Клиника, диагностика и лечение повреждений печени

Введение

Травма является главной причиной детской смертности в возрасте старше 1 года. Среди всех травм самые тяжелые возникают вследствие дорожно-транспортных происшествий и падений с большой высоты. Как правило, такие тяжелые повреждение сопровождаются травмой нескольких органов разных систем организма (сочетанная травма). Часто, на фоне скелетной и черепно-мозговой травмы, сочетанные повреждения внутренних органов грудной клети и брюшной полости выявляются позже, чем при их изолированном повреждении, или вообще не выявляются, что значительно повышает летальность в этой группе пациентов.

В Украине каждый год вследствие различных травм погибает около 2000 детей, и в каждом четвертом случае причиной смерти является повреждение органов грудной клетки, в каждом пятом случае – травма органов брюшной полости. Ведущее место среди причин летальности занимает черепно-мозговая травма. Повреждения органов брюшной полости и грудной клетки, как и повреждения других органов и систем, встречаются чаще у мальчиков в возрасте 7 – 14 лет, что объясняется их активным и, часто, неконтролируемым поведением.

Травма органов брюшной полости, как и травма грудной клетки, подразделяется на закрытую и открытую.

При закрытой травме органов брюшной полости на первый план выходят два клинических синдрома: внутрибрюшное кровотечение (при повреждении паренхиматозных органов) и перитонит (при разрыве полых органов).

Разрыв селезенки

Среди органов брюшной полости у детей наиболее часто наблюдаются травмы селезенки (25-27 % всех травм).

Различают следующие виды повреждений селезенки:

o поверхностные надрывы капсулы,

o подкапсульные гематомы,

o разрывы капсулы и паренхимы,

o размозжение селезенки, отрыв селезенки от сосудистой ножки.

Основным и постоянным признаком повреждения селезенки является постоянная ноющая боль в левом подреберье и надчревной области. Дети младшего возраста не могут четко локализовать боль и чаще жалуются на разлитые боли. Дети старшего возраста начинают жаловаться на разлитые боли через некоторое время после травмы, что связано с распространением крови по брюшной полости. Однако наибольшая интенсивность болей сохраняется в проекции селезенки. Боль, как правило, усиливается при глубоком вдохе и иррадиирует в левое надплечье и лопатку. Реже отмечаются рвота и учащение дыхания. Переломы ребер при повреждениях селезенки у детей практически не встречаются. Наиболее типичным проявлением внутреннего кровотечения у детей являются бледность кожи и слизистых оболочек. При этом пульс и АД могут сохранять в пределах возрастной нормы в течение нескольких часов после травмы. Иногда дети занимают вынужденное положение: лежа на левом боку с поджатыми к животу коленями. Попытка изменить положение приводит к усилению боли, что заставляет ребенка вернуться в прежнюю позу – симптом «Ваньки-встаньки». При осмотре живота отмечается отставание его левой половины в акте дыхания, иногда видны ссадины в проекции селезенки. Болезненность и мышечное напряжение локализуются в левом подреберье, реже распространяются по всему животу. В некоторых случаях наблюдается несоответствие резкой болезненности в животе и незначительного напряжения мышц - симптом Куленкампфа. В брюшной полости уже в ближайшее время после травмы можно определить свободную жидкость, что проявляется притуплением в отлогих местах брюшной полости. При ректальном исследовании можно определить скопление крови в малом тазу. В связи с тем, что в брюшную полость в основном изливается кровь, которая была депонирована в селезенке, в первые часы после травмы показатели красной крови (эритроциты, гемоглобин) изменяются незначительно. Более характерен для повреждений селезенки рост числа лейкоцитов, особенно в первые часы после травмы.

Диагностика разрыва селезенки

В диагностике повреждений селезенки помогают рентгенологическое, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, лапароцентез или микролапаротомия с применением методики «шарящего катетера», лапароскопия. При стабильном состоянии ребенка УЗИ и КТ позволяют выявить локализацию, размеры и глубину разрыва селезенки, наличие подкапсульной гематомы или крови в брюшной полости. Оценить характер травмы селезенки позволяют также такие методы, как ангиография и радиоизотопное исследование, но они не получили широкого распространения в практической медицине. В случаях, когда состояние ребенка не позволяет произвести компьютерную томографию и ультразвуковое исследование, что чаще всего связано с наличием тяжелой сочетанной травмы, бессознательным состоянием, для подтверждения диагноза разрыва селезенки применяется методика «шарящего катетера». Это исследование подразумевает введение в брюшную полость через небольшой разрез по срединной линии под пупком катетера, с помощью которого определяется наличие в брюшной полости крови.

В настоящее время до 80-90 % детей с травмами селезенки лечится консервативным способом, который заключается в строгом постельном режиме в течение 10 – 14 дней, применении холода на область травмы, назначении инфузионной и гемостатической терапии. Такая тактика возможна благодаря особенностям строения селезенки у детей. В большинстве случаев кровотечение из паренхимы данного органа останавливается спонтанно. Проведение консервативного лечения допустимо только в специализированных лечебных учреждения, где есть возможность выполнения оперативного вмешательства в любой момент наблюдения, когда возникнут соответствующие показания.

Двухмоментный разрыв селезенки

Двухмоментный разрыв селезенки наблюдается при повреждении паренхимы без повреждения капсулы, что приводит к образованию подкапсульной гематомы, которая, при продолжающемся кровотечении, постепенно увеличивается в размерах, и через несколько часов или суток после травмы может самопроизвольно разорвать капсулу селезенки. При этом состояние ребенка ухудшается и развивается картина кровотечения в брюшную полость. При выявлении у ребенка подкапсульной гематомы селезенки показана госпитализация, консервативное лечение и постоянное наблюдение.

Лечение при разрыве селезенки

Оперативное лечение показано в случаях, когда, несмотря на проводимую инфузионную и гемостатическую терапию, состояние пострадавшего остается нестабильным (нарастают тахикардия – более 130 ударов в минуту, гипотония – систолическое давление менее 80 мм.рт.ст., снижены диурез, гематокрит, нарастает анемия). Одним из показателей нестабильной гемодинамики и продолжающегося кровотечения является необходимость переливания компонентов крови в объеме более 30-40 мл/кг. Методика оперативного лечения определяется степенью повреждения селезенки, но, по возможности, следует выполнять органосохраняющие операции, помня о высоком риске более тяжелого течения любых инфекционных и гнойных заболеваний у детей после спленэктомии.

Начало формы

Повреждения печени

Повреждения печени занимают второе место по частоте среди травм органов брюшной полости (15 – 17 %), но эти повреждения являются причиной половины летальных исходов, обусловленных травмой органов брюшной полости. Более чем в половине случаев травма печени сопровождается повреждением селезенки, травмой других органов и систем организма.

Повреждения печени можно разделить на три группы :

o подкапсульные гематомы,

o разрывы печени с повреждением капсулы,

o центральные разрывы печени (центральные гематомы), при которых внутри паренхимы образуется полость, заполненная кровью и желчью.

Клиника, диагностика и лечение повреждений печени

В большинстве случаев состояние ребенка после травмы расценивается как тяжелое из-за развития шока. Основным симптомом повреждения печени является постоянная боль, чаще в правом подреберье или правой половине живота. Локализация повреждения также влияет на распространение болей. При повреждении купола печени боль локализуется в нижних отделах правой половины грудной клетки; при повреждении задней поверхности печени или ее отрыве от венечной связки боль распространяется в поясничную область; при повреждении нижней поверхности печени боль определяется ближе к пупку. Боль может иррадиировать в правое надплечье и лопатку, при распространении крови по правому боковому каналу, болезненность будет определяться в правой подвздошной области, над лоном. Часто после травмы появляется рефлекторная рвота. Иногда наблюдается рвота цвета кофейной гущи – следствие гемобилии (прорыва центральной гематомы в желчные ходы). Отмечается бледность кожных покровов, тахипноэ, тахикардия, снижение АД.

У большинства пострадавших определяется напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, свободная жидкость в брюшной полости, позже появляются притупление в отлогих местах брюшной полости, вздутие кишечника. Симптомы раздражения брюшины становятся особенно выраженными и четкими при повреждении наружных желчных протоков и развитии желчного перитонита. Характерен симптом «пупка» - резкая болезненность при надавливании на пупок, возникающая вследствие натяжения круглой связки печени. Довольно быстро развивается анемия.

Для диагностики повреждений печени применяются те же методы, что и при травме селезенки: компьютерная томография, ультразвуковое исследование, методика «шарящего катетера», ангиография. Радиоизотопное исследование позволяет выявить травму желчных протоков. Компьютерную томографию необходимо проводить с применением контрастного вещества, которое позволяет определить области скопления крови, наличие активного внутрибрюшного кровотечения.

Наличие активного внутрибрюшного кровотечения и нестабильная гемодинамика являются показаниями к оперативному лечению, которое проводится в 20-30 % всех травм печени у детей. В большинстве случаев, как и при травме селезенки, кровотечение спонтанно останавливается и гемодинамические показатели стабилизируются, что позволяет проводить консервативное лечение. Одним из методов остановки артериального кровотечения из паренхимы печени, который активно разрабатывается в настоящее время, является ангиографическая эмболизация поврежденной артерии.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: