Сделай Сам Свою Работу на 5

СТЕНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ Мотивация изучению темы.





Аортальный стеноз - одна из актуальных проблем в разделе приобретенных пороков. Важность этой проблемы определяется большим процентом формирования данного порока на фоне ревматизма чаще в молодости, в трудоспособном возрасте, что ведет к стойкой инвалидности. Цель практического занятия

Научить студентов правильно анализировать объективные и субъективные симптомы заболевания у конкретного больного, выделить основные клинические12

критерии заболевания, подтвердить диагностическими методами исследования. Научить проводить дифференциальную диагностику, знать прогноз заболевания. Учебно-целевые задачи.

После прохождения данной темы студент должен:

1. Знать причины, ведущие к развитию болезни и уметь их определить у курируемого больного. i

2. Знать основные клинические синдромы и симптомы заболевания.

3. Уметь построить план обследования больного, у которого подозревается АС.

4. Знать основные осложнения и уметь их выделить у курируемого больного.

5. Знать основные диагностические критерии АС.

6. Уметь провести дифференциальный диагноз со сходными клинико-функциональными изменениями со стороны сердца.



7. Знать принципы патогенетической терапии, прогноз заболевания. Задание для самоподготовки

1. Классификация порока.

2. Гемодинамика аортального порока

3. Опишите ФКГ при аортальном стенозе.

4. Опишите R-граммы.

5. Решите задачи.

Содержание и методика проведения анализа. ; ■ j

Стеноз устья аорты.

Долгое время среди клиницистов и патологов было общепризнанным мнение о большой редкости данного порока. Однако по мере улучшения клинической диагностики эта точка зрения стала постепенно пересматриваться. В.Х.Василенко (1983) обоснованно утверждает (аортальный стеноз встречается в 23% случаев всех пороков), что «стеноз устья аорты не столько редко встречается...сколько редко распознается».

Стеноз устья аорты может встречаться в изолированном виде, однако чаще всего он встречается с недостаточностью клапанов аорты, выраженной в различной степени.

Этиологическими причинами могут быть следующие заболевания:

1. Ревматизм.

2. Атеросклероз.

3. Затяжной септический эндокардит.



4. Врожденные случаи порока.

Наиболее часто наблюдаются так называемые клапанные стенозы, когда сужение устья аорты формируется за счет сращения друг с другом створок аортального клапана. >^ Среди врожденных случаев порока подклапанный (субаортальный) стеноз за счет . I*-1 выраженной гипертрофии выходного тракта левого желудочка и относится к разделу гипертрофической кардиомиопатии.

Редкая форма - надклапанный стеноз - сужение обусловлено циркулярной мембраной, располагающейся дистальнее устья коронарных артерий. Кроме истинного стеноза нужно помнить об относительном стенозе, когда аортальные клапаны не изменены, а восходящая часть аорты резко расширена вследствие повышения давления крови (артериальная гипертензия, атеросклероз). Гемодинамика.

Стеноз устья аорты создает значительное препятствие на пути тока крови из левого желудочка в большой круг лишь в том случае, если площадь аортального отверстия уменьшается более чем на 50%: при уменьшении ее на 75% наступает уменьшение минутного объема, но сохранено даже 10-20% ее нормальной величины совместно с жизнью.

Этот порок по течению один из доброкачественных пороков и обеспечивается рядом компенсаторных механизмов. • '-13

1. Удлинение систолы левого желудочка. Кровь в течение большого времени переходит из левого желудочка в аорту и тем самым обеспечивается более полное его опорожнение.

2. Увеличение давления в полости левого желудочка, которое обеспечивает увеличение количества крови, протекающее через аортальное отверстие. Тепень подъема давления пропорциональна степени сужения аортального отверстия. В норме этот градиент отсутсвует или весьма незначителен. При пороке - 50-100 мм рт ст и может быть больше 150 мм рт ст.



Два эти момента обусловливают развитие выраженной гипертрофии левого желудочка, но при этом существенного увеличения объема его полости не наступает, т.е. . ;f дилятация левого желудочка в периоде компенсации не наблюдается, и порок длительное время протекает без расстройства кровообращения.

При ослаблении сократительной функции левого желудочка наблюдается увеличение его полости (дилятации). Это приводит к росту конечного диастолического давления в левом желудочке и обусловливает затем подъем давления в левом предсердии и далее в легочных венах, где возникает легочная гипертензия. Гипертрофия п/ж наступает крайне поздно. Клиническая картина.

При сборе анамнеза нужно помнить, что в стадии компенсации порока субъективных ощущений обычно не бывает. Порок выявляется чаще всего случайно, т.к. больные могут выполнять довольно значительную физическую нагрузку. При выраженном стенозе можно выделить следующие жалобы - головокружение, дурнота, обмороки, которые зависят от ухудшения мозгового кровообращения.

- сжимающие боли в области сердца и за грудиной при нагрузке;

- следствие снижение коронарного кровообращения. ^

Одышка в начальных стадиях течения порока появляется редко и возникает по-видимому рефлекторно вследствие нарушения мозгового кровообращения. В дальнейшем при снижении сократительной функции левого желудочка могут появиться приступы сердечной астмы и одышка - в покое.

При застойных явлениях - отеки, тяжесть и боли в правом подреберье. Объективный статус.

Внешний вид больных без особенностей, но при выраженном стенозе может наблюдаться бледность кожных покровов, зависящая от спазма сосудов крови, что является реакцией на малый сердечный выброс крови.

Акроцианоз - обусловленный сердечной недостаточностью с развитием застоя в малом и большом круге кровообращения. Осмотр и пальпация в области сердца.

- можно наблюдать усиленный верхушечный толчок и колебания всей предсердной области - сердечный толчок.

При развитии сердечной недостаточности верхушечный толчок увеличивается по ц; площади и смещается вниз ( в шестое межреберье) и влево (до передней подмышечной ; *: линии), что связано с дилятацией левого желудочка. -

При пальпации области сердца в точке Боткина и особенно в II м/реберье справа от грудины часто определяется систолическое дрожание (пальпировать надо лежа при задержке дыхания на фазе выдоха, т.к.в этих условиях кровоток через аорту усиливается).

Систолическое дрожание также пальпируется в яремной, надключичной ямке, по ходу сонной артерии - причина завихрения крови при прохождении ее через суженное аортальное отверстие.

Перкуторно-при дилятации облигается смещение левой границы сердца к наружи, расширение сосудистого пучка.

Аускультативно- I тон обычно сохранен или несколько ослаблен вследствие удлинения систолы левого желудочка.14 iJ:

Систолический щелчок - расщепление или раздвоение I тона лучше выслушать в IV и V м/р по левому краю грудины.

II тон чаще ослаблен и может не определяться за счет ригидности створок аортального клапана и снижения давления в аорте.

Основной аускультативный признак - грубый интенсивный систолический шум. Эпицентр шума - точка Боткина и II м/реберье справа от грудины. Шум проводится в яремную и надключичную ямки, сонные артерии и лучше справа на правом боку. Причина шума - затрудненное прохождение крови через сужение аортального отверстия. Ослабление шума наблюдается при выраженной эмфиземе легких, тахикардии сопутствующим митральном стенозе, при развитии сердечной недостаточности. Тембр шума - скребущий, режущий, пилящий, дующий.

Пальпаторным эквивалентом состолического шума является дрожание, определяемое в тех же местах, где шум. Пульс и АД

При выраженном пороке - отмечается снижение систолического АД, а пульс малый и медленный.

Все симптомы - следствие малого сердечного выброса, удлиненный систолы л.желудочка, рефлекторного спазма, сосудов периферии. Рентгенологическое исследование.

С развитием сердечной недостаточности происходит прогрессирующее расширение левого желудочка, а затем и левого предсердия. В дальнейшем и правого желудочка. Постстенотическое расширение аорты. Р-скопия - увеличенная амплитуда пульсации аорты в месте ее расширения. ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка - высокий Р в У5 У6 и глубокий У1 У2, смещение Т в I, av L У4,5, сглаженный Т в У4Д av L, I ст.

ВВО - 0,04' Формируется блокада левой ножки пучка Гиса (Ii У5 Уб)

Признаки гипертрофии левого предсердия появляются при появлении признаков левожелудочковой недостаточности. Ритм у больных с аортальным стенозом длительное время остается синусовым. ^;

ФКГ- I. «Систолический щелчок» - на верхушке сердца после I тона несколько коротких ; $»■ колебаний (чаще этот признак встречается при врожденном клапанном стенозе).

На аорте систолический шум имеет характерную форму - ромбовидную форму.

Если такая амплитуда шума располагается в первой половине систолы это может указывать на наличие не резко выраженного стеноза устья аорты. Если же максимальная амплитуда шума регистрируется в середине систолы или во второй половине ее, стеноз устья аорты выражен довольно значительно. Форма систолического шума, если онпроводится на верхушке, остается также ромбовидный, что важно при дифференциации с митральной недостаточностью.

II тон на аорте ослаблен, что связано с нарушением функционирования клапанного аппарата аорты.

При врожденном подклапанном стенозе устья аорты - шум овальный, «веретенообразный» и II тон сохраняет нормальную амплитуду.

Сфигрограмма- 1. Замедленный подъем кривой с появлением зазубрин на восходящей части пульсовой кривой.

2.«Петушиный гребень». i '^

3. Исчезновение или сглаженность декротической волны :f-

Эхокардиограмма.

1. Утолщение створок клапана

2. Меньшая степень их раскрытия. Диагностика

1. Клапанные признаки. 15

> Систолический шум.

> Систолическое дрожание. ^ Ослабление II тона.

^ Изменение клапанов на эхокардиограмме. г

2. Левожелудочковые признаки. ■ : »&.

> Усиленный верхушечный толчок (в стадии декомпенсации смещенный влево вниз и занимающий большую площадь).

> Расширение относительно тупости сердца влево.

> Увеличение левого желудочка при R - скопии, эхокардиограмме.

> Синдром гипертрофии левого желудочка на ЭКГ.

3. Симптомы, зависящие от снижения сердечного выброса.

^ Утомляемость

> Головная боль, головокружение, дурнота.

> Низкое систолическое давление. ^ Малый медленный пульс.

Клапанные признаки позволяют диагностировать сам порок II и III групп признаков - оценивают выраженность стеноза и тяжесть расстройств внутрисердечной гемодинамики.

Наиболее точный метод оценки выраженности аортального стеноза - измерение градиента давления крови в левом желудочке и определение градиента давления левый желудочек - аорта (при катетеризации) Н.М. Мухарлямов (1978).

1 степень порока - типичная аускультативная картина + умеренные признаки гипертрофии л.желудочка.

Эхокардиограмма - уменьшение степени раскрытия створок аортального клапана, увеличение толщины стенки л.желудочка до 1,2 см.

2 степень - типичный систолический шум (ромбовидного на ФКГ, проводится на сосуды и ослаблен II тон). Гипертрофия л.желудочка.

Эхолокация - утолщение до 1,5 см.

3 степень - нарастает гипертрофия и дилятация л. Желудочка.

Эхо- значительное уменьшение степени раскрытия створок аортального клапана, толщина 1,5 см.

 








Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.