ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
«НИЖЕГОРОДСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ БАЗОВЫЙ КОЛЛЕДЖ»
Карта сестринского ухода
За пациентом в инфекционном стационаре
МДК 02.05 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях в клинике инфекционных болезней
Специальность 34.02.01 Сестринское дело»
Выполнил обучающийся группы………………………………………….
ФИО………………………………………………………………………………
База практики………………………………………………………………………
С «…..»…………….20...г. по «……»………………20 г.
Методический руководитель ПП ………………………………...
……………………………………………………………………………………….
Оценка за ведение карты сестринского ухода пациента инфекционного стационара………………………………...
НИЖНИЙ НОВГОРОД
Дата и время поступления…………………………………………………………
Дата и время выписки……………………………………………………………...
Отделение…………………………………………………………………………..
Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)……..
Группа крови……………….Резус-принадлежность……………………………..
Побочное действие препаратов (непереносимость)………………………………………………….
ФИО………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….
Дата рождения: ……………………………..……………, полных лет ………….
Пол: …………………………………………………………………………………
Постоянное место жительства: ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
Место работы (учебы), профессия или должность……………………………… ……………………………………………………………………………………….
Кем направлен больной……………………………………………………………
Диагноз направившего учреждения: ……………………………………………
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….Врачебный диагноз: основной………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
Осложнения основного заболевания ……………………………………………..
………………………………………………………………………………………..Сопутствующее заболевание……………………………………………………...
Возможность общения с пациентом (подчеркнуть):
а. речь сохранена, нарушена, отсутствует
б. слух сохранен, нарушен, отсутствует
в. Зрение сохранено, нарушено, отсутствует
Источник информации (подчеркнуть):
А. сам пациент
Б. родственники
В.соседи
Г. Мед.персонал
Д. медицинская документация
Субъективное обследование
Жалобы (проблемы пациента)
| На начало курации
| На конец курации
| | Основные:
Дополнительные:
| Основные:
Дополнительные:
|
Анамнез болезни:
Когда и как заболел………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Как развивалось заболевание………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Проведенные исследования и их результаты……………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Проведенное лечение и его эффективность………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Анамнез жизни:
Семейный…………………………………………………………………………
Бытовые условия……………………………………………………………...........
Особенности питания……………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Вредные привычки (нужное подчеркнуть) –отрицает, курит, употребляет наркотики и токсические вещества, алкоголь ( умеренно, избыточно)
Наследственность…………………………………………………………………...Перенесенные заболевания, операции, травмы………………………………….
……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
Эпидемиологический анамнез:
1.Контакт с инфекционным больным, туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты А,В, С, Д, Е, носительство HBs ag, малярию, ВИЧ-инфекцию-отрицает
2.Пищевой анамнез………………………………………………………………...
3. Географический анамнез…………………………………………………..........
4. Профессиональный анамнез…………………………………………………….
5. Гемотрансфузионный и парентеральный анамнез…………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6.Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, косметики………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7.Акушерско-гинекологический анамнез………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Объективное обследование
| На начало курации
| На окончание курации
| | Общее состояние
| | Удовлетворительное
Средней тяжести
Тяжелое
| Удовлетворительное
Средней тяжести
Тяжелое
| | Сознание
| | Ясное, спутанное, оглушенное, сопор, кома.
| Ясное, спутанное, оглушенное, сопор, кома.
| | Положение
| | Активное
Пассивное
вынужденное
| Активное
Пассивное
вынужденное
| | Настроение, адекватность
| |
|
| | Тип конституции
| | Нормостеник
Астеник
Гиперстеник
| Нормостеник
Астеник
Гиперстеник
| | Рост
| |
|
| | Вес
| |
|
| | Состояние кожи и слизистых
| | Цвет кожи
| | Физиологическая окраска
Гиперемия
Бледность
Цианоз (диффузный, акроцианоз)
Желтушность
| Физиологическая окраска
Гиперемия
Бледность
Цианоз (диффузный, акроцианоз)
Желтушность
| | Влажность
| |
|
|
| Тургор
| |
|
| | Состояние слизистых оболочек
| | Инъекция сосудов склер
Гиперемия
Отек
Зернистость
Налеты
желтушность
|
| | Подкожно-жировой слой
| | Выражен слабо
Умеренно
Ожирение степени
| Выражен слабо
Умеренно
Ожирение степени
| | Лимфатические узлы
| | Не пальпируются
Увеличены (какие)
Болезненные, безболезненные
Подвижные, спаянные
| Не пальпируются
Увеличены (какие)
Болезненные, безболезненные
Подвижные, спаянные
| | Дыхательная система
| | Форма грудной клетки, симметричность, участие в акте дыхания
| | | | | Дыхание-ритм, глубина, частота
| | | | | Кашель(характер)
| | |
| | Одышка, удушье
| | Экспираторная
Инспираторная
смешанная
| Экспираторная
Инспираторная
смешанная
|
Сердечно-сосудистая система
| Пульс- наполнение, ритм, напряжение симметричность, частота, дефицит пульса
| | | | | ЧСС
| |
| | | Артериальное давление (мм рт. ст.)
| | Левая рука
Правая рука
| Левая рука
Правая рука
| | Отеки, локализация
| | | | | Желудочно-кишечный тракт
| | Аппетит
| | Не изменен
Повышен
Снижен
Отсутствует
Извращение вкуса
| Не изменен
Повышен
Снижен
Отсутствует
Извращение вкуса
| | Глотание
| | Нормальное
Затруднено
| Нормальное
Затруднено
| | Язык
| | Чистый
Обложен налетом (каким)
| Чистый
Обложен налетом (каким)
| | Рвота, характер рвотных масс
| | |
| | Стул
| | Оформленный
Запор
Диарея( кратность, объем, тенезмы,
цвет, патологические примеси)
| Оформленный
Запор
Диарея( кратность, объем, тенезмы,
цвет, патологические примеси)
| | Живот ( форма, размер-асцит, «голова медузы». Симметричность. участие в дыхании, болезненность при пальпации)
| | | | | Мочевыделительная система
| | мочеиспускание
| | Свободное
Затруднено
Болезненно
Учащено
| Свободное
Затруднено
Болезненно
Учащено
| | Цвет мочи. Прозрачность, количество
| | Обычный
Изменен- гематурия, цвет «пива», цвет «мясных помоев»
Диурез снижен, увеличен
| Обычный
Изменен- гематурия, цвет «пива», цвет «мясных помоев»
Диурез снижен, увеличен
|
| Эндокринная система
| | Характер оволосения
| | Мужской
Женский
| Мужской
Женский
| | Распределение подкожно-жировой клетчатки
| |
| | | Конфигурация шеи, зоб
| | | | | Глазные симптомы
| | Экзофтальм
Птоз
косоглазие
| Экзофтальм
Птоз
косоглазие
| | Другие симптомы
| | Цвет кожи
Стрии
Акромегалия
Гирсутизм
Гинекомастия
Пастозность
мимика
| Цвет кожи
Стрии
Акромегалия
Гирсутизм
Гинекомастия
Пастозность
мимика
| | Нервная система
| | Сон, длительность
| | Нормальный
Беспокойный
Бессонница
| Нормальный
Беспокойный
Бессонница
| | Походка
| | Нормальная
изменена
| Нормальная
изменена
| | Тремор
| | Есть Нет
| Есть Нет
| | Симметричность лица
| | | | | Парезы, параличи(локализация)
| | | | | Сухожильные рефлексы
| | Нормальные
Патологические
| Нормальные
патологические
|
Данные дополнительного обследования
(лабораторного и инструментального)
| Обследование
| На начало курации
| Контрольные исследования
| Вывод,
динамика
| | Общий
Анализ
крови
| | | | | Общий
Анализ
мочи
| | | | | Биохимический
анализ
крови
и
мочи
| | | | | ЭКГ-
заключение
| | | | | R-логическое
исследование
(вид,
заключение)
| | | | | Эндоскопическое
Исследование
(вид,
заключение)
| | | | | УЗИ-
исследование
(вид,
заключение)
| | | | | Микроскопические
исследования
| | | | |
Микробиологические
исследования
| | | | | Серологические
исследования
| | | | Диета
(состав пищи, набор продуктов, кулинарная обработка, режим и рацион питания)
Лист динамического сестринского наблюдения
| Дни наблюдения
Дата
Параметры наблюдения
|
|
|
|
| | Режим
|
|
|
|
| | диета
|
|
|
|
| | Сознание
|
|
|
|
| | Настроение
|
|
|
|
| | Сон
|
|
|
|
| | Аппетит
|
|
|
|
| | Личная гигиена
(самостоятельно
необходима
помощь)
|
|
|
|
| | Жалобы
|
|
|
|
| | T0 С тела
|
|
|
|
| | Состояние кожи
|
|
|
|
| | Дыхание (ЧДД, глубина, ритмичность и др.)
|
|
|
|
| | Кашель
|
|
|
|
| | Мокрота
|
|
|
|
| | Пульс
|
|
|
|
| | АД
|
|
|
|
| | Мочеиспускание
|
|
|
|
| | Стул
|
|
|
|
| | Диурез
|
|
|
|
| | Осложнения на лечебные
препараты
|
|
|
|
| |
Приоритетная проблема
|
|
|
|
| |
Оценка
результата
сестринской
деятельности
|
|
|
|
|
Лист динамического сестринского наблюдения
| Дни наблюдения
Дата
Параметры наблюдения
|
|
|
|
| | Режим
|
|
|
|
| | диета
|
|
|
|
| | Сознание
|
|
|
|
| | Настроение
|
|
|
|
| | Сон
|
|
|
|
| | Аппетит
|
|
|
|
| | Личная гигиена
(самостоятельно
необходима
помощь)
|
|
|
|
| | Жалобы
|
|
|
|
| | T0 С тела
|
|
|
|
| | Состояние кожи
|
|
|
|
| | Дыхание (ЧДД, глубина, ритмичность и др.)
|
|
|
|
| | Кашель
|
|
|
|
| | Мокрота
|
|
|
|
| | Пульс
|
|
|
|
| | АД
|
|
|
|
| | Мочеиспускание
|
|
|
|
| | Стул
|
|
|
|
| | Диурез
|
|
|
|
| | Осложнения на лечебные
препараты
|
|
|
|
| |
Приоритетная проблема
|
|
|
|
| |
Оценка
результата
сестринской
деятельности
|
|
|
|
|
Лист динамического сестринского наблюдения
| Дни наблюдения
Дата
Параметры наблюдения
|
|
|
|
| | Режим
|
|
|
|
| | диета
|
|
|
|
| | Сознание
|
|
|
|
| | Настроение
|
|
|
|
| | Сон
|
|
|
|
| | Аппетит
|
|
|
|
| | Личная гигиена
(самостоятельно
необходима
помощь)
|
|
|
|
| | Жалобы
|
|
|
|
| | T0 С тела
|
|
|
|
| | Состояние кожи
|
|
|
|
| | Дыхание (ЧДД, глубина, ритмичность и др.)
|
|
|
|
| | Кашель
|
|
|
|
| | Мокрота
|
|
|
|
| | Пульс
|
|
|
|
| | АД
|
|
|
|
| | Мочеиспускание
|
|
|
|
| | Стул
|
|
|
|
| | Диурез
|
|
|
|
| | Осложнения на лечебные
препараты
|
|
|
|
| |
Приоритетная проблема
|
|
|
|
| |
Оценка
результата
сестринской
деятельности
|
|
|
|
|
ОЦЕНКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
| Название лекарственного препарата
| Фармакологическая группа
| Фармакологическое
действие
| Побочные эффекты
| Доза
| Способ
введения
| | | | | | | |
Приложение 1
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:
©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.
|
