Кодексы ответственности и присяга власти («Клятвы, присяги и кодексы»)

Быть врачом это еще с античности означало принадлежность к профессиональному сообществу; профессионал тот, кто принес присягу (с лат. professio – от profiteri – открыто объявлять). В Древнем Риме «профессия» означало занятие, о котором человек объявлял сборщику налогов под присягой. Римский врач Скрибониус Ларгус в 100 г. ввел термин «Клятва Гиппократа» для медицинской профессии, и с тех пор в медицине термин «профессия» стал обозначать дело, при исполнении которого человек берет на себя особые обязательства перед тем, кому он служит, и центральное среди них – «не навреди».

«Не навреди» – это древнейшее моральное требование, оно способствовало выживанию человеческого сообщества, впоследствии оно становится одним из главных принципов медицинской этики, и, как мы уже отмечали выше, является центральным в Клятве Гиппократа. Все этические требования, изложенные в ней необходимо соблюдать именно потому, что иначе будет нанесен вред пациенту.

Но употребляя термин «Клятва Гиппократа» необходимо помнить, что этот термин имеет совершенно различную семантику в зависимости от того, о каком историческом времени и месте идет речь при его употреблении. Во времена Скрибониуса в Риме наверняка текст клятвы немного отличался того текста клятвы, который всем известен под названием «Клятва Гиппократа» и который согласно преданию восходит к прямым потомкам Асклепия, она переходила в устном виде как семейная традиция из рода в род. Гиппократом клятва была записана впервые в эллинистической Александрии при Герофиле (Herophilos, ок. 300 г. до н. э.) и Эразистрате и стала документом с III века до н. э.[1] Клятвы, регулирующие поведение врача, существовали задолго до Гиппократа в Египте и Греции, но авторитет Гиппократа настолько был высок, что традиция стала приписывать авторство, записанной им клятвы именно ему, что и было отражено в названии.

В Древнем Риме врачи наверняка уже не клялись «Аполлоном врачом, Асклепием, Гигией и Панакеей», а само имя «Гиппократ» становится символом врача, что произошло и в последующие века: сама клятва менялась в зависимости от социо-культурного контекста. В нее вносились поправки и изменения; например, в христианском мире начало звучало так: «Да будет благословен Бог, Отец Господа нашего Иисуса Христа, который благословен во веки веков; я не лгу».

Клятва врачей не является чем-либо экстраординарным в общественной жизни античной Греции. Клятвы были широко распространены и имели большую силу в государственной и частной жизни. «С древних времен должностные лица полиса присягали в том, что будут честно исполнять свои обязанности, заключавшие союз республики, клялись соблюдать договоры, в судах Греции тяжущиеся приносили разные клятвы. Тексты важнейших клятв высекались на стелах для всеобщего сведения. Известны формулы гражданской присяги нескольких республик»[2].

Клятва Гиппократа написана в стиле гражданских присяг того времени: изложение идет от первого лица, тот, кто клянется, перечисляет свои обязанности и указывает безнравственные поступки, которые он обязуется не совершать. Перед нами предстает образ достойного врача, все устремления которого направлены на благо пациента. Как отмечает отечественный историк античности Т.В. Блаватская, такая направленность клятвы созвучна требованиям полиса к своему гражданину и тем мыслям о соотношении блага полиса и гражданина, которые развивали древнегреческие философы. Они учили, что высший долг человека – соблюдать справедливость и закон во имя существования всего полиса – сообщества свободных граждан. «Обязательства врача – свободного гражданина полиса – являются частным случаем соблюдения тех общих моральных норм, которым должны были следовать полноправные граждане полиса, и в особенности его магистраты»[3]. Т.В. Блаватская не случайно упоминает магистраты, т.к. именно в греческих полисах впервые была создана государственная медицинская служба, и многие врачи фактически являлись государственными служащими.

Б. Н. Шервин, американский хирург и преподаватель медицины и биоэтики в Йельском университете, справедливо отмечал, что «греки не только первые отделили веру в божество от лечения заболеваний, но и были первым народом, который ввел этику в учение о медицинском уходе»[4]. Клятва Гиппократа явилась только частью целого свода правил, составляющих моральный кодекс врача, что стало шагом вперед в выработке человечеством основных устоев профессиональной врачебной этики. Нормы, которым должен следовать врач, были изложены в сочинениях гиппократовского сборника: «Закон», «О враче», «О благоприличном поведении», «Наставления», «О древнем врачевании». Учение о гуманном и самоотверженном враче соответствовало основному положению полисной идеологии о прекрасном и добропорядочном гражданине. В соответствии с ней воин должен быть отважен, законодатель – мудр, а врач обязан быть искусным и гуманным специалистом, и как говорится в Клятве Гиппократа, «чисто и непорочно проводить свою жизнь и свое искусство». В этом состоит его гражданский долг, выполнение которого полис обычно требовал достаточно твердо. «В этом причина того, что человеколюбие, усердие и достойный профессии врача образ жизни столь часто упоминаются в декретах полисов, восхваляющих медиков»[5].

В средние века появляются новые тексты клятв, приносимые врачами, которые в основе своей явно восходили к Клятве Гиппократа, отличаясь в деталях. Некоторые специалисты по медицинской этике проводят полную аналогию между Клятвой Гиппократа и знаменитой «Молитвой врача», приписываемой выдающемуся еврейскому врачу Моше бен Маймону (1135–1204), более известному в Европе как Маймонид. Но полная аналогия здесь невозможна, поскольку клятва – это обещание, заверение, которое дается членам корпорации, государству, обществу, а молитва сугубо личное, сокровенное обращение к Богу, она не предполагает общественный контроль. Общее у них то, что они написаны были не теми, кому приписывается их авторство, но это не главное. Важно то, что оба документа – продукты своей культуры, именно это позволило исследователям опровергнуть авторство Маймонида, так как хотя чувства, выраженные в молитве, во многом соответствуют тому, о чем он писал в своих трудах, но некоторые понятия, приведенные в этом тексте, например, о прогрессе науки, «противоречат средневековому представлению о мире и не были в ходу до эпохи Просвещения»[6]. Исследователи в XX в. доказали, что «Молитва врача» была фальшивкой и написана неизвестным автором XVIII века.

Б. Н. Шервин по этому поводу писал: «Мне было нелегко воспринять эту новость... . Ведь более десяти лет я хранил дома на своем рабочем столе металлическую пластину, на которой была выгравирована эта молитва. … Эта молитва вдохновляла меня, когда я впадал в уныние, она внушала мне чувство преемственности врачам прошлого и общности с врачами других стран. Последний абзац этой молитвы укреплял мою веру в то, что путь, избранный мной, неизмеримо значителен. Я не сомневаюсь, что, если бы Маймонид прочитал эту молитву, он испытал бы подобные чувства. Конечно, я предпочел бы, чтобы эти слова принадлежали ему, однако теперь в это невозможно поверить. Так или иначе, эту молитву можно назвать символом жизни, прожитой им, а также и моей собственной жизни. Любой мыслящий врач скажет вам то же самое»[7].

С самых первых шагов Гиппократовой медицины основной чертой профессии врача было чувство долга. Вступлению в эту профессии сопутствует принятие моральных обязательств, которые являются очень важной профессиональной составляющей. Многие врачи отмечали, что для них медицина это не обычная профессия, это призвание, а, следовательно, принятые ими моральные обязательства перед обществом и каждым отдельным человеком выше обязательств обычного человека другой профессии.

Этикой чести называет Роберт Бейкер те идеалы и требования, которые пронизывают все клятвы (подобные Клятве Гиппократа), которые приносили врачи вплоть до начала XIX века. «Еще в 1807 г. Медицинское Общество штата Нью-Йорк требовало, чтобы практикующие врачи подписывали следующую присягу при приеме в общество (прием давал право вести медицинскую практику в штате): Торжественно заявляю, что буду вести себя честно, добродетельно и строго в своей практике врачевания и хирургии, привилегиями ведения каковой профессии настоящим облекаюсь; и буду с верностью и честью делать все в моих силах для блага больного, вверенного моему попечению»[8].

Что характерно для всех клятв и присяг, которые принимали врачи, начиная с античности? В них используется первое лицо единственного числа, начинаются они, как правило, со слов «клянусь» или «заявляю», и опираются на общие идеалы. В соответствии с Клятвой Гиппократа врач обязался действовать ради пользы больного «сообразно с моими силами и моим разумением». Индивидуалистский характер Клятвы проявляется не только в том, что врач и пациент общались на индивидуальном уровне, над ними не стояли менеджеры от здравоохранения, но и в том, что врач лично толковал, в чем состоит благо пациента, и лечил в соответствии с этим «разумением». Нью-йоркская присяга тоже ориентировалась на личность практикующего врача, на его честность, добродетель и строгость. Заподозрить профессионала в недостатке чести считалось оскорбительным. Поэтому врачи старались охранять свое доброе имя. «Они подавали в суд, вели “памфлетные войны” (обмен враждебными памфлетами) и даже дрались на дуэли»[9].

Такого рода этика чести имело тот недостаток, что она препятствовала сотрудничеству врачей, больниц, медицинских учебных заведений и т.п. Попытку преодолеть индивидуалистский характер, существующих в то время клятв и присяг, привнести систему в отдельные моральные суждения профессиональных медиков, предпринимает в конце XIX века Томас Персиваль (1740–1804). Английский врач, лидер Манчестерского философского общества, он стал автором первого профессионального этического кодекса для врачей и хирургов, и тем самым положил начало этическим кодексам не только в области медицины, но в самых разных областях. Сегодня сфера применения кодексов расширена до границ виртуальной этики.

Термин «кодекс» заимствован из правовой сферы и обозначает единый, свободный, внутренне согласованный кодифицированный акт (закон, иной нормативный акт), обеспечивающий полное и системное регулирование данной группы общественных отношений. Этика врачевания, которую Персиваль первоначально назвал «медицинской юриспруденцией»[10], впоследствии получила в его трудах название «медицинская этика».

Поводом для написания кодекса явились нарушения профессиональной нравственности в собственной больнице Т. Персиваля, в Манчестерском Лазарете. В 1792 г. длительное разногласие, подогреваемое памфлетной войной, вылилось в прекращение работы хирургов, что совпало с разразившейся эпидемией. Из-за разногласия хирургов больных выгоняли из больницы, и возмущенные попечители предложили Персивалю возглавить комитет по составлению правил во избежание повторения такого безобразия. Комитет составил проект необходимых постановлений, которые были немедленно приняты. Затем, два года спустя, Персиваль опубликовал «Медицинскую юриспруденцию или Кодекс Этики и Заведений, принятый для профессий врачевания и хирургии». Девять лет спустя он выпустил новую редакцию брошюры в виде книги «Медицинская этика».

Этический кодекс Персиваля не был похож ни на одно прежнее издание. Из текста исключались первое лицо единственного числа, которое заменялось вторым и третьим лицом множественного числа. Стандарты поведения излагались в виде нумерованного перечня обязанностей, которые были весьма детальными, обосновывались уставной коллективной ответственностью представителей медицинской профессии при уходе за больными. Одновременно Персиваль утверждает моральный авторитет и независимость профессиональных медиков, в особенности, перед номинальными работодателями –больничными попечителями, которые не всегда действовали во благо больных, экономя на самом необходимом, в том числе применяя некачественные препараты. Персиваль утверждал, что в любом случае врачи и хирурги имеют профессиональное обязательство «не позволять ограничивать себя скаредными соображениям при выписывании … препаратов [ибо]… никакая злонамеренная экономия не может допускаться в заведениях, учрежденных на принципах чистейшего благодеяния»[11]. Тем самым этический кодекс Т. Персиваля давал медикам право на оценку поведения не только коллег по профессии, но и номинальных начальников, нанимателей, администраторов.

Создание кодексов не отменило клятвы, присяги, обещания. Они по-прежнему существуют и их приносят врачи, получая диплом о получении медицинского образования. Тексты очень разнообразны. В 1994 г. в Британском медицинском журнале (BMJ) в разделе писем, посвященном Клятве Гиппократа, один из корреспондентов писал о том, что он разослал в 126 медицинских школ США вопрос о том, какие клятвы они используют, ему ответили 119 школ. Они сообщили об использовании Женевской декларации ВМА[12] (33 школы); классической Клятвы Гиппократа (три), измененной Клятвы Гиппократа (67), «Молитвы Маймонида» (четыре), соглашение (convenant) (одна), других присяг (восемь), неизвестной присяги (одна). В двух не было никаких присяг. Некоторые использовали комбинацию присяги и молитвы[13].

В России одновременно действует и Этический кодекс российского врача (принят в 1994 г.) и клятва врача, текст которой, как уже отмечалось выше, даже помещен в закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», тем самым предполагается ответственность врача за соблюдение данной клятвы. Нам представляется не случайным сохранение и действие одновременно двух разных документов в сфере профессиональной медицинской этики. Кодекс дает стандарты поведения врача в систематизированном виде как члена профессионального сообщества, четко очерчивая границы его ответственности в обществе. Клятва врача личностная, субъективная по форме, делает акцент на индивидуальной ответственности врача перед пациентом.

Интересно, что Этический кодекс российского врача начинается со слов «Руководствуясь Клятвой Гиппократа….». А как часто можно слышать в окружающей нас жизни фразы о том, что врачи забыли Клятву Гиппократа, или что они (он или она) нарушили ее! На что те могут вполне правомерно ответить, что они ее и не приносили, что она не соответствует современной действительности в силу своей архаичности и принадлежности совсем другому времени и другой культуре. Почему же не только в СМИ и обычной жизни, но даже в Этическом кодексе опять говорится о Клятве Гиппократа? Почему так устойчиво и живуче это словосочетание «Клятва Гиппократа»?

Широкое употребление «Клятвы Гиппократа» свидетельствует о давно уже произошедшей трансформации ее в символ торжественной клятвы врачей в верности медицинскому долгу. В общественном сознании она превратилась в миф, в ностальгию об образе врача, который все силы, все внимание отдает индивидуальному пациенту, берет на себя всю ответственность (патерналистская модель врачевания), как отец родной, как бог. То, что обязательства приносятся в виде клятвы, означает, что врач не отступит, не предаст твоих интересов в угоду науки или общества. Однако в условиях появления новых биомедицинских технологий ситуация усугубляется. Наблюдается потеря внимания к индивидуальности и врача и пациента. Пациент сегодня превращается в клиента. А врач вынужденно обезличивается (теряет свободу выполнения своего долга – защиты пациента, менеджмент здравоохранения «давит» на него), на первое место выходит не врач как личность, а профессиональное сообщество. Поэтому так актуальна становится задача защиты индивидуальности человека, ради которой и появляется биоэтика.

[1] Большая медицинская энциклопедия / Гл. ред. Б. В. Петровский. Изд. 3-е. (в 30 т.) М., «Сов. энциклопедия», 1977. Т.6. С. 38.

[2] Блаватская Т.В. Из истории греческой интеллигенции эллинистического времени. М., 1983. с. 115.

[3] Блаватская Т.В. Из истории греческой интеллигенции эллинистического времени. М., 1983. С. 118.

[4] Шервин Б.Нуланд. Маймонид. М., 2010. С. 22.

[5] Блаватская Т.В. Из истории греческой интеллигенции эллинистического времени. М., 1983. С. 135.

[6] Шервин Б.Нуланд. Маймонид. М., 2010. С. 203.

[7] Шервин Б.Нуланд. Маймонид. М., 2010. С. 204-205.

[8] Бейкер Роберт. Этические кодексы: страницы истории // Современные проблемы библиотечной и информационной этики. СПб., 2005. // http://do.gendocs.ru/docs/index-62224.html?page=10

[9] Бейкер Роберт. Этические кодексы: страницы истории // Современные проблемы библиотечной и информационной этики. СПб., 2005. // http://do.gendocs.ru/docs/index-62224.html?page=10

[10] Бейкер Роберт. Этические кодексы: страницы истории // Современные проблемы библиотечной и информационной этики. СПб., 2005. // http://do.gendocs.ru/docs/index-62224.html?page=10

[11] Бейкер Роберт. Этические кодексы: страницы истории // Современные проблемы библиотечной и информационной этики. СПб., 2005. // http://do.gendocs.ru/docs/index-62224.html?page=10

[12] Женевская декларация Всемирной медицинской ассоциации была принята в 1948 г., имеет форму обещания.

[13] CrawshawR.The Hippocratic oath // BMJ. 1994. № 309. Р. 952-953.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: