Другие методы биологической (немедикаментозной) терапии 10 глава

В этот период характерны также обсессивно-компульсивные расстройства, возникающие одновременно с депрессией или изо­лированно Возникают навязчивый страх смерти, навязчивые представления о самом процессе умирания, воспоминания о сек­суальных партнерах, от которых могло произойти заражение.

Некоторых больных очень беспокоит мысль (также нередко приобретающая навязчивый характер) о возможности заражения родственников или близких бытовым путем, хотя они и понима­ют ее нелепость.

1 Инкубационный период между заражением вирусом и развитием болез­ни, по данным разных авторов, длится от 1 мес до 5 лет

268 Часть III. Частная психиатрия

Несмотря на преимущественно психогенный характер психи­ческих нарушении в период осознания болезни, уже на этом эта­пе отчетливо «звучит» органическая симптоматика: возникают дисфории, психопатоподобные формы поведения с эксплозивно-стью, гневливостью, агрессивностью, эпилептиформные припад­ки. Происходит так называемая психологическая дезорганизация (Шодеф П.). Нередко тревога, возникающая у лиц при диагнос­тировании СПИДа, сопровождается, как правило, ажитацией, паникой, анорексией, бессонницей, а также чувством безысход­ности и гнева, нередко направленного на врачей. При этом встре­чается анозогнозия, когда больные отрицают наличие у них бо­лезни, не верят врачам, обвиняют их в некомпетентности. В даль­нейшем, по мере прогрессирования болезни, все более отчетли­выми становятся симптомы органического поражения головного мозга. Однако еще до выявления отчетливого его поражения у многих больных обычно в течение нескольких месяцев выявля­ются самые различные психотические расстройства в виде состо­яний помрачения сознания, особенно делирия, галлюцинозов, острых параноидных психозов, гипоманиакальных и маниакаль­ных состояний. Нередко психопатологические симптомы СПИДа похожи на переживания больных раком в терминальной стадии.

Основным проявлением СПИДа является поражение головного мозга с быстрым нарастанием деменции (у 60—90% всех заболевших).

В связи с этим даже появились такие термины, как «СПИД-де­ментныи синдром» или «СПИД-дементныи комплекс».

В 25% наблюдении СПИД-дементныи комплекс может выяв­ляться уже в манифестном периоде болезни. Деменция развивает­ся в связи с возникновением таких поражений мозга, как диффуз­ный подосгрый энцефалит, менингит, менингеальная и цереб­ральная лимфомы (псевдоопухолевые проявления болезни), це­ребральные геморрагии, церебральные артерииты. При этом у больных постепенно нарастают трудности концентрации внима­ния, потеря памяти на текущие события, провалы памяти, сниже­ние либидо, симптомы летаргии. Очень быстро (в течение не­скольких недель или месяцев) у больных усиливаются симптомы нарастающего слабоумия с психомоторной ретардацией, перио­дами помрачения сознания (вначале в основном по типу сумереч­ного помрачения сознания), эпилептиформными припадками, нередко переходящими в эпилептический статус, мутизмом. За­тем появляются недержание мочи и кала, нарастает оглушен­ность, заканчивающаяся комой.

При проведении компьютерной томографии в каждых 10 из 13 случаев определяется наличие общей церебральной атрофии, первым признаком которой обычно бывают нарушения речи.

Из числа заболевших СПИДом 80% умирают в течение двух лет. 90% умирают от СПИДа в возрасте от 20 до 49 лет, причем

Глава 19. Психические нарушения при общих и мозговых инфекциях 269

около 93% из них составляют мужчины. При этом существует мнение, разделяемое многими исследователями, что одной из главных причин смерти от СПИДа является именно органическое поражение мозга.

Причиной смерти может быть и то, что у 35% больных разви­ваются саркома или друше злокачественные заболевания — опу­холи, а также различные тяжело текущие соматические заболева­ния. У 60% больных развивается двусторонняя пневмония, от ко­торой также многие погибают.

19.2.1.2. Психические нарушения у лиц из группы риска

Группа риска («серая зона»). Эта группа состоит из лиц, пора­женных вирусом СПИДа. Серопозитивность по вирусу СПИДа хотя и является фактором риска, но не всегда свидетельствует о наличии у человека этого заболевания.

Как уже отмечалось, инкубационный период между зараже­нием вирусом и развитием болезни длится от I мес до 5 лет. При­чем если наличие манифестного заболевания среди серопозитив-ных носителей еще в начале 80-х годов оценивалось в 9—14%, то в последние годы эти цифры достигают 25—34%.

Группа риска («группа беспокойства»). В эту группу входят ли­ца, наиболее подверженные опасности заражения СПИДом. Это страдающие наркоманиями, занимающиеся гомосексуализмом и проституцией. Меньшую группу составляют бисексуалисты, гете-росексуалисты с многочисленными беспорядочными связями, страдающие гемофилией или каким-то другим заболеванием, требующим частых переливаний крови.

По данным большого количества публикаций, в США в 70% случаев СПИДом заболевают лица, занимающиеся гомосексуа­лизмом и проституцией, в 20% — страдающие наркоманиями и 10% составляют рожденные от больных СПИДом женщин и лица, страдающие гемофилией1.

Психические нарушения в той и в другой группах риска схожи, хотя в так называемой серой зоне они встречаются гораздо чаще. Это прежде всего психогенные расстройства с невротической и неврозоподобной симптоматикой, хотя иногда и приобретающей характер психотической. Возникают тревога, беспокойство, раз­дражительность, бессонница, снижение аппетита, иногда с очень выраженной потерей веса. Характерно снижение работоспособно­сти с нарушением активного внимания, иногда полная сосредото­ченность на мыслях о возможном заболевании СПИДом. Общими являются также постоянное перечитывание литературы об этом заболевании, бесконечные поиски у себя тех или иных его симп-

В последнее время число заболевших СПИДом среди страдающих гемо­филией уменьшается в связи с проверкой донорской крови на наличие вируса СПИДа, а также благодаря проведению других превентивных мер

270 Часть III. Частная психиатрия

томов, ипохондрическая фиксация на своем состоянии. Значи­тельно снижается инициатива, возникает чувство бесперспектив­ности, снижается либидо, хотя многие больные порывают все свои сексуальные связи не из-за этого, а из-за боязни «заболеть еще ка­кой-нибудь дурной болезнью». Значительно меньшее число лиц прерывает всякие сношения из альтруистических побуждений.

Часть лиц из группы риска (особенно из числа серопозитив-ных), напротив, проявляет откровенные антисоциальные тенден­ции, стремясь либо к возможно большему расширению своих сексуальных связей, либо к передаче вируса СПИДа иным путем.

Типичны состояния в виде апатической, тревожной, тоскли­вой депрессии с частыми идеями самообвинения (но обычно не доходящими до степени бреда) и суицидальными мыслями, хотя в группе риска суицидальные попытки встречаются редко.

Иногда депрессия у лиц из группы риска приобретает психо­тический характер с ажитацией вплоть до возникновения состоя­ния типа raptus melancholicus.

У больных из группы риска могут возникать и реактивные психотические состояния в виде сенситивного бреда отношения, реактивного бреда преследования, ипохондрического бреда с описанным при этом «ощущением неприкасаемости».

Возможны и истерические психозы. Вероятно, к группе исте­рических психозов можно отнести наблюдение, описанное в од­ном из номеров журнала «Lancet» за 1986 г. У молодого мужчины из проституировавших гомосексуалистов был выявлен вирус СПИДа. Возникло подозрение, что он заразил сына, после чего вся семья отвернулась от него. В ответ на это он порезал себе пальцы, вымазал себя и всю комнату кровью и убежал.

Улиц из группы риска нередко описывают и возникновение психосоматических заболеваний, из которых на первом месте стоит разнообразная патология желудочно-кишечного тракта.

19.2.2. Этиология, патогенез и патологическая анатомия

Этиопатогенез психических нарушений при СПИДе в основном связан с двумя факторами: I) психическим (психологическим) стрес­сом при известии о наличии неизлечимого заболевания и о связан­ных с этим внутрисемейных интерперсональных и социальных про­блемах; 2) общей интоксикацией и нарастающими тяжелыми пора­жениями тканей головного мозга и в первую очередь нервных клеток.

Патологическая анатомия. Вирус СПИДа обладает выражен­ными нейротропными свойствами и может быть выделен непо­средственно из мозговой ткани. По данным патоморфологичес-ких исследований, те или иные изменения тканей головного моз­га обнаруживаются в 60—90% наблюдений.

Собственно патоморфологические изменения включают рас­пространенную демиелинизацию, диссеминированные перивас-

Глава 19. Психические нарушения при общих и мозговых инфекциях 271

кулярные изменения, реактивный глиоз, микроочаговые инфарк­ты мозга. Эти нарушения отмечаются практически во всех струк­турах мозга, что и обусловливает сходство клинической картины нейроСПИДа с другими нозологическими формами, в основе ко­торых лежат близкие в патоморфологическом отношении пора­жения ткани мозга. Патоморфологические изменения мозга при СПИДе могут напоминать вирусные энцефалиты различной при­роды, нейросифилис, токсоплазмоз, дисссминироваыиые мета­статические поражения, рассеянный склероз и др.

19.2.3. Дифференциальный диагноз

При постановке диагноза психических нарушении, связанных со СПИДом, прежде всего необходимо исключить лиц с так назы­ваемым псевдоСПИДом — страдающих спидофобией либо бредом заражения СПИДом. Таких больных, страдающих неврозом или психозом, становится все больше в связи с широким распростра­нением средствами массовой информации материалов о СПИДе. В связи с этим в последнее время даже стали весьма распростра­ненными такие термины, как псевдоСПИД, синдром псевдоСПИДа, СПИД-паника. Диажоз в отношении этих больных ставится на основании обычных психиатрических методов (естественно, при исключении серопозитивности).

При дифференциальной диагностике психических наруше­ний при СПИДе, сходных с шизофренической, инволюционной и другой симптоматикой, большое значение имеет самый подроб­ный семейный и личный анамнез, так как не исключено, что СПИДом заболел человек, уже страдавший ранее, допустим, ши­зофренией. В таком случае на ранних стадиях СП ИДа, еще до рез­кого доминирования органической деменции, прежняя разнооб­разная психотическая симптоматика может выявляться. Впрочем, этот вопрос еще требует дальнейшего изучения.

Симптоматика органического поражения головного мозга при СПИДе требует дифференцирования с целым рядом органичес­ких заболеваний мозга иной этиологии: рассеянным склерозом, опухолью мозга, нейросифилисом, токсоплазмозом, болезнью Шильдера, менингитами и энцефалитами разнообразной этиоло­гии и т.д. В таких случаях вопрос решается путем проведения со­ответствующих специальных анализов на СПИД.

То же самое необходимо проводить при психических наруше­ниях у лиц с серопозитивностью из группы риска («серая зона»).

Сложнее дело обстоит с группой риска без наличия серопози­тивности («группа беспокойства»). В подобных случаях необходи­мо самое тщательное собирание личного и семейного анамнеза, изучение «жизненного стиля» лиц из сферы общения данного че­ловека. Очень важно также установить временную связь между по­явлением той или иной психической симптоматики с психической

272 Часть III. Частная психиатрия

травмой, как-то связанной со СПИДом (заболевание или даже смерть кого-то из хорошо знакомых или близких людей), прочте­нием литературы, просмотром фильма с этой тематикой и тд

Необходимо выяснить также, не вызваны ли психические расст-роистЕ^а какой-то другой причиной, тематически со СПИДом не свя­занной, а уж затем — путем сложной психологической переработки — нашедшей улица из группы риска соответствующее «подтверждение»

19.2.4. Распространенность и прогноз

Распространенность психических расстройств при СПИДе в целом соответствует распространенности самого заболевания, так как, по данным большинства авторов, в том или ином виде они встречаются практически у всех больных

Ввиду нарастания числа заболевших СПИДом точные данные привести невозможно

По некоторым данным, в Центральной Африке и отдельных районах Карибского бассейна до 25% населения в возрасте от 20 до 40 лет являются серопозитивными по СПИДу

В настоящее время прогноз в отношении психических наруше­нии при СПИДе, как и заболевания в целом, малоутешителен

19.2.5. Лечение, реабилитация и профилактика

При лечении психических расстройств у больных СПИДом могут быть использованы психотропные средства, транквилиза­торы, антидепрессанты трициклического ряда, но в небольших дозах ввиду повышенной чувствительности больных СПИДом к любым лекарственным средствам, а также к алкоголю Из-за воз­можности возникновения частых побочных явлений лечение нужно проводить крайне осторожно

Есть данные, что менее других препаратов токсичен тиоридазин

СПИД неизлечим, но может протекать хронически с состоя­ниями некоторых ремиссий, поэтому необходима соответствую­щая психотерапевтическая и психокоррекционная работа не только с больными, но и с людьми, их окружающими

Нарастание слабоумия не должно быть противопоказанием к проведению психотерапии (особенно поддерживающей), которая будет помогать больным справляться по мере возможности с ря­дом проблем, обусловленных интеллектуальными нарушениями

Следует также вовлекать в реабилитационную программу всех заболевших, независимо от стадии болезни и возможного ее исхода

Профилактические мероприятия должны быть организованы очень широко и на высоком уровне с привлечением всех видов и средств информации Воспитательная и психокоррекционная ра­бота должна проводиться не только медицинскими работниками, психологами, социологами, педагогами, воспитателями, но и всем обществом в целом

Глава 20. ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

ПРИ СИФИЛИТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА (СИФИЛИС МОЗГА И ПРОГРЕССИВНЫЙ ПАРАЛИЧ)

Сифилитическая инфекция, поражающая все органы и гкани, может распространяться и на головной мозг По характеру пораже­ния тканей головного мозга, времени возникновения и особенно­стям психических нарушений выделяют два различных заболева­ния. 1) собственно сифилис мозга и 2) прогрессивный паралич1

Сифилис мозга обычно относят к ранним формам нейролюэ-са, а прогрессивный паралич — к поздним Это деление на ранние и поздние формы имеет в своей основе различные морфологиче­ские изменения в тканях головного мозга и не совпадает с обще­принятым делением сифилиса на периоды При раннем неироси-филисе (собственно сифилис мозга) первично поражается ткань мезодермального происхождения (сосуды, оболочки), при позд­нем неиросифилисе (прогрессивный паралич) наряду с мезен-химными реакциями имеются обширные дистрофические (атро-фические) изменения самой паренхимы мозга Поэтому сифилис мозга называют еще мезодермальным, или менинговаскулярным, сифилисом, а прогрессивный паралич (как и сухотку спинною мозга) — эктодермальным, или паренхиматозным, сифилисом

Сифилис мозга и прогрессивный паралич являются прогреди-ентными заболеваниями и возникают чаще всего на основе нелече­ного или недолеченого сифилиса Большую предрасполагающую роль в возникновении этих заболеваний (особенно профессивного паралича) ифают травмы головного мозга, хронические инфекции и интоксикации, из которых на первом месте стоит алкоголизм

Сифилис мозга возникает чаще всего через 5—7 лет после за­ражения, хотя возможны и более короткие (от нескольких меся­цев до 2—4 лет) и более длительные (10 лет и более) сроки инкуба­ционного периода Иными словами, сифилис мозга может возни­кать как во вторичном, так и в третичном (преимущественно) пе­риоде течения заболевания

Инкубационный период прогрессивного паралича значитель­но длиннее (8—12 лет2 и более), но возможно и более раннее воз­никновение этого заболевания

Эти заболевания нередко объединяют под общим названием «неиролю-зс», включая в эту группу и сухотку спинного мозга

Описаны случаи прогрессивного паралича через "50 и 40 чет Такое позд­нее проявление неиролюэса дало основание некоторым авторам говорить о профессивном параличе (и сухотке спинного мозга) как о IV периоде сифли-са, однако единой точки зрения по этому поводу нет и далеко не все исследо­ватели признают наличие IV периода

274 Часть HI. Частная психиатрия

20.1. Сифилис мозга (Lues cerebri)

Под обобщающим названием «сифилис мозга» объединяются различные по своей клинической картине нервно-психические нарушения, связанные с сифилитическим поражением сосудов головного мозга, его оболочек или, что бывает значительно реже, возникновением гумм.

Нервно-психические расстройства могут быть вызваны также изменениями и самой ткани мозга, наступающими вторично вследствие проникновения патологического процесса с оболочек в вещество мозга (менингоэнцефалит), поражения мозга в связи с нарушением питания, разрастания гумм и т.д.

Почти в каждом случае заболевания в той или иной степени имеются поражения как церебральных сосудов и оболочек, так и вещества мозга, но преобладает обычно какой-то один тип нару­шений. Сифилис мозга — прогредиентное заболевание и может привести к выраженному в той или иной степени дисмнестичес-кому (парциальному) слабоумию.

20.1.1. Клинические формы сифилиса мозга

Единой классификации форм сифилиса мозга нет. Это объяс­няется большим разнообразием клинических проявлений мезо-дермального сифилиса, выраженным полиморфизмом невроло­гических и психических нарушений, нередким отсутствием чет­ких границ между различными формами.

Наиболее часто выделяют следующие варианты сифилиса го­ловного мозга.

Нервно-психические нарушения вследствие поражения оболочек мозга. При этой форме реакция со стороны оболочек мозга может проявляться как легким раздражением (явления менингизма), так и типичным менингитом, протекающим остро или хронически.

Острый сифилитический менингит развивается преимущест­венно во вторичном периоде, сопровождается общемозговыми явлениями (головные боли, головокружения, рвота), повышен­ной температурой тела, типичными менингеальными симптома­ми (симптом Кернига, ригидность затылочных мышц и т.д.). Ха­рактерно поражение черепных нервов. Нередко возникают эпи-лептиформные судороги и симптомы помрачения сознания по типу оглушения, спутанности или делирия. Однако значительно чаще, чем острый менингит, в оболочках мозга развивается хро­нический воспалительный процесс, нередко проникающий и в вещество мозга (хронический сифилитический менингит и ме­нингоэнцефалит).

Помимо выраженной патологии черепных нервов (ввиду пре­имущественно базальной локализации процесса), у больных от-

Глава 20. Психические нарушения при сиф. поражениях головн. мозга 275

мечаются головные боли, раздражительность, склонность к аф­фективным реакциям, нередко подавленное настроение.

Иногда менингит развивается по выпуклой (конвекситатной) поверхности мозга. При этой локализации патологического про­цесса наиболее яркими симптомами являются судорожные состо­яния и нарушения сознания. Больные либо оглушены и подавле­ны, либо находятся в состоянии спутанности и двигательного возбуждения. Судорожные приступы носят характер джексонов-ских или генерализованных припадков.

Неврологическая симптоматика при сифилитических менин­гитах может быть представлена не только менингеальными симп­томами и разнообразной патологией черепных нервов (птоз, ко­соглазие, анизокория, нистагм, снижение слуха, поражение лице­вого и тройничного нервов и т.д.), но и такими явлениями, как аг­рафия, апраксия, геми- и моноплегия.

Зрачковые симптомы (помимо анизокории и деформации зрачков) выражаются чаще всего в вялой реакции на свет и акко­модации. Типичный же симптом Аргайла Робертсона бывает не всегда.

Встречаются случаи и асимтомного сифилитического ме­нингита, когда заболевание проявляется только характерными изменениями ликвора.

Анализ спинномозговой жидкости при сифилитических ме­нингитах показывает характерные для сифилиса, но неоднотип­ные нарушения (см. главу 2).

Апоплектиформная форма сифилиса мозга. Эта форма встреча­ется наиболее часто. Она развивается на основе специфического поражения церебральных сосудов. Клинически проявляется час­тыми инсультами с последующими очаговыми поражениями. Первое время очаговые поражения нестойки, обратимы, загем же становятся все более множественными, прочными и постоянны­ми. Обширные неврологические расстройства могут быть пред­ставлены самыми разнообразными (в зависимости от локализа­ции поражения) симптомами: параличами и парезами конечнос­тей, поражением черепных нервов, апраксией, агнозией, псевдо-бульбарными явлениями и т.д. Почти постоянным признаком яв­ляется ослабление зрачковой реакции на свет.

Помимо очаговой патологии, для этой формы очень характер­ны головные боли, головокружения и снижение памяти. Больные становятся раздражительными, придирчивыми, слабодушными, иногда гневливыми или подавленными. Отмечаются эпизоды по­мрачения сознания, главным образом по типу сумеречного.

По мере утяжеления неврологической симптоматики проис­ходит все более отчетливое нарастание дисмнестического (очаго-

276 Часть III. Частная психиатрия

вого, частичного, лакунарного) слабоумия (см. главу 6). Возмо­жен летальный исход во время инсульта.

Эпилептиформная форма сифилиса мозга. Клиническая карти­на этой формы внешне напоминает эпилепсию: появляются судо­рожные состояния, могут отмечаться периоды измененного со­знания и настроения, снижается память. Развитие этой формы происходит на основе различных поражений: при менингитах и менингоэнцефалитах, при эндартериите мелких сосудов, образо­вании гумм. Поэтому возможны и самые разнообразные невроло­гические симптомы.

Гуммозная форма сифилиса мозга. Эта форма встречается зна­чительно реже других. Образуются единичные (солитарные) или множественные малые гуммы. В зависимости ог их локализации и величины выявляются различные неврологические расстройст­ва. Обычно гуммы не достигают такой величины, чтобы вызвать сдавление, но иногда все же бывают симптомы, весьма напомина­ющие картину опухоли мозга: повышение внутричерепного дав­ления, рвота, резкие головные боли, адинамия, реже — помраче­ние сознания, а со стороны глазного дна — застойные соски зри­тельных нервов. При гуммозной форме могут также возникать су­дорожные состояния.

Галлюцинаторно-параноидная форма. Эта форма характеризу­ется появлением обмана чувств и возникновением бредовых идей с превалированием то тех, то других. Галлюцинации чаще всего слуховые, но могут быть и зрительные, тактильные, висцераль­ные и т.д. Больные слышат оклики, иногда музыку, но чаще всего неприятные разговоры, угрозы, обвинения и брань по своему ад­ресу. Зрительные галлюцинации также обычно неприятного и да­же устрашающего характера: больной видит какие-то рожи, мох­натые руки, тянущиеся к его горлу, бегающих крыс.

Из бредовых идей чаще всего отмечается бред преследования, реже — иного характера (ипохондрический, величия, самообвине­ния и т.д.).

Бредовые идеи, как правило, просты, связаны с непосредст­венным окружением больного, лишены символичности Больные уверяют, что соседи «специально, чтобы извести включают во всю мощь приемник», что сестра «сделала не тот укол», что врачи «за­пустили его состояние» и т.д.

Неврологическая симптоматика, имеет преимущественно диффузный характер и выражена нерезко. Характерны анизоко-рия и вялая реакция зрачков на свет. Иногда встречаются асимме­трия лица, небольшой птоз, отклонения языка в сторону и т.д.

Так называемая сифилитическая неврастения не может счи­таться отдельной формой, а является по сути сборным понятием.

Глава 20. Психические нарушения при сиф. поражениях головн. мозга 211

Характерные (особенно в начальных стадиях заболевания) невро-зоподобные симптомы в виде повышенной раздражительности, плохого сна, утомляемости, тревожности и подавленности (иногда до выраженной депрессии) объясняют в основном двумя причина­ми: 1) реакцией человека на сам факт заболевания сифилисом; 2) общей интоксикацией организма и, в частности, головного мозга.

Врожденный сифилис (Lues congenita). С известной долей схе­матизма врожденный сифилис обычно делят на прогредиентный (сифилис-процесс) и непрогредиентиьш (так называемый дистро­фический, или деструктивный, сифилис), когда патология вызва­на повреждением зачатка или остаточными явлениями внутриут­робного поражения.

Для врожденного сифилиса характерны менингиты, менин-гоэнцефалиты, сосудистые поражения. Возможно также разви­тие (острое или постепенное) гидроцефалии. При прогредиент-ном сифилисе могут встречаться ie же формы, что и у взрослых, но с рядом отличий, зависящих от особенностей возрастной ре­активности детского организма в целом и центральной нервной системы в частности. Например, у детей весьма редко встречает­ся галлюцинаторно-параноидная форма. Характерными клини­ческими проявлениями заболевания (помимо разнообразных неврологических нарушений) являются менингоэнцефалиты (подострые и острые), припадочные состояния (апоплекти-формные и особенно эпилептиформные приступы), олигофре­нии. Следует помнить, что столь нередкая при конгенитальном люэсе клиническая картина, как эпилепгиформный синдром, может быть выражением различных патологических процессов: а) проявлением собственно сифилиса мозга, его эпилептиформ-ной формой и б) проявлением качественно иного болезненного процесса — эпилепсии, ибо врожденный сифилис является од­ной из причин эпилептической болезни.

Иногда последствием врожденного сифилиса могут быть пси-хопатоподобные состояния (без заметного снижения интеллекта или на фоне некоторой дебильности). Врожденный сифилис со­провождается рядом характерных соматических признаков (см. главу 34), знание которых важно для правильной диагностики.

20.1.1.1. Рубрификация психических расстройств в МКБ-10

В МКБ-10 психические расстройства, обусловленные сифи­лисом мозга и прогрессивным параличом, представлены в разде­ле «Органические, включая симптоматические психические рас­стройства» F 00 — F 09 и кодируются в соответствии с ведущим синдромом (деменция, амнестические, галлюцинаторные, бредо­вые, аффективные расстройства и нарушения поведения).

278 Часть III. Частная психиатрия

20.1.2. Этиология, патологическая анатомия и патогенез

Этиологическим фактором является бледная трепонема По характеру патологических изменении обычно выделяют следую­щие виды сифилитического поражения мозга

Менингиты и менингоэнцефалиты. Наиболее характерно пора­жение мягкой мозговой оболочки (лептоменингит), заключающее­ся в инфильтрации ее ткани лимфоцитами, плазматическими клет­ками и фибробластами Нередко патологический процесс из мяг­кой мозговой оболочки проникает по сосудам к соединительным перегородкам в вещество мозга, вызывая явления менингоэнцефа-лита Преимущественная локализация лептоменингита — основа­ние мозга, и лишь иногда встречается воспаление мягкой оболочки выпуклой (конвекситатнои) поверхности больших полушарии

Эндартерииты. Наступает пролиферация интимы (разрастание эндотелия), инфильтрация клеточными элементами среднего и адвентициального слоев сосудистой стенки Указанные измене­ния в одних случаях могут привести к разрыву сосуда с последую­щим кровоизлиянием (инсульт), в других — к облитерации его просвета, нарушению питания соответствующих участков мозга и гибели нервной ткани Закупорка крупных церебральных сосудов приводит к образованию в мозге очагов размягчения

Изолированные гуммы. Гуммозные узлы возникают в результате разрастания грануляционной ткани вокруг облитерированных со­судов в веществе мозга и мягкой мозговой оболочке Бывают еди­ничными и множественными и в зависимости от величины могут более или менее глубоко проникать в ткань мозга Особенно глу­боко проникают в мозг солитарные гуммы, так как они иногда до­стигают размера грецкого ореха и даже более Клиническая карти­на при этом нередко сходна с клиникой опухолей мозга

Несмотря на выраженные патологоанатомические данные, па­тогенез сифилиса мозга нельзя связывать только лишь с локальны­ми повреждениями Патогенетические механизмы зависят и от токсических воздействий, и от изменения реактивности организма (в частности, характерных для третичного периода явлений неспе-цифическои аллергии), и от расстройств обмена веществ (общих и местных), таких, например, как обнаруженное гистохимическими методами исследования изменение углеводного обмена в мозге

20.1.3. Диагноз и дифференциальный диагноз, течение и прогноз

Дифференциальный диагноз ставится на основе комплексного обследования больного, куда обязательно должны входить 1) тща­тельное собирание анамнеза При этом следует помнить, что иногда больные могут не знать о факте заражения сифилисом (так называ­емый неведомый сифилис — lues ignorata) Тем более важно собира-

Глава 20 Психические нарушения при сиф поражениях головн мозга 279

ние косвенных сведений (наличие поздних выкидышей у больной или жены больного, рождение детей с признаками врожденного си­филиса и т д ), 2) подробное соматическое и неврологическое обсле­дование (возможное обнаружение явлении висцерального сифили­са, участков лейкодермы, характерная неврологическая симптома­тика в виде симптома Аргаила Робертсона, анизокории, деформа­ции зрачков и др ), 3) тщательное изучение психического состояния (например, доступность больного, отсутствие при галлюцинаторно-бредовом синдроме характерных для шизофрении нарушении мы­шления, явлении аутизма и тд ), 4) обязательное исследование кро­ви и детальный анализ спинномозговой жидкости

Только такое комплексное обследование позволит диффе­ренцировать сифилис мозга в различных его проявлениях и сходные по клинической картине заболевания сифилитичес­кий менингит и менингиты иной этиологии, эпилептиформ-ную форму и эпилептическую болезнь, апоплектиформную форму и сосудистые страдания мозга, гуммозную форму и дру­гие объемные образования, галлюцинаторно-параноидную форму и шизофрению и тд

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: