СОВРЕМЕННАЯ МЕДИЦИНА И ПРОБЛЕМЫ СМЕРТИ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ МОМЕНТА СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА

Большинству современных людей свойственно сторониться все­го, что связано со смертью. Но и раньше люди избегали разговоров о смерти, и даже слово «умереть» в повседневной жизни заменяли смяг­ченными выражениями: «отправиться в лучший мир», «приказать долго жить».

«Люди страшатся смерти, как малые дети потемок, — говорил ан­глийский философ Фрэнсис Бэкон (1561—1626), — и как у детей этот врожденный страх усиливается сказками, так же точно и страх смерти». Психоаналитическая школа 3. Фрейда прошлого века утверждала, что люди в глубине души не верят в собственную смерть, что их бессозна-

Трансплантация, умирание и смерть: биоэтические проблемы

тельное (т.е. глубинные основы психики, которые противопоставля­ются сознательному) относится к смерти так же, как относился к ней первобытный человек. После этих замечаний понятно, почему вплоть до XVIII в. от врача не требовалось находиться у постели больного до самой его смерти. Врачей еще с древних времен учили распознавать зна­ки смерти не для того, чтобы диагностировать смерть, а для того, чтобы сразу после их обнаружения прекращать лечение. Попытки продлить жизнь пациента, который не сможет выздороветь, рассматривались как неэтичные. Врачей редко звали, чтобы констатировать смерть, отводя эту роль наемным людям, т.е. тем, кто был совершенно чужд знанию физиологии человека.

В наше время, как известно, общество наделяет врача важнейшей функцией и правом определять момент смерти. В Сиднейской декла­рации Всемирной медицинской ассоциации (1968) на этот счет указано следующее: «В большинстве стран определение времени смерти явля­ется юридической обязанностью врача, и такое положение должно со­храняться».

Такие права врачи получили лишь к середине XIX столетия. С чем же был связан крутой поворот общественного сознания, изменивший взгляд на смерть? Расширение роли врачей в обществе было обуслов­лено процессом, который в истории медицины и культуры назван ме-дикализацией смерти. В XVII—XVIII вв. в странах Европы возникли неуверенность и двусмысленность в отношении к жизни и ее пределам. В искусстве, литературе и медицине появилась тема живого трупа, мерт­веца, который на самом деле жив. Умами завладела всеобщая паника, страх быть похороненным заживо и очнуться в гробу на дне могилы. Множество историй такого рода излагалось на страницах художествен­ной и научной литературы. Люди в своих завещаниях стали предусма­тривать специальные меры во избежание этой роковой ошибки. Когда власти пытались совладать с этими слухами, привлекая к новым обязан­ностям врачей, они сталкивались с сопротивлением медиков, которые стали требовать платы за инспектирование трупов. Сложность диагно­стирования смерти в конце концов позволила медицинской профессии укрепить свой статус и расширить власть врачей.

Медикализация смерти была связана в XX в. с развитием в городах сети больниц, которые стали местом спасения для одних, но и местом смерти других людей. Процент умерших в больницах возрастал, в Нью-Йорке, например, в 1967 г. уже 75% умерших скончались в больницах. Эта тенденция для врачей означала необходимость не только констати-

218 Глава 9

ровать смерть, но и иметь дело с процессом умирания, отличающимся по длительности в разных случаях. Врачами было замечено, что процесс умирания укорачивается или продлевается в зависимости от их дей­ствий. Врач, конечно, не мог отменить смерть, но часто был в состоянии повлиять на длительность этого процесса в широких пределах — от не­скольких часов до нескольких недель, месяцев или даже лет.

Важно обратить внимание на тот факт, что до недавнего времени фундаментальные вопросы, связанные с определением момента смерти, были сформулированы в подзаконных нормативных актах. В настоящее время правовые основы определения момента смерти человека и пре­кращения реанимационных мероприятий установлены в ст. 66 Феде­рального закона РФ № 323-ФЗ:

«I. Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека).

2. Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех его функций, регистрируемом при работающем сердце и искус­ственной вентиляции легких.

3. Диагноз смерти мозга устанавливается консилиумом врачей в ме­дицинской организации, в которой находится пациент. В составе кон­силиума врачей должны присутствовать анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее пяти лет. В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и транс­плантации (пересадке) органов и (или) тканей.

4. Биологическая смерть человека устанавливается на основании на­личия ранних и (или) поздних трупных изменений.

5. Констатация биологической смерти человека осуществляется ме­дицинским работником (врачом или фельдшером).

6. Реанимационные мероприятия прекращаются в случае признания их абсолютно бесперспективными, а именно:

1) при констатации смерти человека на основании смерти голов­ного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса реанимационных мероприятий, направлен­ных на поддержание жизни;

2) при неэффективности реанимационных мероприятий, направ­ленных на восстановление жизненно важных функций, в тече­ние тридцати минут;

3) при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении десяти минуте начала проведения реанимационных мероприя-

Трансплантация, умирание и смерть: биоэтические проблемы 219

тий (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введе­ния лекарственных препаратов).

7. Реанимационные мероприятия не проводятся:

1) при состоянии клинической смерти [остановке жизненно важ­ных функций организма человека (кровообращения и дыхания) потенциально обратимого характера на фоне отсутствия при­знаков смерти мозга] на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью;

2) при наличии признаков биологической смерти человека.

8. Порядок определения момента смерти человека, в том числе крите­рии и процедура установления смерти человека, порядок прекращения реанимационных мероприятий и форма протокола установления смер­ти человека определяются Правительством Российской Федерации».

Долгое время в истории медицины смерть человека определяли по исчезновению трех признаков жизни: работы сердца, дыхательных дви­жений и кровообращения. Но развитие методов реанимации заставило переоценить такие критерии (отличительные признаки).

Новый критерий смерти, основанный на необратимом прекращении деятельности уже не сердца и легких, а мозга, был выработан в 1968 г. в Гарварде. Ведь при выявлении смерти врачи видят стойкую потерю сознания и отсутствие всех движений, как спонтанных (дыхание), так и вызванных раздражениями (реакций зрачков на свет, движений глаз­ных яблок). Вся эта симптоматика возникала вследствие прекращения функций мозга — от полушарий и ниже, включая весь ствол мозга, где расположен дыхательный центр. Эта совокупность симптомов получила наименование «смерть мозга». Инструментально смерть мозга тестиро­валась с помощью электроэнцефалографии, на которой обнаруживали исчезновение электрической активности мозга, и ангиографии, выяв­лявшей прекращение кровоснабжения мозга.

Новый критерий смерти в 1981 г. был узаконен в США на основа­нии выводов Президентской комиссии по изучению проблем в меди­цине и биоэтике. В формулировке синдрома полной мозговой смерти были указаны два критерия: 1) необратимое прекращение функций кровообращения и дыхания; 2) необратимое прекращение всех функ­ций мозга в целом, включая мозговой ствол. Таким образом, в синдроме смерти мозга были учтены как традиционные критерии смерти, так и новый критерий. Впоследствии этот новый критерий смерти был при-

220 Глава 9

нят в большинстве стран мира. В России он был отражен в ст. 9 Закона РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-1.

При использовании нового критерия смерти на практике возник­ли проблемы социально-психологического и этического характера. С традиционной точки зрения новый критерий отвергался на основании религиозных соображений. Аргументом здесь служила издавна призна­ваемая роль сердца в духовной жизни человека. Согласно словарю Даля, сердце (нравственно) — представитель любви, воли, страсти, нравствен­ного, духовного начала; всякое внутреннее чувство рождается в сердце. С точки зрения выдающегося российского хирурга и священнослужи­теля В.Ф. Войно-Ясенецкого, сердце — орган сверхрационального по­знания человека. Согласившись с ними, трудно признать умершим человека, сердце которого продолжает биться. В некоторых странах законодательство позволяет отказываться от констатации смерти по новому критерию в том случае, если пациент, будучи живым, или его родственники после его смерти не соглашаются с этим критерием.

Введение нового критерия часто обосновывают необходимостью установления границы, которая позволяет делать выводы о том, что лечение больных с необратимыми повреждениями мозга клинически, морально и юридически оправданно. Сказанное актуализирует пробле­мы жизнеподдерживающего лечения и хронического вегетативного со­стояния.

Жизнеподдерживающее лечение проводят у коматозных больных, находящихся без сознания. Другие проявления функций мозга здесь со­храняются, и диагноз «смерть мозга» не ставится. Этические проблемы возникают в связи с тем, что современные средства и процедуры позво­ляют этим больным продлевать жизнь. Как долго? Если работа мозга и контакт с больным восстанавливаются быстро, то выставляется диагноз «сотрясение головного мозга». Если выздоровление затягивается на не­дели или месяцы, то это состояние считается продолжительной комой. Если состояние не меняется в течение произвольно установленного срока в 12 месяцев, ставится диагноз «хроническое вегетативное состоя­ние» (ХВС). Документально зафиксированы случаи выздоровления и позже указанного срока, например, с полным выздоровлением после 4 лет пребывания в этом состоянии, хотя с каждым месяцем шансы на выздоровление тают. В основе диагноза ХВС лежит убеждение в том, что глубокое коматозное состояние и отсутствие реакции на внешние сти­мулы постоянны.

Трансплантация, умирание и смерть: биозтические проблемы

Диагностика ХВС трудна, требует соответствующих навыков, дли­тельного изучения больного. До 42% случаев диагноза ХВС оказываются ошибочными. Именно поэтому всем пациентам с тяжелыми мозговыми травмами необходимо дать шанс пройти специальную реабилитацион­ную программу. Эти больные не нуждаются в жизнеобеспечивающей аппаратуре, внутривенных вливаниях или сложном лечении. Единствен­ное, что им необходимо, — это искусственное питание через желудоч­ный зонд. Однако его установка с автоматическим дозатором питания может рассматриваться как вариант лечения. В других случаях лечения коматозных больных требуются сверхусилия врачей, специальная аппа­ратура и особые схемы введения лекарственных препаратов. Однако у тех и у других рано или поздно может возникать проблема: до каких пор следует вести борьбу за жизнь, исход которой предопределен и в лучшем случае может быть лишь отсрочен. Эта проблема биоэтики на сегодня не имеет однозначного решения.

Один из подходов к ее решению основан на оценке методов лече­ния, среди которых различают ординарные и экстраординарные мето­ды. Если при лечении бывает достаточно обычных (ординарных) мер, то лечение может быть продолжено. Если же приходится прибегать к чрезвычайным (экстраординарным) мерам, то жесткой необходимости продлевать лечение нет. Такое различение методов содержалось в об­ращении к врачам римского папы Пия XII, когда в 1957 г. он ответил им на вопрос, чем следует руководствоваться, проводя границу между жизнью и смертью. В обращении отмечалась допустимость прекраще­ния экстраординарных усилий лечения, если больной безнадежен. От­каз же от ординарных методов расценивался при этом как тяжкий грех. Отказавшийся от экстраординарных методов самоубийцей не считался. В Декларации об эвтаназии Св. Конгрегации по вероучению от 5 мая 1980 г., в частности, указано: «При неизбежности наступления смерти, несмотря на использованные средства, допустимо, сообразуясь со сво­ей совестью, отказаться от лечения, которое могло бы привести лишь к временному и мучительному продлению жизни, не прекращая при этом нормального ухода, необходимого больному в подобных случаях».

Следует подчеркнуть, что во всех этих случаях речь идет о выборе, при­чем не врача, а пациента или его близких. В 1973 г. съезд Американской медицинской ассоциации счел морально оправданным прекращение лечения в том случае, если пациент или его ближайшие родственники, посоветовавшись с врачом, решают не начинать или прекратить исполь­зование «экстраординарных средств продления жизни тела, когда суще-

222 Глава 9

ствуют неопровержимые свидетельства того, что биологическая смерть близка».

Что касается различения «ординарного» и «экстраординарного» ле­чения, то оно весьма условно. Под первым раньше понималось, напри­мер, искусственное питание, о котором шла речь выше. Искусственное же дыхание когда-то было экстраординарным методом, а сегодня сде­лалось достаточно ординарным. Следовательно, технические вопросы методов лечения могут затемнять моральную сторону вопроса. Именно поэтому некоторые авторы предлагают понимать ординарное как мо­рально обязательное, необходимое для применения, а экстраординар­ное — как зависящее от выбора или связанное с повышенным риском осложнений.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: