|
|
ОСТАНОВКА КРОВООБРАЩЕНИЯ (ОК) – ОСНОВНЫЕ ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРЕДВЕСТНИКИ.ПРИЧИНЫ ОСТАНОВКИ КРОВООБРАЩЕНИЯ 1.кардиогенной природы – ИБС (инфаркт миокарда, эмболия коронарных сосудов), нарушение ритма, разрыв сердца, сдавление органа. 2.не кардиогенной природы: • гипоксия • гиперкарбия • ацидоз • нарушения электролитного баланса • снижение ферментативной активности миозина • истощение энергетических ресурсов (гликогена) 3.Рефлекторный тип остановки сердца– острая, внезапная остановка сердечной деятельности на фоне относительного благополучия, чаще всего вагусного происхождения; у детей встречается чаще, чем у взрослых (в 1,5–2 раза) • Предрасположены пациенты с лабильной нервной системой, эндокринными нарушениями, тяжелой интоксикацией, анемией, резким истощением • Может иметь место при неадекватной анестезиологической защите, на фоне мощного раздражения рефлексогенных зон У детей причины ОК и дыхания отличаются от взрослых. ОК у взрослых чаще всего обусловлена тяжелым диффузным поражением коронарных артерий (внезапная коронарная смерть), часто она развивается на фоне злокачественной желудочковой тахиаритмиияжелым диффузным поражением коронарных артерий(азрыв сердца, сдавление органа M ИБС и инфаркт миокарда M фибрилляция желудочков (ФЖ) и желудочковая тахикардия (ЖТ) без пульса – основные причины остановки кровообращения у взрослых (около 80% случаев) M тампонада сердца M кардиомиопатии M заболевания клапанного аппарата сердца M тромбоэмболия легочной артерии причины ОК у взрослых: M шок M травма – тяжелая сочетанная травма, ЧМТ, ожоговая травма M напряженный пневмоторакс M аспирация (желудочного содержимого, крови) M отравления M ОНМК M электролитные нарушения M гипоксия M гиповолемия В детском возрасте ОК обычно обусловлена прогрессированием респираторных нарушений, приводящих к тяжёлой гипоксемии
Основные причины внезапной (кардиогенной) остановки кровообращения у детей: • гипертрофическая кардиомиопатия • врожденные аномалии коронарных артерий • пролонгированный QT сегмент на ЭКГ • миокардит • интоксикация препаратами (дигоксин, эфедрин, кокаин и др.) Этиологические факторы, влекущие за собой ОК и дыхания в детском возрасте: • тяжелая асфиксия новорожденных (0–3 балла по шкале Апгар) • синдром внезапной смерти младенцев • обструкция дыхательных путей • несчастные случаи – травма, утопление, отравления, ожоги (до 40%) • инфекции (дыхательных путей, ЦНС, системные) • неврологическая патология • терминальные стадии ВПС • относительная/абсолютная передозировка препаратов и анафилактические реакции КЛИНИЧЕСКИЕ ПРЕДВЕСТНИКИ (состояния требующие быстрой оценки сердечно-респираторной системы и готовности к реанимации) у детей: • ЧД > 60 в минуту • ЧСС дети ≤ 5 лет: < 80 или >180 уд/мин дети > 5 лет: < 60 или > 160 уд/мин у взрослых: • ЧД < 6 или > 36 в минуту • ЧСС < 40 или > 140 уд/мин общие: • АД систол ≤ 80 мм рт.ст. • Цианоз или снижение сатурации ниже 90–92% • Нарушение сознания • Увеличение работы дыхания: раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков и/или мечевидного отростка, свистящее дыхание • Судороги • Лихорадка с петехиальной сыпью • Тяжелая травма • Глубокие ожоги более 10% площади поверхности тела №31.Клиническая смерть – переходное состояние между жизнью и биологической смертью, в течение которого в наиболее ранимых тканях (прежде всего в ЦНС) ещё не наступили необратимые изменения, что дает возможность оживить организм. Кл.смерть – обратимый этап умирания,когда ещё продолжаются обменные процессы на клеточном уровне. Началом кл.см. является момент прекращения (остановки) функции кровообращения и дыхания. С момента наступления необратимых изменений в коре ГМ начинается биологическая смерть – необратимое состояние,когда оживление организма как единого целого уже невозможно. Продолжительность кл.см. зависит от интервала времени, в течение к-го кора ГМ сохраняет жизнеспособность в отсутствие функций кровообращения и дыхания, а также: 1)от состояния организма до кл.см.; 2)характера и продолжительности периода, предшествующего умиранию; 3)причины угасания функций к/о и дыхания; 4)возраста больного; 5)температурных условий окр.среды. В зависимости от времени агонии длительность кл.см. варьирует от неск.секунд (при длительной агонии) до 5-7 мин при внезапной остановке серд.деятельности. Среднее время переживания агонии ГМ составляет ~ 3 мин. Период кл.см. удлиняют : гипотермия, фарм.препараты, снижающие интенсивность метаболизма и потребление кислорода клетками (барбитураты, гексенал, диазепам,лоразепам, мидозалам и др.). Основные признаки клинической смерти: -полная потеря сознания, атония, арефлексия. Стоявший или сидевший -широкие зрачки — более 5 мм в диаметре (расширяются через 30-60 -цианоз — кожные покровы и губы имеют пепельно-серый цвет, если -остановка кровообращения. Пульс на периферических артериях не определяется или очень редкий (лучше всего нащупывать пульс на нескольких артериях и обязательно — на сонной). АД не определяется. Аускультативно тоны сердца отсутствуют (недостоверный признак). При этом на электрокардиограмме или экране кардиомонитора регистрируется одно из трех терминальных нарушений ритма: -идиовентрикулярный (желудочковый) ритм с частотой сердечных со -трепетание или мерцание (фибрилляция) желудочков сердца. Согласно -асистолия (прямая линия на ЭКГ). Возникает первично (например, при -остановка дыхания (но возможны редкие судорожные «вздохи» даже -На 10-й сек регистрируется прогрессирующее угнетение кортикальной активности ( на ЭЭГ медленные волны с высокой амплитудой – дельта-тета –ритм). -В процессе умирания различают время переживаемо-сти и время выживаемости. Время ПЕРЕживаемости — это время с момента действия агрессивного фактора до нарушения функции того или иного органа. Для коры головного мозга время переживаемости составляет от 5 до 15 секунд, для сердца — 2-4 минуты. Время ВЫживаемости — это время с момента действия агрессивного фактора до появления необратимых морфологических изменений в том или ином органе. Время выживаемости для коры головного мозга составляет от 3 до 7 минут (в зависимости от факторов внешней среды, например, глубокая гипотермия, это время может удлиняться до 2-х часов), для сердца — до 12 часов. Поэтому, чем раньше начато оживление, тем больше шансов спасти человека, вернуть его как личность в общество. №32.Смерть мозга – полная и необратимая утрата функции ГМ вследствие необратимого повреждения коры больших полушарий (декортикации). Предпосылки для постановки диагноза «смерть мозга» при клиническом исследовании отсутствие: 1)сознания; 2)спонтанного дыхания; 3)роговичных и зрачковых рефлексов с обеих сторон; зрачки широкие( более 5 мм) 4)кашлевого и глоточного рефлексов; 5)окуло-цефалического и окуло-вестибулярного рефлексов(глаза неподвижны после медленного введения 20 мл холодной воды в каждый слуховой проход при целости барабанных перепонок); 6)координированных движений и двигательных реакций в ответ на болевые радражители. Инструментальное подтверждение: ЭЭГ (изоэлектрическая линия), церебральная ангиография, ядерная магнитно-резонансная ангиография, транскраниальная допплеровская ультрасонография, церебральная сцинтиграфия. №33.Виды остановки к/о: 1)Асистолия – прекращение сокращения желудочков; чаще развивается в фазе диастолы, реже в систолу (вследствие гиперкальциемии); может развиваться рефлекторно, при сохранении тонуса миокарда. 2)Фибрилляция желудочков – разрозненные, беспорядочные сокращения мышечных пучков миокарда с потерей способности сердца совершать координированные сокращения; теряется главный результат сократимости сердца – Сердечный выброс; требует немедленной дефибрилляции. 3)Неэффективные сердечные сокращения (безпульсовая электрическая активность – эл.активность с отсутствием пульса). 4)Рефлекторный тип остановки сердца: острая,внезапная остановка серд.деятельности на фоне относительного благополучия, чаще всего вагусного происхождения( у детей в 1‚5 -2 чаще, т.к. у них преобладает парасимпат влияние; --пациенты с лабильной имм. Системой Причины остановки к/о: 1)Кардиогенной природы(ИБС(ИМ)) 2)Некардиогенной природы - гипоксия - гиперкарбия - ацидоз - нарушения электролитного баланса - снижение ферментативной активности миозина - истощение энергетических ресурсов(гликогена). Нарушения проводимости сердца при умирании: 1)Наруш. проведения между различными отделами сердца при сохранении возбудмости и сократимости миокарда в целом ( асистолия/брадикардия) 2)Наруш. проводимости в терминальных отделах сердца – при переходе возбужденияс нервного окончания на мышечное волокно( развив.абсолютная асистолия, теряется и возбудимость, и проводимость). 34.Диагностика остановки кровообращения: 1)Отсутствие сознания ( в любом случае расценивается как остановка к/о, пока не доказано обратное) 2)Отсутствие пульса на крупных артериях 3)Остановка дыхания (апноэ) или агональный тип дыхания. №35.Противопоказания к прведению сердечно- легочной реанимации: 1. Тяжёлые, несовместимые с жизнью травмы 2. Наступление биологической смерти. Сигналом этого является появление положительного симптома Белоглазова (симптом кошачьего глаза): если сдавить глазное яблоко человека с сохранённой функцией головного мозга (точнее – коры головного мозга), форма зрачка останется ОКРУГЛОИ. При смерти мозга зрачки принимают ОВАЛЬНУЮ форму – деформируются (положительный симптом Белоглазова). 3. Отсутствие нарушений жизненно важных функций (дыхания, кровообращения). 4. рак со множественными метастазами, раковая интоксикация 5. ВПР, хр.заболевания в стадии декомпенсации, если смерть наступает на фоне проводимой интенсивной терапии 6. угроза жизни реаниматора 7. истощение реаниматора. Во всех остальных случаях реанимация ПОКАЗАНА. Возраст не является ограничением для проведения кардио-респираторной реанимации. Показания к прекращению реанимации: 1. Оживление больного – появление устойчивого сердечного ритма, восстановление самостоятельного дыхания, сужение зрачка. 2. Смерть мозга, то есть биологическая смерть (положительный симптом Белоглазова). 3. Неспособность реаниматора продолжать реанимацию. №36.Сердечно- легочная реанимация - стадии и их краткая характеристика См. 38 №37.Способы восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей Обструкция дыхательных путей происходит по следующим причинам: 1. Смещение корня языка к задней стенке ротоглотки, «западание его», при этом слышится характерный храп при наличии спонтанного дыхания. 2. Ларингоспазм, отёк гортани – слышится характерный «петушиный хрип», резко затруднён вдох при спонтанном дыхании. З. Попадание инородного тела, крови, пищи, слюны, различных секретов в дыхательные пути – внезапно появляется приступ кашля при спонтанном дыхании. 4. Бронхоспазм – резко затруднен выдох, а затем и вдох вследствие переполнения альвеол воздухом при спонтанном дыхании. В лёгких – сухие хрипы или «молчащее» лёгкое. Проявляется обструкция дыхательных путей нарастающим цианозом при отсутствии анемии. Главное – сразу проверить и восстановить, если нужно, проходимость дыхательных путей, для восстановления проходимости верхних дыхательных путей применяют тройной приём Сафара: 1. Запрокидывание головы. Одна рука кладётся на лоб, другая находится снизу под шеей и осуществляется разгибание головы. Противопоказано при подозрении на перелом позвоночника в шейном отделе. Запрещено подкладывать под лопатки или шею валик, так как массаж сердца в этом случае с первого же толчка приведёт к повреждению атлантозатылочного сустава и прилежащего участка мозга. 2. Выдвижение вперед нижней челюсти: пальцы руки, находившейся под шеей, кладутся на область угла нижней челюсти (большой палец – с одной стороны, остальные – с другой), и она выдвигается вперед так, чтобы нижние зубы были впереди верхних. 3. Открывание рта и очищение полости рта, глотки от инородных тел и слизи пальцем, салфетками, зажимом, катетером с помощью отсоса. Если есть возможность, произвести интубацию трахеи. Но должна быть уверенность в отсутствии инородных тел в полости гортани. Освобождение нижних дыхательных путей от инородных тел можно осуществить следующими методами: Наиболее эффективный способ очищения дыхательных путей – кашель (при спонтанном (собственном) дыхании). Применить средней силы «скользящий», направленный краниально удар ладонью между лопатками до 6-8 раз (больного наклонить вперед). Этот метод показан только при отсутствии кашля, при этом больной быстро синеет и вдохнуть воздух в его лёгкие невозможно (инородное тело застряло между голосовыми складками). Если кашель есть, то, вероятно, инородное тело находится в вестибулярном отделе гортани и больной сам может от него избавиться. Если не помог предыдущий приём, применить толчкообразные удары в область эпигастрия по направлению кзади и краниально (приём Геймлиха). Показания и противопоказания те же. При этом повышается давление в нижних дыхательных путях, инородное тело может удалиться. Если не помогли предыдущие приёмы, попытаться несколько раз толчкообразно сдавить с боков грудную клетку. Механизм, противопоказания и показания те же. Маленького ребёнка можно взять за ножки, повернуть вниз головой и потрясти, похлопывая по спине. При неэффективности вышеописанных мероприятий, а также при невозможности открыть больному рот, при переломе шейного отдела позвоночника, произвести коникотомию (наиболее приемлемый и безопасный метод в «полевых» условиях) или трахеостомию (опаснее вследствие возможных серьёзных осложнений) и попытаться извлечь инородное тело (иногда этого не требуется, если оно застревает в области голосовых складок). Если инородное тело находится глубже уровня трахеостомии или коникотомии, при первой попытке вдоха в пациента инородное тело пройдёт в один из бронхов – организм способен жить при наличии одного лёгкого (сосуды «выключенного» лёгкого спазмируются (рефлекс Эйлера-Лилиестранда) и кровь, находящаяся в малом круге, проходит в основном через второе лёгкое). Описан случай, когда больного с инородным телом гортани спасли, протолкнув инородное тело вглубь веточкой. После освобождения дыхательных путей наладить вентиляцию. Терапия ларингоспазма и отёка гортани: необходима срочная интубация трахеи или коникотомия, при остро (но не внезапно) развивающемся отёке гортани возможно проведение трахеостомии. Часто при освобождении дыхательных путей у больного восстанавливается самостоятельное дыхание. Удалённое из нижних дыхательных путей инородное тело нужно извлечь из глотки во избежание его повторной аспирации. ПЕРВИЧНАЯ СЛР По П. Сафару I стадия Элементарное поддержание жизни. Может выполняться кем угодно на до- и госпитальном этапе. 3 этапа: А(airway control) – восстановление и контроль проходимости ВДП В (breathing) – ИВЛ С (circulation) – поддержание адекватного кровообращения – закрытый массаж сердца, придание правильного положения больному и остановка кровотечения. II стадия Дальнейшее поддержание жизни. Выполнятес яврачебным персоналом на до- и госпитальном этапах: D(drugs and fluids) – медикаментозная терапия (в/в, в/а, эндотрахеальное, внутрисердечное, у детей возможно внутрикостное введение ЛС и р-ров) Е (electrocardiography) – ЭКГ F (fibrillation treatment) – электроимпульсная терапия (ЭИТ) III стадия Длительное поддержание жизни. Осуществляется в ОИТР. G (gauging) – выяснение причины развития терминального состояния, определение пргноза Н (human mentation) – восстановление функции мозга и мышления (церебральная реанимация) I (intensive care) – ИТ: восстановление нормальных значений параметров гомеостаза, функций организма, лечение осложнений. Все реанимационные мероприятия до момента восстановления жизненных функций проводятся НА МЕСТЕ!!! Перед началом реанимации – убедиться, что она показана. Перед началом и во время реанимации: больной должен находится в лежачем состоянии, необходимо по возможности устранить внутренние факторы, вызвавшие терминальное состояние, например гемоторакс, пневмоторакс, тампонаду сердца, кровотечение. Приподнять ноги пациента, опустить голову, обложить шею и голову льдом, седатировать больного медикаментами(ГОМК 100-200 мг/кг струйно, диазепам 0,5-1,0 мг/кг струйно. Вопрос № 39Методы ИВЛ Осуществляется различными методами, но только после восстановления проходимости дыхательных путей, если больной не дышит самостоятельно или его внешнее дыхание неадекватно: • Изо рта в рот: выполнив тройной приём Сафара, необходимо закрыть своей рукой нос больного и произвести выдох (средний по объёму). • Изо рта в нос. • Изо рта в маску (после тройного приёма Сафара; маска должна плотно прилегать к лицу больного). • Рот в воздуховод (лучше S—образный воздуховод). Применяется редко, так как при сохранении у больного защитных рефлексов (например, в случае изолированной остановки дыхания) раздражение кончиком воздуховода корня языка вызовет рвоту. • Изо рта в интубационную трубку (лучше всего), • Изо рта в трахеостомическую канюлю; Эти методы основаны на вдувании воздуха из лёгких реаниматора в лёгкие больного. • Вентиляция с помощью мешка Амбу (посредством маски, интубационной трубки и т.д.); • Аппаратная ИВЛ (с использованием респираторов). Интервалы между отдельными дыхательными циклами должны составлять 5 сек. (12 циклов за 1 минуту). Обязателен контроль эффективности мероприятия — во время вдоха реаниматора, сжатия мешка Амбу или аппаратного вдоха в лёгкие больного грудная клетка последнего должна подниматься, при выдохе — опускаться. Лучше всего производить ИВЛ 100% кислородом. Ни в коем случае не выдыхайте из своих лёгких весь объём и не делайте глубоких вдохов сами! Это не поможет ни больному (возможна баротравма лёгких), ни реаниматору (потеря сознания вследствие гипокапнии и спазма сосудов головного мозга). Вопрос №40Массаж сердца Показанием к проведению массажа сердца является отсутствие пульса на сонных или бедренных артериях или выраженная брадиаритмия, а также аускультативное отсутствие сердечных тонов, асистолия, фибрилляция желудочков и идиовентрикулярный ритм. Правильно выполненный массаж позволяет поддержать сердечный выброс на уровне 20—80% от исходного (систолическое АД до 80 мм рт. ст.). Открытый массаж сердца более эффективен, но выполняется только при вскрытой грудной клетке или брюшной полости и строгом соблюдении правил асептики и антисептики! Методика выполнения закрытого массажа сердца 1. на твёрдой поверхности в горизонтальном положении на спине. 2. Голову больного опустить, а ноги — приподнять. 3. Перед первым толчком сделайте 2 вдоха больному. 4. Положите ладонь одной руки на тыл другой, выпрямите руки в локтях. 5. Основание или (лучше) thenar нижележащей ладони положите на границу средней и нижней третей грудины по средней линии и, не сгибая руки в локтях, произведите несколько ритмичных надавливаний на грудину так, чтобы она прогнулась на глубину 3-6 см (зависит от индивидуальных параметров больного). Толчок должен быть достаточно резким и достаточно длительным (60% времени). Короткий толчок приведёт к быстрому повышению и такому же быстрому падению АД, то есть массаж будет неэффективным. Давить на грудину в точке на два поперечных пальца выше основания мечевидного отростка следует только основанием или thenar ладони. Толчки нужно делать весом верхней половины туловища – это позволяет длительно сохранять силы. В паузах рук с грудины не снимают, пальцы остаются приподняты, руки полностью вырямлены в локтевых суставах. Частота у взрослых 60-80 в мин, а у маленьких детей - 90-120 в мин. Сам по себе массаж не приводит к оксигенации крови, поэтому оживление эффективно при одновременной ИВЛ: после двух нагнетаний воздуха производится 30 компрессий, 4 цикла в минуту. 6. Как только начат массаж сердца, следует осмотреть больного на наличие наружного кровотечения и, если оно есть, остановить его любым доступным способом. Все противопоказания к проведению закрытого массажа сердца являются относительными. Он проводится по жизненным показаниям. Об эффективно проводимой реанимации свидетельствуют: –Сужение зрачков. –Порозовение кожных покровов, или исчезновение цианоза. –При толчке ощущается пульсация на магистральных сосудах; при подключенном ЭКГ-аппарате – регистрируется изменение потенциала (массажный комплекс). –Движения грудной клетки на вдохе и выдохе. –Возможно появление самостоятельного дыхания и даже восстановление сердечной деятельности. В этом случае определяют эффективность последней по пульсу на любой из артерий, где можно нащупать его, и при удовлетворительной его частоте и ритмичности массаж сердца прекращают, продолжая контролировать пульс и АД. При безуспешности закрытого массажа в ряде случаев показан ОТКРЫТЫЙ МАССАЖ СЕРДЦА: при одновременной грудной патологии - тампонада сердца, сильное внутриплевральное кровотечение, напряженный пневмоторакс, остановка сердца в ходе внутригрудных операций; в обстановке операционной (реанимационного зала) после серии безуспешных попыток наружного (закрытого) массажа, в случае выраженной ригидности грудной клетки. Методика прямого массажа сердца предусматривает срочную торакотомию в четвертом межреберье слева. Ранорасширителем широко растягивают межреберье и тотчас приступают к массажу сердца одной рукой так, чтобы палец большой располагался спереди, а остальные сзади. 
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: ©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.
|