Интубация воздушных мешков

Общая анестезия

Использование изофлурана в птичьей медицине стало достачно распостранённым и безопасным. Без сомнения, анестезия это больше, чем просто одеть маску с изофлураном птице. Анатомия и физиология птиц влияют на дизайн и специфику наркозных препаратов, вставление трубки или зонда в воздушный мешок, также способы реанимации во время срочной помощи. Объекты для анестезии должны быть в применении мягкими и проверенными, с подходящимим креплениями, расслаблением мускулатуры и обезболиванием, с последующим восстановлением, быстрым и полным.

Анатомические и физиологические особенности

В этой главе проанализируются самые важные анатономические особенности птиц, которые влияют на анестезию. Для более детального изучения дыхательной системы птиц: King y McLelland, 1975 и McLelland, 1990

Трахея

Кольца трахеи птиц полностью соединены, и у некоторых птиц хрящевые, у некоторых окостенелые. Это влияет на интубирование, потому что эндотрахеальные зонды с манжетом могут повредить закрытые кольца. В отличии от всех животных, птицы могут издавать звуки даже с трубкой, из-за нахождения сиринкса в зоне бифуркации трахеи. Некоторые гусеобразные и другие виды имеют дивертикулы и луковичные расширения, тогда как у других птиц трахейные кольца достачно сложные, или даже двойная трахея (пингвины), что может спровоцировать сложности с «мёртвыми» зонами внутри трахеи.

Воздушные мешки

Класс птицы имеет отличающуюся дыхательную систему, используя воздушные мешки, выполняющие роль мехов и резервуаров во время дыхания (рис.4,1). Большинство птиц имеют 9 воздушных мешков, некоторые пневматические, некоторые оставляют целомическую полость и оканчиваются под кожей. В основном это следующие воздушные мешки: 2 переднегрудые, 2 заднегрудые, 2 брюшные, 2 мешки ключичные, и единственный шейный воздушный мешок. Воздушные мешки бессосудисты и учавствуют в газообмене, как минимум 5% дыхательных газов (Edling, 2003).

Позиция анестезируемой птицы влияет на вместимость воздушных мешков.В позиции лёжа на спине вес внутренних органов частично влияет на работу брюшных и грудных мешков. Вентиляция с позитивным нажимом (ВПВД) может помочь при позе на спине.

Лёгкие

Лёгкие у птиц относительно жёсткие и не двигаются во время дыхания , нет диафрагмы, поэтому лёгкие не останавливаются при хирургическом вмешательстве (или эндоскопическом) брюшной полости. Лёгкое птиц это система притока. Воздушные мешки и лёгкие соединены, иногда длинными трубками, возвращающимися бронхами. Первичные бронхи также имеют часть постлёгкого, которая проходит через лёгкие до воздушного брюшного мешка.Эта система лёгких, соединённая с воздушными мешками, позволяет делать птице вентиляцию через трахею или брюшной воздушный мешок (будет говориться далее).

Лёгкие разделены на палеопульмо и неопульмо. Во время вздоха поток воздуха делится между этими двумя зонами, но основной газообмен происходит в зоне палеопульмо, и только небольшая часть приходится на неопульмо. Воздух проходит через зону палеопульмо, входит в воздушные мешки, ключичный шейный, в это же вре:мя проходит через зону неопульмо и входит в воздушные мешки дорзальный и вентральный. Существуют дебаты, проходит ли вдыхаемый воздух два раза через лёгкие, или один, как при вдыхании, так и при выдохе. Несмотря на то, что воздух движется в двух направлениях через зону неопульмо, в зоне палеопульмо в одном направлении. Считается, что движение одностороннее через парабронхи палеопульмо из-за аэродинамической формы и угла бронхов и воздушных мешков, которые делают резистенцию потоку внутри лёгких, потому что микроскопией не были обнаружены клапаны.

Физиологические особенности

Трахея

Длина и объём трахеи птиц больше, чем млекопитающих по отношению к массе тела. Мёртвая зона в 4,5 раза больше. Птицы компенсируют увеличивая объём и уменьшая частоту дыхания, если сравнить с млекопитающими такого же размера. Этот объём должен поддерживаться во время анестезии, чтобы предотвратить гипокапнию, случающуюся из-за изменения размера мёртвой зоны в трахее и любого эндотрахеального зонда.

Вдох и выдох

Вдох птиц происходит когда дыхательные мускулы увеличивают размер тела посредством движения торакоабдоминальной стенки (в частности грудь движется вниз и рёбра в стороны). Это увеличение делает негативный нажим, воздух входит через носовые отверстия и рот, и проходит через лёгкие и воздушные мешки. Сжимая птицу или ложа для хирургии, любое надавливание в зоне рёбер и особенно груди, может влиять на дыхание, потому что влияет на возможность движения тела.

Вдох происходит когда дыхательные мышцы сжимают грудную клетку (рис 4,2), которая не пассивная в отличии от млекопитающих. Сжимание тела провоцирует и сжимание воздушных мешков, заставляя газ выходить из воздушных мешков в лёгкие (рис. 4,3), и после к выходу через рот или носовые отверстия. Воздушные мешки выполняют роль мехов. Во время расслабления дыхательных мыщц, грудина находится посередине, между позициями вдыхания и выдыхания. Птица в глубоком наркозе может не производить достаточно мышечных движений, чтобы поступало достаточно воздуха в лёгкие. Sinn (1994) рекомендовал использование ВПВД (20-40/min a 15mmHg), чтобы исключить любую вероятность гипокапнии и поддержать нужную кислородность.

Газообмен

Газообмен в лёгких птиц это система обмена противоточного движения, воздух внутри воздушных капилляров движется под прямым углом до кровообращения через кровяные капилляры. Эта система противоточного газообмена делает её более эффективной, чем лёгкие млекопитающих. Противоточное движение провоцирет увеличение парсиального давления углекислого газа (PCO2) выдыхаемого и увеличение PO2 в крови. Это означает, что лёгкие птиц в 10 раз эфективнее, чем млекопитающих (James et al., 1976).

У птиц CO2 в основном находится в иде бикарбоната гидрогена в плазме, и только небольшое количество CO2 растворённого или связанного в плазме. Карбоингидраза отвечает за производство бикарбоната и последующий распад гидрогена. Кажется, что CO2 не имеет прямого эффекта в связи оксигена гемоглобина, кроме того освобождение метаболистических ионов гидрогена. В лёгких бикарбонат гидрогена поступает в эритроциты и конечный метаболизм освобождает CO2, который выводится наружу. Совсем небольшое изменение PCO2 создаёт большое изменение CO2 в крови.

Активаторы вентиляции

Во время анестезии вентиляция затрагивает различные физиологические факторы, которые нужно учесть у анестезируемых пациентов. Как и большинство таксонов, вдыхание CO2 стимулирует вентиляцию. Известно о существовании рецепторов в каротидных телах и внутрилёгочных геморецепторах, так CO2 стимулирует напрямую нервную систему (Fedde, 1986). Каротидные тела отвечают за контроль вентиляции, когда существует уменьшение PO2 в артериях, гипоксия или увеличение PCO2. Боль также стимулирует дыхание. Увеличение температуры тела провоцирует термополипноэ, но в основном не гипервентиляцию. Во время анестезии, известно, что введение холодных газов в гортань и трахею, может вызвать даже апноэ. Температура также влияет на свойства гемоглобина из-за О2 увеличение температуры тканей способствует освобождению О2 из гемоглобина, но если температура тела анестезируемой птицы слишком уменьшится, это влияет на освобождение воздуха и увеличивает его соединение с гемоглобином.

Гипокгликемия

Птицы очень предрасположены к гипокгликемии во время анестезии. Не рекомендуется наркоз натощак перед введением газа, но по возможности с пустым зобом (птиц, у которых он есть). Учитывается время не только перед наркозом, но и время на восстановление и время до возможного кормления. Cooper (1989)подверждал, что мелкие птицы не должны никогда голодать более 3-х часов. Голодание также может уменьшить детоксикацию печени от некоторых анестезиологических препаратов (Carter-Storm, 1988). Отрыгивание не является сложностью у попугайных, зерноядных, в отличии от водоплавающих и плодоядных, которым рекомендуется период голодания (Mandelker, 1987).

Ингаляционная анестезия

Существуют различные фармаки для птиц, используемые исторически для индукции и поддержания. Эфир, один из самых старых анестезиков, лучше исключить из-за его небезопасности по сравнению с современными анестезиками, также существуют опасности взрыва и раздражающего действия на слизистые. Несмотря на то, что в прошлом метоксифлуран использовался довольно успешно, его нехватка и необходимость специального распределителя, также сложным выходом из наркоза (метаболизируется 50%), почти исключили его из анестезийной практики у птиц. Два самых используемых фармака в настоящее время это галотан и изофлуран, сравнительная таблица 4,1. Rosskopf и Woerpel (1996) считают, что ветеринарные хирурги, которые не могут работать с изофлураном и не имеющие специального оборудования, должны передавать пациентов в центр, который оснащен этим оборудованием. Последние исследования (Lennox et al., 2002) показали, что изофлуран действует слабо на естественные физиологические процессы, такие, как в ЖКТ, поэтому может использоваться и при стрессовых предварительных ситуациях (как например радиографии ЖКТ с использованием бария).

Многие ветеринары, специализирующиеся на птицах, используют новые генерации изофлурана. Опробовано, что севофлуран даже безопасней, чем изофлуран, и многие считают его правильным выбором анестезиологического фармака для птиц. Севофлуран имеет коэфицент участия в крови даже больше, чем изофлуран (0,69), и время на восстановление после наркоза короче. Считается, что севофлуран умножает хороший результат при критичной или затяжной хирургии (Edling, 2003). Но без сомнения, если говорить о стоимости изофлурана и севофлурана, то сложно, чтобы он стал широкоиспользуемым.

Оборудование

(аппараты для наркоза, маски, эндотрахейные зонды, анестезийные боксы)

Несмотря на то, что ингаляционные анестезийные фармаки можно использовать с бутылкой Бойля или примитивным способом (положить смоченный тампон прямо в бокс с птицей), это не рекомендуется. Рекомендуется распылитель с возможностью точного дозирования (не имея в виду температуру или нажим воздуха, в определённых рангах). Идеально иметь передвижной наркозный аппарат с подставками для экипировки мониторизации, с мониторами дыхательными и кардио, также фармаки для неотложной помощи (рис. 4,4). Нельзя использовать один и тот же распылитель для галотана и изофлурана из-за разницы этих газовых жидкостей, только в крайнем случае, тщательно вычищая распылитель и меняя калибр перед каждой сменой. Такие аппараты, как «Selectatec», позволяют лёгкую смену распылителей при необходимости.

Использование vppi (перемежающая вентиляция с положительным давлением) у анестезируемых птиц имеет несколько преимуществ (рис. 4,5), позволяет контролировать не только скорость и глубину дыхания, но и также оксигенацию и предотвратить гиперкапнию. Если используется VPPI , интубация и соответствующее окружении, или маска, скорость потока оксигена к лёгким должна поддерживаться высокой, чтобы предотвратить гиперкапнию. Скорость течения газа должна быть как минимум три раза объём минута (значит, примерно 3 мл/г от веса: амазону весом 400г нужно 1,21 л/мин), но несмотря на это я использую 2-3 л/мин независимо от веса.

Маска лицевая

Изофлуран позволяет относительно лёгкий способ индукции посредством лицевой маски (исключение – нырковые птицы), уменьшая многие осложнения при манипуляциях и инъекциях, и стресс от этого.Тем самым основное окружениедля анестезии включает распылитель, транспортёр газа (в основном оксиген) и маска. Чтобы птица была расслаблена и не махала крыльями, нужно правильно зафиксировать, например полотенцем (рис. 4,6-4,8). Маски можно приобрести или изготовить из одноразового материала, например из одноразовых шприцов (для мелких птиц, рис. 4,9) или пластиковые мягкие бутылки (для ар или других больших птиц, рис. 4,10 и 4,11). Преимущество одноразовых масок – избегание риска инфекционных заражений между птицами и более подходящий размер, чем продаваемые. Если используется не одноразовая маска, очень важна чистка перед каждым новым использованием. Маски не используются при манипуляциях в зоне головы, хотя можно приспособить для этого (рис. 4,12).

Боксы для анестезии

Птиц, которые вероятней всего стрессуют из-за необходимых манипуляций, связанных с маской, помещают в анестезийные боксы (рис. 4,13 и 4,14). Птицы не страдают от стресса, когда их помещают в боксы для наркоза, особенно если фармак изофлуран. Анестезийные камеры могут быть очень простыми, как коробка, ящик, переноска, пакет сверху, в который проходит газовый наркоз.

Или специальные для этого боксы, контактирующие с анестезийным аппаратом и с возможностью контроля потенции. Основной причиной неиспользования специальных боксов является их стоимость и увеличение времени до интубации по сравнению с птицами, котрым одевается маска.

Эндотрахейная интубация

После введения пациента, даже если это масочный наркоз, нужна трахейная интубация, исключение – короткие операции. Необходим проход воздуха у анестезируемой птицы, а также возможность вентиляции при апнеи. Интубацию птицам делать несложно благодаря тому, что глотис находится впереди, сразу за основанием языка (рис. 4,16 и 4,17). С открытым и зафиксированным клювом, в случае с попугайными – с немного вытянутым вперёд языком, вводится зонд соответствующего размера через глотис (рис. 4,18). Даже волнистым и маленьким какаду можно сделать интубацию, используя обрезанный наконечник шприца или катетеры (рис. 4,19)., но эти зонды из-за маленького диаметра могут заблокироваться дыхательными выделениями. Из-за большой разницы в размерах птиц нужно иметь большое количество зондов, которые могут быть специально для этого произведены, или внутривенные катетеры, или обрезанные уринарные зонды, или изготовленные (рис. 4,20 и 4,21). Большинство катетеров и наконечники шприцов присоединены к насадке и могут быть соединены с наркозным аппаратов (рис. 4,22), при помощи шприца 2 мл, зафиксированного на эндотрахейный адаптатор (в основном 8,5 мм). После интубации птица должна поддерживаться системой BETHUNE или AYRE формы T (рис. 4,23). Не должна использоваться круговая схема, потому что недостаточно сильна, чтобы открыть клапаны. Доказано, что интубация у птиц обязательна для возможности вентиляции, также для выведения использованных газов. Каждый раз используется всё больше во многих странах.

Выведение использованных газов при открытой маске сложно, почти невозможно, если только не используется дорогая система выведения, как например, FLUVAC (выполненная специально для масок).

Интубация воздушных мешков

Когда делается хирургия в области клюва, головы или щёк, маска и даже трахейный зонд могут ограничить доступ. Наличие воздушных мешков и одностороннее движение воздуха брюшных и заднегрудных мешков к лёгким означает, что ставится зонд в воздушные мешки, можно также вводить и наркозный газ (рис. 4,24 и 4,25). Зона, куда вставляется зонд в воздушный мешок, может быть различной, но чаще это примерно та же, что и при эндоскопии. Обычно это делается слева сразу же за рёбрами, но Sinn (1994) указывал зоны для эндотрахеальных или каучуковых внутрь межключичного или заднегрудного мешков. Вставление зонда в основном делается при индукции во время инъекции, маски или наркозного бокса. В случаях тяжёлой непроходимости дыхательных путей, возможно вставление зонда без анестезии, зафиксировав птицу. Вставить зонд птице в сознании это быстро и похоже не причиняет много беспокойства, и не много негативного стресса. В срочных ситуациях , чтобы снизить риск дыхательной диспеи, можно зафиксировать птицу, держа голову в маске с 100% кислородом (Lawton, 1996b).

Должен ставиться зонд максимального большого калибра (калибр 14 French), соеденённый анестезийный оборудрванием.. Необходима VPPI через вставленный зонд во время анестезии, потому что интубированная в воздушный мешок птица престаёт дышать спонтанно, из-за полного выхода углекислого газа из дыхательной системы (Korbel et al., 1993). Птицы не дышат самостоятельно пока не закончится перфузия воздушного мешка и не увеличится в концентрациях крови углекислый газ. Зонд можно убрать после операции или оставить в случае диснеи (например, после хирургии на шее или в случаях пробок аспергиллёза в сиринксе).

Инъекционная анестезия

При использовании инъекционного фармака, должен быть определён точный вес птиц. Без знания точного веса невозможно рассчитать точную дозу, что может привести к передозировке, и даже смерти. При газовом наркозе возможно взвесить птицу после введения в наркоз, чтобы избегать стресса, но обязательно заранее при использовании фармаков. В таблице 4,2 приведены инъекционные фармаки.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: