Нормативно-правовые акты и этические документы

Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с использо­ванием достижений биологии и медицины «Конвенция о правах человека в биомедицине» // Справочная правовая система «Гарант» // URL: http:// www.garant.ru (дата обращения — 17.09.2012 г.).

Декларация о политике обеспечения прав пациента в Европе // Сбор­ник официальных документов Ассоциации врачей России «Врачебные ас­социации, медицинская этика и общемедицинские проблемы» / под ред. В.Н. Уранова. - М.: ПАИМС, 1995. - С. 82.

Лиссабонская декларация о правах пациента // Там же. — С. 17.

Конституция Российской Федерации // Справочная правовая система «Гарант» // URL: http://www.garant.ru (дата обращения — 17.09.2012 г.).

Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Справочная правовая система «Гарант» // URL: http://www.garant.ru (дата обращения — 17.09.2012 г.).

66 Глава 3

Вопросы для самоконтроля

1. В чем состоит значение правил биоэтики?

2. Каково содержание правила правдивости?

3. Каково содержание правила уважения неприкосновенности част­ной жизни?

4. Каково содержание правила конфиденциальности?

5. Каково содержание правила информированного согласия?

Тестовые задания

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. К следствиям этического анализа конкретной клинической си­туации относятся:

а) этическая теория;

б) моральный выбор;

в) моральная ответственность;

г) законы и принципы биоэтики.

2. Правило неприкосновенности частной жизни связано:

а) с материальными нормами о врачебной тайне;

б) получением согласия на медицинское вмешательство.

3. Правило конфиденциальности — условие:

а) защиты социального статуса пациента;

б) защиты экономических интересов пациента;

в) обеспечения откровенности в общении с пациентом;

г) эффективности медицинского вмешательства.

4. Правило информированного согласия пациента нацеливает:

а) на формальное общение врача и пациента;

б) уважительное отношение к пациенту;

в) минимизирование морального и материального ущерба паци­енту.

5. Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или законного представителя допускается в отноше­нии лиц:

а) страдающих инфекционными заболеваниями;

б) страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;

в) страдающих тяжелыми психическими расстройствами;

г) совершивших общественно опасные деяния (преступления).

Глава 4

МОДЕЛИ БИОЭТИКИ.

ТРАДИЦИОННЫЕ И НОВЫЕ СФЕРЫ

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ЭТИКИ

ОСНОВНЫЕ МОДЕЛИ БИОЗТИКИ

Современное здравоохранение — сложная система, в которой спе­циалисты и пациенты могут находиться в самых различных формах социального взаимодействия. Гиппократ утверждал: «Искусство меди­цины включает три вещи: врача, болезнь и больного». Можно сказать, что это соответствует современному подходу, который называют си­стемным.

При системном подходе множество разнообразных элементов, на­пример субъекты деятельности, этапы деятельности, их промежуточные результаты, можно представить в виде системы, обладающей определен­ной структурой и организацией. В процессе систематизации выявляют зависимость каждого элемента системы от его места и функции; анали­зируют, насколько поведение системы обусловлено особенностями ее отдельных элементов и свойствами ее структуры (совокупностью устой­чивых связей, обеспечивающих эффективность деятельности системы); исследуют механизм взаимозависимости, взаимодействия системы и внешней среды; изучают характер иерархичности, присущий данной системе; рассматривают динамизм системы.

Рассматривая отношения, возникающие между врачом и пациен­том с позиций системного подхода, можно выделить следующие четыре основных элемента системы: пациента, болезнь (патологический про­цесс в организме, имеющий закономерности своего течения), врача, ме­дицинское вмешательство.

Контакты врачей с пациентами во всем мире происходят по приня­тым этическим и правовым нормам. Эти нормы очерчивают собой то, что принято называть социальной ролью, поэтому можно говорить о социальной роли и врача, и пациента. В сложившейся устойчивой со­циальной системе эти нормы и роли обусловливают определенность

Глава 4

взаимных ожиданий врача и пациента, вступающего в контакт. Это не значит, что во все времена и во всех обществах нормы и роли врача и пациента остаются неизменными, наоборот, они понимались и пони­маются по-разному. Однако их можно классифицировать по различным моделям врачевания.

Модель взаимоотношений работников здравоохранения и пациентов —наиболее общая схема конкретного общественного отношения, в кото­рой отражаются основные исходные положения субъектов отношения, определяющие форму и содержание взаимодействия между ними.

Американский философ Р. Витч выделил 4 основные модели: инже­нерную, пасторскую (патерналистскую), коллегиальную и контрактную (договорную). По своему моральному значению эти модели представ­ляют собой иерархию возрастания этических ценностей от наименее морально обоснованной — инженерной к наиболее обоснованной -контрактной.

Инженерная модель, ее еще называют технологической моделью и моделью автомеханика, характеризуется отношением врача к пациен­ту как безличностному организму, в котором возник очаг патологии. В медицине, в рамках этой модели, используется такое понятие, как «отклонение физиологического механизма от положения равновесия», и врач стремится восстановить это равновесие. Показателями служат объективные параметры биохимии, физиологии, клинических исследо­ваний. Все это прикладное научное знание, которым не владеет паци­ент. Именно поэтому его личное мнение о собственном благе в смысле здоровья с точки зрения медика-профессионала не только бесполезно, но и может быть вредно. Выбор же врача, основанный на объективных данных, признается естественным и благотворным для пациента.

Такие убеждения среди медиков традиционно воспринимаются каждым новым поколением врачей, но современная философия науки опровергает это устаревшее представление о природе научного знания. Наука отнюдь не нейтральна. Так называемое объективное знание как бы нагружено субъективными предпосылками, т.е. отражает личные и групповые интересы, искажается ошибками субъективного характера. Это подтверждается историей науки нового времени. Абсолютизация объективного знания ведет к технократизму (абсолютизации техноло­гии) в медицине, который морально ущербен, поскольку входит в резкое противоречие с известным принципом уважения автономии пациента.

При инженерной модели врач не проявляет должной заботы о своем пациенте после медицинского вмешательства, поскольку весь акцент

Модели биоэтики. Традиционные и новые сферы профессиональной этики 69

смещен только в технологическую сторону самого медицинского вме­шательства.

Однако такая аморальность отношения врача не всегда может быть признана единственной причиной ущемления личности пациента. В целом ряде ситуаций современной медицины пациент объективно не может в полной мере выступить в качестве личности. Значительное число специалистов занято выполнением сугубо специализированных процедур и исследований, строго привязанных к частям тела человека. Практически здесь исключается личное общение с пациентом. Приме­ром может послужить работа рентгенолога с изображением частей тела на экране, а затем со снимком этого изображения (описанием его и ана­лизом). Такую и подобные ситуации (работа врача-лаборанта с материа­лом, взятым для анализа) обозначают термином «деперсонализация» (от лат. persona — «личность»). Деперсонализация — это дистанцирование врача от личности пациента. Можно ли себя успокаивать тем, что это вынужденная мера? Нет, нельзя. Необходимо персонализировать рабо­ту с пациентом так, чтобы он вновь почувствовал себя личностью.

Пасторская (патерналистская) модель отношений между врачом и пациентом напоминает отеческое отношение родителя к ребенку или пастора (священника) (от лат. pater — «отец») к прихожанину. Оба вари­анта отношений, как и отношение врача к пациенту, характеризуются покровительством.

По сравнению с предыдущей моделью этический элемент в этой модели играет существенную роль. Патерналистское отношение мо­тивировано стремлением помочь слабому, подопечному человеку. Оно основывается на добродетельных качествах покровительствующей лич­ности: благотворительности, милосердии, справедливости. Конечно, личности находятся в неравном положении: врач, играющий роль по­кровителя, обладает знаниями; пациент играет роль несведущего слу­шателя, моральная добродетель которого состоит в беспрекословном выполнении назначений.

Патернализм (преобладание покровительства) гораздо более древ­ний тип отношений, чем инженерная модель, так как господствовал в медицине несколько тысячелетий, еще до клятвы Гиппократа. В насто­ящее время философы указывают на его несовершенство с моральной точки зрения. Полагают, что патернализм ущемляет права пациента как автономной личности, самостоятельно принимающей решение. Однако на практике это не всегда столь однозначно. Современная биоэтика раз­личает две разновидности патернализма: сильный и слабый.

Глава 4

Сильный патернализм отвергает любую активную роль пациента в процессе взаимоотношений с врачом, даже те решения, которые паци­ент принял добровольно на основе достоверной и полной информации о состоянии своего здоровья.

Слабый патернализм исходит из того, что пациент принимает само­стоятельные решения или под влиянием эмоций, что делает эти решения недобровольными, или из-за недостатка информации, и тогда его реше­ния могут не соответствовать сложившейся клинической ситуации.

Вместе с тем патернализм может быть вполне адекватной формой от­ношения врачей к больным детям (например, детская нейрохирургия) и взрослым пациентам с ограниченной дееспособностью. Следовательно, патернализм вполне морален по отношению к конкретному пациенту, в должном месте, в должное время и в должной степени.

Коллегиальная модель (от лат. collega — «товарищ по должности») от­ношений между врачом и пациентом характеризуется их взаимопони­манием. Пациент должен получить достаточное количество правдивой информации о своем состоянии здоровья, вариантах лечения, прогнозе развития заболевания. После этого пациент оказывается в состоянии принимать участие в выработке конкретных решений и выступать в роли коллеги лечащего врача. Однако совпадение уровней знаний ме­дика и больного случается редко (только если сам больной — врач).

Между тем существует достаточно широкая область медицины, когда отношения между врачом и пациентом могут приближаться к коллеги­альности. Это случаи длительно текущих хронических заболеваний. Не­которые из них возникают в детстве, неизлечимы и смертельно опасны, если их не контролировать известными средствами, например инсу­лином при диабете. Причем такие больные, как правило, нуждаются в самопомощи. Знания они получают в первую очередь от медиков. Суще­ствуют даже специальные школы (например, школы больных диабетом), где этих больных готовят к правильному поведению при обострении бо­лезни (например, диабетической коме). Самое правильное отношение к этому больному будет напоминать форму диалога с профессионалом, где совместно вырабатывается адекватное решение.

Модели взаимоотношений можно классифицировать также по типу взаимоотношений между врачом и пациентом: монологичному или ди­алогичному взаимодействию. Монологичной считают такую модель, в которой общение между врачом и пациентом выстраивается как моно­лог специалиста с невежественным слушателем. Диалогичной считается такая модель, когда взаимодействие врача и пациента разворачивается

Модели биоэтики. Традиционные и новые сферы профессиональной этики 71

как диалог равноправных партнеров, обсуждающих общую проблему. Коллегиальная модель приближается к диалогичной. Подлинный диа­лог возможен, если врач и пациент в равной степени причастны к ис­тине, хотя и при разном ее понимании. Если истинным считать только естественно-научное знание, то им обладает врач, а у пациента не будет никакой своей истины. Так ли это? Однако в чем заключается природа специфического знания пациента, есть ли у него основание иметь право на контроль в ситуациях врачевания, право на диалог с врачом? Это вы­ясняется при рассмотрении понятий о здоровье и заболеваниях челове­ка с точки зрения пациента.

В некоторых случаях коллегиальную модель рассматривают сквозь призму солидарной ответственности за здоровье пациентов нескольких врачей.

Под контрактной моделью взаимоотношений между медиками и пациентами подразумевают, во-первых, отношения, построенные на взаимном уважении и доверии, и лишь во-вторых — формальную сто­рону таких отношений, а именно договор с пациентом, контракт, со­глашение. При этом моральная сторона отношений пациента и врача в тексте договора отражена не прямо, а косвенно. Очевидно, что при претворении в жизнь данной модели успехом у пациентов пользуются врачи, сочетающие высокий профессионализм и личностные качества, соответствующие ценностным ориентациям врача на основе принципов и норм биоэтики. Эта модель отношений пациента с врачом аналогич­на модели отношений граждан с выборной властью, которые в совре­менном обществе строятся на договорной основе, впрочем, так же как и моделям трудовых, семейных отношений — словом, любых отноше­ний между гражданами, которые требуют юридического оформления. По мнению Р. Витча, именно эта модель в наибольшей степени защи­щает моральные ценности автономной личности, ибо для реализации контрактных отношений существенно важны моральные принципы свободы, сохранения достоинства, правдивости, справедливости. Кон­трактная модель позволяет избежать ущемлений свободы, характерных для инженерной и патерналистской модели, с одной стороны, а с дру­гой — она не позволяет пациенту строить иллюзии относительно свое­го соучастия в лечении в качестве коллеги врача. Пациент добровольно устанавливает отношения с врачом на тех условиях, которые считает для себя выгодными и приемлемыми. Если условия не соблюдаются, паци­ент вправе считать для себя договор недействительным, лишить врача тех полномочий, которыми он его наделил.

Глава 4

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: