Показания к госпитализации
Показаниями к госпитализации больных АГ служат: / неясность диагноза и необходимость в специальных, чаще инвазивных, методах исследований для уточнения формы АГ; / трудности в подборе медикаментозной терапии — частые ГК, рефрактерная АГ.
9.1. Показания к экстренной госпитализации:
/ ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе;
/ ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии;
/ осложнения ГБ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения: МИ, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникающие нарушения зрения, отек легких и др.
Партнерские отношения с пациентами
Неотъемлемой частью мероприятий по длительной профилактике ССО у больных АГ должно стать
повышение образовательного уровня пациентов. Если предположить, что для каждого конкретного больного АГ врач разработает идеальные программы медикаментозного и немедикаментозного воздействий, провести их в жизнь будет весьма сложно из-за низкой мотивации большинства больных АГ к лечению. Врачу необходимо информировать больного АГ о риске осложнений, факторах и заболеваниях, сопутствующих АГ, а также рассказать о методах медикаментозного и немедикаментозного лечения АГ. Каждый этап лечения и профилактики должен быть согласован с больным. Необходимо выяснить, каким лекарствам и методам немедикаментозной профилактики отдает предпочтение больной. Такие меры должны обеспечить осознанное участие больного в лечебно-профилактическом процессе и повысить его эффективность.
Заключение
В настоящее время в России ведется активная совместная работа медицинской общественности и органов власти по реализации Федеральной целевой программы по профилактике и лечению АГ. Настоящие рекомендации, впитавшие в себя самые последние научные достижения и подготовленные в первую очередь для практических врачей, безусловно, должны повысить эффективность данной программы и реально способствовать снижению ССЗ и смертности.
Следует иметь в виду, что рекомендации не столько регламентируют деятельность клинициста, сколько предоставляют ему обоснованные принципы ведения больных, отнюдь не исключая возможности принятия индивидуальных решений на основе клинических особенностей больного или социально-экономических условий. Одновременно рекомендации призывают практических врачей использовать в своей деятельности мировой опыт, ограничивая возможность принятия решений, основанных лишь на личном опыте и субъективных суждениях. Используя настоящие рекомендации в повседневной клинической практике можно будет рассчитывать на реальный эффект от их внедрения. «УТВЕРЖДАЮ»
Зав. кафедрой факультетской терапии, профессор СВ. Нарышкина « » 2005 г.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ 4 КУРСА ПО ТЕМЕ:
«ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА И ХРОНИЧЕСКАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ»
Составлена:
к.м.н., ассистентом
М.В. Сулима
г. Благовещенск, 2005Общие методические указания:
Ревматическая болезнь сердца (болезнь Сокольского-Буйо) - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой инфекцией (В - гемолитическим стрептококком группы А) у предрасположенных лиц, главным образом, подростков и детей (Клиническая ревматология, 1989г.). Начавшись остро или подостро, болезнь в дальнейшем, в связи со сложным нарушением иммуногенеза, часто приобретает хроническое течение.
При разборе этиологии следует отметить, что в развитии острой ревматической лихорадки (ОРЛ), несомненно, играют роль инфекции. Большинство исследователей считают, что ОРЛ вызывается В - гемолитическим стрептококком группы А (А. И. Нестеров, В.А. Насонова). Необходимо подчеркнуть данные в пользу этиологической роли В - гемолитического стрептококка группы А: высокий % обнаружение стрептококка в активную фазу в миндалинах, повышение титров антител к продуктам жизнедеятельности гемолитического стрептококка, сходство клинической картины и других инфекционных заболеваний, эффективность профилактического лечения пенициллином. Некоторые отечественные и зарубежные исследователи (Залееский Г.Д.) считают, что ревматизм вызывает микст-инфекция. В последние годы доказывается роль L - формы гемолитического стрептококка.
Из неинфекционных факторов, способствующих развитию ОРЛ, имеют значение следующие: охлаждение, сырость, климатические условия; негигиенические условия жизни; питание бедное белком и витаминами; гормональные факторы; наследственность.
Прежде чем перейти к характеристике изменений соединительной ткани, иммунных сдвигов, возникающих при ревматизме, уместно рассмотреть антигенные свойства стрептококка (стрептолизин - О, гиалуронидаза, стрептокиназа, стрептодерназа, рибонуклеаза, В - глюкоронидаза), строение соединительной ткани. Подчеркнуть, что клинико-диагностическое значение имеют стреп-толизин-О, гиалорунидаза, стрептокиназа, стрептодерназа.
При разборе патогенеза необходимо подчеркнуть, что в основе заболевания лежат два вида аллергии - аллергия немедленного типа и аллергия замедленного типа. Аллергия немедленного типа связана с циркулирующими в крови антителами, синтезированными плазматическими клетками. Антиген в виде стрептококковых ферментов взаимодействует с макрофагом, который передает информацию плазматическим клеткам об антигенных детерминантах. Начинается синтез иммуноглобулинов. При аллергических реакциях замедленного типа вербуются факторы воспаления. Лимфоцит при взаимодействии с антигеном выбрасывает факторы воспаления, мобилизирующие макрофаги, которые выделяют факторы, привлекающие нейтрофилы.
Для аллергической реакции немедленного типа характерен экссудативный процесс, возникающий в начале фазы заболевания, для аллергической реакции замедленного типа - гранулематозный процесс. Что касается прогрессированияболезни и ее рецидивирования, то кроме стрептококковой инфекции придается большое значение роли аутоаллергических процессов.
В подтверждение аллергической реакции при ревматизме говорят следующие факты:
1. Болезнь развивается после инфекции через 10-15 дней.
2. Клинико-анатомическая картина с полиартритом, полисерозитом, кожными изменениями характерна для аллергии.
3. Выделены антигены, антитела, аутоантитела, аутоантигены.
4. Эозинофилия в клиническом анализе крови.
5. Цитопатогенетический эффект лимфоцитов, РБТЛ, лимфоидные инфильтрации в миокарде, эндокарде.
Патогенез.Стрептококковая инфекция оказывает прямое или опосредованное повреждающее действие на ткани огромным количеством антигенов (АГ) и токсинов, большая роль из них:
1. М-протеин клеточной стенки стрептококка перекрестно реагирует с АГ миокарда.
2. Гиалуроновая кислота способна подавлять фагоцитарную активность макрофагов.
3. Т-протеин клеточной стенки - фактор воспаления стрептококка.
4. Экзоферменты - продукты метаболизма стрептококка с токсическими и АГ-ми свойствами.
• Стрептолизины О, S способствуют высвобождению кислых гидролаз из лизосом, что вызывает воспалительную реакцию. Стрептолизин О - обладает кардиотоксическим действием, a S - способствует развитию артрита.
• Стрептокиназа вызывает активацию кининовой системы.
• Гиалуронидаза вызывает деполимеризацию гиалуроновой кислоты, в ответ образуются антистрептолизины - АСО, АСК, АСГ, антиДНКаза.
Патогенетическое действие этих антител (AT) обусловлено перекрестным реагированием:
1. С антигенами (АГ) миокарда, в том числе с АГ сарколеммы миокарда.
2. С компонентами предсердно-желудочкого пучка.
3. С нейроклетками (у детей с ревматической хореей).
4. С эпителиальными клетками тимуса, с чем связано нарушение функции Т-лимфоцитов и развитие клеточно-опосредованных аллергических и аутоиммунных реакций против структурных гликопротеинов, мукопротеинов, про-теогликанов соединительной ткани.
Персистенция стрептококковой инфекции при ревматической болезни сердца обусловлено повышенной фагоцитарной активностью, снижением показателей завершенности фагоцитоза, что поддерживает сенсибилизацию организма. Воспаление проходит четыре стадии:
1. Мукоидное набухание.
2. Фибриноидные изменения.
43. Гранулематоз.
4. Склероз с формированием Ашофф-Талалаевских гранулем.
На первом этапе диагностического поиска при оценке жалоб больного (повышение температуры тела, боли в суставах, припухлость, сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца, перебои, одышка, общее недомогание, потливость, сыпь на коже, образование узелков в подкожной клетчатке), необходимо выяснить их появление с перенесенной инфекцией. При расспросе настоящего заболевания выясняется течение болезни (острое, в виде атак). Указать студентам на возможность латентного, малосимптомного течения, что возможно связано с применением антибиотиков при стрептококковой инфекции. Уточнить с каких симптомов началось заболевание. Эффект от проводимой терапии. При изучении анамнеза жизни больного принимается во внимание развитие больного с детства, материально-бытовые условия, условия труда, перенесенные заболевания в прошлом (ангина, катары верхних дыхательных путей, скарлатина). Наличие ревматических заболеваний у родственников.
2 этап диагностического поиска - объективное обследование больного.
Обратить внимание на молодой возраст, влажность кожных покровов, бледность, цианоз кожных покровов и слизистых, специфические поражения кожи в виде кольцевидной, узловатой эритемы, петехиальных кровоизлияниях как следствие ревматического процесса.
При обследовании сердечно-сосудистой системы необходимо отметить, что в начале атаки изменения границ сердца может и не быть или отмечается диффузное увеличение сердца, вследствие воспалительных изменений в миокарде, позднее увеличивается граница вверх и влево. Возможно уменьшение границ сердца в динамике. Верхушечный толчок разлитой в 5 межреберье, кнаружи от средне-ключичиной линии. Аускультативная картина в ОРЛ разнообразна: возможно приглушение тонов, ослабление I тона, умеренно выраженный систолический шум в 1-2 недели от начала заболевания за счет мышечного воспаления, более четки грубый с 4-5 недели - при формировании порока. Могут выслушиваться экстрасистолы, акцент II тона на легочной артерии. При повторных атаках может выслушиваться диастолический шум, I хлопающий тон. Симптомы сердечной недостаточности чаще появляются при хронической ревматической болезни сердца.
Необходимо подчеркнуть, что у детей при заболевании ОРЛ наблюдается почти всегда обязательное поражение миокарда и клапанного аппарата, у взрослых - лишь в 30-40% случаях первой атаки.
Внесердечные поражения при ревматизме: на первом месте стоит полиартрит, для которого характерна поражение преимущественно крупных суставов, летучесть, болезненность, опухоль суставов, местная гиперемия и гипертермия, ограничение движения, полное восстановление функции суставов после лечения. Значительно чаще поражается ЦНС в виде хореи, энцефалита, церебральных васкулитов. Многогранность поражения заставляет думать о поражении соединительной ткани.
3 этап диагностического поиска- необходимо проанализировать данные лабороторно-инструментальных методов исследования. Этопоможет сформулировать развернутый клинический диагноз.
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:
©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.
|