших прокола, расположение которых на передней брюшной стенке.

Положительные аспекты холецистэктомии:

1. В связи с более равномерным поступлением желчи в кишку после операции, увеличением скорости энтерогепатической циркуляции желчных кислот уменьшается литогенность желчи;

2. Удаление желчного пузыря – места, где желчь может кристаллизоваться;

3. Происходит удаление функционально неполноценного органа, могущего стать источником серьезных осложнений;

4. Удаляется источник инфекции.

Преимуществом лапароскопической операции является неизмеримо меньшая операционная травма, по сравнению со стандартным широким разрезом. Это позволило не только раньше активизировать больных и сократить сроки пребывания их в стационаре. Гораздо важнее уменьшения числа общих осложнений, вызываемых объемной операцией (пневмония, тромбоэмболия, сердечная недостаточность), что в свою очередь позволяет улучшить результаты лечения пожилых и ослабленных больных.

Не малую роль играет и то, что после лапароскопической операции неизмеримо реже встречаются послеоперационные грыжи.

Желательно проведение холецистэктомии лапароскопическим методом, достоинствами этого метода являются:

1. Малая травматичность;

2. Диаметр камней более 2 см;

3. Снижение срока пребывания больного в стационаре;

4. Значительное снижение потребности в наркотических анальгетиках в послеоперационном периоде;

5. Уменьшение летальности в группе пожилых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Выполнение холецистэктомии из минилапаротомного доступа, длиной 4-5 см. Эта технология возникла параллельно с лапароскопией и заключается в выполнении операции модифицированными инструментами с помощью специально разработанной системы ранорасширителей. По объему наносимой операционной травмы холецистэктомия из минилапаротомного доступа немногим уступает лапароскопии, однако является более дешевой и позволяет выполнить более обширное вмешательство при сохранении косметического эффекта.

 

Предоперационный осмотр

Дата осмотра: 27/02/16

Пол: жен Рост: 167 Масса: 95 Группа крови 0(I) Rh+

Предполагаемая операция (экстренная)

Данные из анамнеза:

Аллергия: нет

Гемотрансфузия: нет

Общее обезболивание: нет

Применение гормональных препаратов: нет

Наличие съемных зубных протезов: нет

Состояние шейного отдела позвоночника (изменения): нет

Рубцовые изменения дыхательных путей: нет

Верхние дыхательные пути (класс по Маллампати): 1 2 3 4

Хронические заболевания (какие) ЖКБ___________________________________________________________________________

Длительный прием лекарственных препаратов (каких) ______нет___________________

Исходное состояние пациента: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое

Сознание: ясное, спутанное, сопор, кома

Дыхательная система: ЧД 16 в мин, аускультативно везикулярное .

Система кровообращения: АД 140/80 мм рт. ст. ЧСС 65 в мин

Заключение: Противопоказаний к проведению операции под общим, регионарным обезболиванием нет. Особенности________________________________________________

Предполагается ТВА с ИВЛ, ИА ИВЛ, эпидуральная, спинальная, проводниковая анестезия, с интубацией трахеи, с масочной вентиляцией, со спонтанным дыханием.

Степень операционного риска по ASA: 1 2 3 4 5 E

Дополнительные назначения: фенозепам 1т. на ночь, релиум 10 мг в/м на ночь, седуксен 10 мг в/м на ночь, дормикум 5 мг в/м на ночь.

Эластическая компрессия нижних конечностей утром в день операции.

Премедикация в операционной.

 

Протокол операции

Дата проведения операции 27.02.16

Отделение: хирургическое отделение

Диагноз до операции: ЖКБ. Острый обтурационный калькулезный холецистит

Диагноз после операции: ЖКБ. Острый обтурационный калькулезный флегмонозный холецистит

Наименование операции: Холецистэктомия (лапароскопическая)

Обезболивание: ЭТН

Описание удаленного органа:

 

Стенки резко утолщены, гиперемированы. В просвете конкременты 0,3-0,5 см.

 

 

Эпикриз

Больная, 65-ти лет поступила в хирургическое отделение ГУЗ ГКБ СМП №25 26.02.16 с жалобами на интенсивную боль в правом подреберье и эпигастрии, тошноту, однократную рвоту - не приносящую облегчения, сухость во рту. Настоящее ухудшение произошло в течение 3 дней. Из анамнеза установлено, что указанные симптомы появились после приема жирной пищи. Самостоятельно пытался купировать болевой приступ фесталом с незначительным улучшением.

При осмотре на момент поступления – общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное, температура 37,8 С; дыхание ритмичное, частотой 20 в минуту, при аускультации – дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет; тоны сердца приглушены, ритмичны, АД 130/85 мм.рт.ст., пульс ритмичный частотой 80 уд/мин; язык влажный, обложен серым налетом, живот не вздут, мягкий, болезненный в области правого подреберья, эпигастрия и желчного пузыря, положительны симптомы Ортнера, Мерфи.

УЗИ органов брюшной полости и почек – острый калькулезный холецистит.

На основании полученных данных был поставлен диагноз – острый обтурационный калькулезный холецистит. Начата консервативная терапия, проведена холецистэктомия (лапароскопическая)

Прогноз:

Для жизни – благоприятный

Для полного выздоровления – сомнительный

Для трудоспособности - благоприятный

 

Список литературы:

1. Ляхов К.В. «Хирургическое лечение ЖКБ» Журнал Гроднецкого государственного медицинского университета выпуск №5\2001, стр 25

2. Егиев В.Н. « Современные технологии в лечении острого холецистита». Журнал Новосибирского медицинского университета выпуск 2\2003, стр 34 « приечении отсрого холецистита… »

3. Матюкин В.В. «Современные методы лечения холецистита » Ульяновский медицинский университет выпуск 5\2010, стр 42 «ЖКБ должна быть диагностирована … »

4. Сысоев А.А. « Осложненный холецистит » Ярославский медицинский университет выпуск 7\2013, стр 15 « Послеоперационный рубец при холецистэктомии должен быть»

 

 

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра госпитальной хирургии

Заведующий кафедрой профессор д.м.н., проф. Маскин Сергей Сергеевич

 

История болезни

ЖКБ. Острый обтурационный калькулезный флегмомозный холецистит. Рективный гепатит. Синдром цитолиза.

 

Куратор: студентка V курса

Лечебного факультета 7 группы

Златина А. А.

 

 

Волгоград 2015г.

 








Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.