Сделай Сам Свою Работу на 5

Показания к госпитализации





Показаниями к госпитализации больных АГ служат: / неясность диагноза и необходимость в специ­альных, чаще инвазивных, методах исследова­ний для уточнения формы АГ; / трудности в подборе медикаментозной терапии — частые ГК, рефрактерная АГ.

9.1. Показания к экстренной госпитализации:

/ ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе;

/ ГК с выраженными проявлениями гипертони­ческой энцефалопатии;

/ осложнения ГБ, требующие интенсивной тера­пии и постоянного врачебного наблюдения: МИ, субарахноидальное кровоизлияние, остро возни­кающие нарушения зрения, отек легких и др.

Партнерские отношения с пациентами

Неотъемлемой частью мероприятий по длитель­ной профилактике ССО у больных АГ должно стать

повышение образовательного уровня пациентов. Если предположить, что для каждого конкретного больного АГ врач разработает идеальные програм­мы медикаментозного и немедикаментозного воз­действий, провести их в жизнь будет весьма слож­но из-за низкой мотивации большинства больных АГ к лечению. Врачу необходимо информировать больного АГ о риске осложнений, факторах и забо­леваниях, сопутствующих АГ, а также рассказать о методах медикаментозного и немедикаментозного лечения АГ. Каждый этап лечения и профилактики должен быть согласован с больным. Необходимо выяснить, каким лекарствам и методам немеди­каментозной профилактики отдает предпочтение больной. Такие меры должны обеспечить осознан­ное участие больного в лечебно-профилактическом процессе и повысить его эффективность.



Заключение

В настоящее время в России ведется активная совместная работа медицинской общественности и органов власти по реализации Федеральной целевой программы по профилактике и лечению АГ. Настоя­щие рекомендации, впитавшие в себя самые послед­ние научные достижения и подготовленные в первую очередь для практических врачей, безусловно, долж­ны повысить эффективность данной программы и ре­ально способствовать снижению ССЗ и смертности.

Следует иметь в виду, что рекомендации не столько регламентируют деятельность клини­циста, сколько предоставляют ему обоснованные принципы ведения больных, отнюдь не исключая возможности принятия индивидуальных реше­ний на основе клинических особенностей боль­ного или социально-экономических условий. Одновременно рекомендации призывают практи­ческих врачей использовать в своей деятельности мировой опыт, ограничивая возможность приня­тия решений, основанных лишь на личном опыте и субъективных суждениях. Используя настоя­щие рекомендации в повседневной клинической практике можно будет рассчитывать на реальный эффект от их внедрения. «УТВЕРЖДАЮ»



Зав. кафедрой факультетской терапии, профессор СВ. Нарышкина « » 2005 г.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ 4 КУРСА ПО ТЕМЕ:

«ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА И ХРОНИЧЕСКАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ»

Составлена:

к.м.н., ассистентом

М.В. Сулима

г. Благовещенск, 2005Общие методические указания:

Ревматическая болезнь сердца (болезнь Сокольского-Буйо) - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной лока­лизацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой инфекцией (В - гемолитическим стрептококком группы А) у предраспо­ложенных лиц, главным образом, подростков и детей (Клиническая ревматоло­гия, 1989г.). Начавшись остро или подостро, болезнь в дальнейшем, в связи со сложным нарушением иммуногенеза, часто приобретает хроническое течение.

При разборе этиологии следует отметить, что в развитии острой ревматиче­ской лихорадки (ОРЛ), несомненно, играют роль инфекции. Большинство ис­следователей считают, что ОРЛ вызывается В - гемолитическим стрептококком группы А (А. И. Нестеров, В.А. Насонова). Необходимо подчеркнуть данные в пользу этиологической роли В - гемолитического стрептококка группы А: высо­кий % обнаружение стрептококка в активную фазу в миндалинах, повышение титров антител к продуктам жизнедеятельности гемолитического стрептококка, сходство клинической картины и других инфекционных заболеваний, эффектив­ность профилактического лечения пенициллином. Некоторые отечественные и зарубежные исследователи (Залееский Г.Д.) считают, что ревматизм вызывает микст-инфекция. В последние годы доказывается роль L - формы гемолити­ческого стрептококка.



Из неинфекционных факторов, способствующих развитию ОРЛ, имеют значение следующие: охлаждение, сырость, климатические условия; негигиени­ческие условия жизни; питание бедное белком и витаминами; гормональные факторы; наследственность.

Прежде чем перейти к характеристике изменений соединительной ткани, иммунных сдвигов, возникающих при ревматизме, уместно рассмотреть анти­генные свойства стрептококка (стрептолизин - О, гиалуронидаза, стрептокиназа, стрептодерназа, рибонуклеаза, В - глюкоронидаза), строение соединительной ткани. Подчеркнуть, что клинико-диагностическое значение имеют стреп-толизин-О, гиалорунидаза, стрептокиназа, стрептодерназа.

При разборе патогенеза необходимо подчеркнуть, что в основе заболевания лежат два вида аллергии - аллергия немедленного типа и аллергия замедленного типа. Аллергия немедленного типа связана с циркулирующими в крови антите­лами, синтезированными плазматическими клетками. Антиген в виде стрепто­кокковых ферментов взаимодействует с макрофагом, который передает инфор­мацию плазматическим клеткам об антигенных детерминантах. Начинается син­тез иммуноглобулинов. При аллергических реакциях замедленного типа вербу­ются факторы воспаления. Лимфоцит при взаимодействии с антигеном выбра­сывает факторы воспаления, мобилизирующие макрофаги, которые выделяют факторы, привлекающие нейтрофилы.

Для аллергической реакции немедленного типа характерен экссудативный процесс, возникающий в начале фазы заболевания, для аллергической реакции замедленного типа - гранулематозный процесс. Что касается прогрессированияболезни и ее рецидивирования, то кроме стрептококковой инфекции придается большое значение роли аутоаллергических процессов.

В подтверждение аллергической реакции при ревматизме говорят следую­щие факты:

1. Болезнь развивается после инфекции через 10-15 дней.

2. Клинико-анатомическая картина с полиартритом, полисерозитом, кожными изменениями характерна для аллергии.

3. Выделены антигены, антитела, аутоантитела, аутоантигены.

4. Эозинофилия в клиническом анализе крови.

5. Цитопатогенетический эффект лимфоцитов, РБТЛ, лимфоидные инфильт­рации в миокарде, эндокарде.

Патогенез.Стрептококковая инфекция оказывает прямое или опосредован­ное повреждающее действие на ткани огромным количеством антигенов (АГ) и токсинов, большая роль из них:

1. М-протеин клеточной стенки стрептококка перекрестно реагирует с АГ мио­карда.

2. Гиалуроновая кислота способна подавлять фагоцитарную активность макро­фагов.

3. Т-протеин клеточной стенки - фактор воспаления стрептококка.

4. Экзоферменты - продукты метаболизма стрептококка с токсическими и АГ-ми свойствами.

• Стрептолизины О, S способствуют высвобождению кислых гидролаз из лизосом, что вызывает воспалительную реакцию. Стрептолизин О - обла­дает кардиотоксическим действием, a S - способствует развитию артрита.

• Стрептокиназа вызывает активацию кининовой системы.

• Гиалуронидаза вызывает деполимеризацию гиалуроновой кислоты, в ответ образуются антистрептолизины - АСО, АСК, АСГ, антиДНКаза.

Патогенетическое действие этих антител (AT) обусловлено перекрестным реагированием:

1. С антигенами (АГ) миокарда, в том числе с АГ сарколеммы миокарда.

2. С компонентами предсердно-желудочкого пучка.

3. С нейроклетками (у детей с ревматической хореей).

4. С эпителиальными клетками тимуса, с чем связано нарушение функции Т-лимфоцитов и развитие клеточно-опосредованных аллергических и аутоим­мунных реакций против структурных гликопротеинов, мукопротеинов, про-теогликанов соединительной ткани.

Персистенция стрептококковой инфекции при ревматической болезни сердца обусловлено повышенной фагоцитарной активностью, снижением пока­зателей завершенности фагоцитоза, что поддерживает сенсибилизацию организ­ма. Воспаление проходит четыре стадии:

1. Мукоидное набухание.

2. Фибриноидные изменения.

43. Гранулематоз.

4. Склероз с формированием Ашофф-Талалаевских гранулем.

На первом этапе диагностического поиска при оценке жалоб больного (повышение температуры тела, боли в суставах, припухлость, сердцебиение, не­приятные ощущения в области сердца, перебои, одышка, общее недомогание, потливость, сыпь на коже, образование узелков в подкожной клетчатке), необ­ходимо выяснить их появление с перенесенной инфекцией. При расспросе на­стоящего заболевания выясняется течение болезни (острое, в виде атак). Указать студентам на возможность латентного, малосимптомного течения, что возможно связано с применением антибиотиков при стрептококковой инфекции. Уточнить с каких симптомов началось заболевание. Эффект от проводимой терапии. При изучении анамнеза жизни больного принимается во внимание развитие больного с детства, материально-бытовые условия, условия труда, перенесенные заболе­вания в прошлом (ангина, катары верхних дыхательных путей, скарлатина). На­личие ревматических заболеваний у родственников.

2 этап диагностического поиска - объективное обследование больного.

Обратить внимание на молодой возраст, влажность кожных покро­вов, бледность, цианоз кожных покровов и слизистых, специфические пораже­ния кожи в виде кольцевидной, узловатой эритемы, петехиальных кровоизлия­ниях как следствие ревматического процесса.

При обследовании сердечно-сосудистой системы необходимо отметить, что в начале атаки изменения границ сердца может и не быть или отмечается диф­фузное увеличение сердца, вследствие воспалительных изменений в миокарде, позднее увеличивается граница вверх и влево. Возможно уменьшение границ сердца в динамике. Верхушечный толчок разлитой в 5 межреберье, кнаружи от средне-ключичиной линии. Аускультативная картина в ОРЛ разнообразна: воз­можно приглушение тонов, ослабление I тона, умеренно выраженный систоли­ческий шум в 1-2 недели от начала заболевания за счет мышечного воспаления, более четки грубый с 4-5 недели - при формировании порока. Могут выслуши­ваться экстрасистолы, акцент II тона на легочной артерии. При повторных ата­ках может выслушиваться диастолический шум, I хлопающий тон. Симптомы сердечной недостаточности чаще появляются при хронической ревматической болезни сердца.

Необходимо подчеркнуть, что у детей при заболевании ОРЛ наблюдается почти всегда обязательное поражение миокарда и клапанного аппарата, у взрос­лых - лишь в 30-40% случаях первой атаки.

Внесердечные поражения при ревматизме: на первом месте стоит поли­артрит, для которого характерна поражение преимущественно крупных сус­тавов, летучесть, болезненность, опухоль суставов, местная гиперемия и гипер­термия, ограничение движения, полное восстановление функции суставов после лечения. Значительно чаще поражается ЦНС в виде хореи, энцефалита, цереб­ральных васкулитов. Многогранность поражения заставляет думать о поражении соединитель­ной ткани.

3 этап диагностического поиска- необходимо проанализировать данные лабороторно-инструментальных методов исследования. Этопоможет сформули­ровать развернутый клинический диагноз.

 








Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.