Сделай Сам Свою Работу на 5

Пароксизмальная тахикардия





ЛЕКЦИЯ 13.

ДИАГНОСТИКА АРИТМИЙ

 

1. Синусовая тахикардия.

2. Синусовая брадикардия.

3. Синусовая аритмия.

4. Экстрасистолия.

5. Пароксизмальная тахикардия.

6. Мерцательная аритмия.

7. Атриовентрикулярная блокада.

 

1. Синусовая тахикардия

Синусовая тахикардия – учащение синусового ритма, превышающее 90 в 1 минуту.

Причины:

1. Повышение тонуса симпатической нервной системы (функциональный характер). Такая тахикардия обычно бывает кратковременной, связана с физической и эмоциональной нагрузками.

2. Патологическое влияние на синусовый узел инфекционно-токсического характера. Например, острая пневмония, тиреотоксикоз, анемия, лихорадка. Повышение температуры тела на 1 увеличивает ЧСС на 8-10 ударов в 1 минуту.

3. Поражение собственно синусового узла (инфекции, гипоксия, ишемия, некроз). Например: миокардит, острый инфаркт миокарда, пороки сердца с дилатацией предсердий и сердечной недостаточностью.

Клиника. Незначительная тахикардия может протекать бессимптомно, однако нередко больные ощущают сердцебиение, иногда боль в области сердца, одышку, слабость. Характерны усиление звучности тонов, учащение пульса.



ЭКГ-признаки:

1. Водитель ритма синусовый узел – ритм синусовый.

2. Расстояния RR и ТР равные, но укороченные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) более 90, но обычно менее 140-160 в 1 минуту.

3. Поскольку ход импульса не изменен, сохраняется последовательность чередования комплексов, зубцы Р, QRS, Т обычно не изменены.

 

Синусовая брадикардия

Синусовая брадикардия – урежение синусового ритма менее 60 в минуту.

Причины:

1. Повышение тонуса блуждающего нерва функционального характера (например, у спортсменов).

2. Патологическое влияние на синусовый узел инфекционно-токсического характера при гриппе, брюшном тифе, дифтерии, желтухе.

3. Внутрисердечное влияние на синусовый узел с поражением ткани синусового узла (гипоксия, ишемия, некроз). Например, острый инфаркт миокарда задне-нижней локализации, порок сердца – стеноз устья аорты, синдром слабости синусового узла.

4. Лекарственное воздействие на синусовый узел: передозировка бета-адреноблокаторами, сердечными гликозидами.



Клиника. Нерезкая брадикардия не сопровождается никакими субъективными расстройствами и не влияет на кровообращение. Резкая брадикардия может вызвать головокружение, потерю сознания. При объективном исследовании отмечается редкий пульс.

ЭКГ-признаки:

1. Водитель ритма синусовый узел – ритм синусовый.

2. Расстояния RR и ТР равные, но удлиненные. ЧСС менее 60 в 1 минуту.

3. Поскольку ход импульса не изменен, последовательность и форма зубцов Р, QRS, Т сохранены.

Синусовая аритмия

Причины:

1. Дыхательная, или юношеская аритмия (на вдохе учащается, на выдохе – урежается).

2. Патологическое влияние на синусовый узел инфекционно-токсического характера (болезни ЦНС и др.).

3. Внутрисердечное влияние на синусовый узел (острый миокардит, острый инфаркт миокарда).

Клиника. Синусовая аритмия клинически не сопровождается никакими субъективными расстройствами. Отмечается лишь меняющаяся частота сердечного ритма в зависимости от фаз дыхания.

ЭКГ-признаки:

1. Водитель ритма – синусовый узел.

2. Расстояния RR и ТР различные (разница между RR1 и R1R2 более 0,15 сек).

3. Поскольку ход импульса не изменен, последовательность и форма зубцов Р, QRS, Т сохраняется.

Экстрасистолия

Преждевременное сокращение сердца или его отделов, возникающее в эктопическом очаге под влиянием внеочередного патологического импульса, называют экстрасистолой, а нарушение сердечного ритма при этом – экстрасистолической аритмией.

Причиной экстрасистолии считают наличие активного эктопического (гетеротопного) очага, который генерирует достаточно значимые по электрической силе импульсы, способные «перебить», нарушить работу основного водителя ритма – синусового узла.



По месту возникновения э/с делятся на:

§ наджелудочковые (эктопический очаг, вызывающий внеочередное сокращение, находится в предсердиях и в атриовентрикулярном узле);

§ желудочковые (эктопический очаг, вызывающий внеочередное сокращение, находится в миокарде желудочков).

По частоте:

§ единичные (отдельные),

§ парные (две подряд),

§ групповые (залповые), т.е. подряд следуют 3-7 экстрасистол. Если подряд следуют более 7 экстрасистол, то говорят о коротком приступе пароксизмальной тахикардии.

Единичной, редкой называют экстрасистолу, возникающую с частотой менее чем одна экстрасистола на 40 нормальных синусовых комплексов. Если экстрасистолы регистрируются чаще, такую экстрасистолию называют частой.

Существует также аллоритмическая экстрасистолия, т.е. чередующаяся с очередными синусовыми комплексами в правильной последовательности (чередование с каждым нормальным импульсом – бигемения, после двух нормальных импульсов – тригемения, после трех нормальных импульсов – квадригемения и т.д.).

В миокарде может существовать один эктопический очаг, из которого выходят монотопные экстрасистолы. При большой возбудимости миокарда может быть не один, а несколько эктопических очагов возбуждения. В этом случае возникают экстрасистолы, исходящие из разных отделов сердца – политопная экстрасистолия.

Экстрасистола может возникать раньше, чем закончилась стадия реполяризации. Такую экстрасистолу называют ранней.

Существует понятие «предфибрилляторные экстрасистолы», т.е. опасные желудочковые экстрасистолы, выявление которых на ЭКГ свидетельствует о возможном скором развитии фибрилляции желудочков. Такими экстрасистолами являются: ранние, частые, политопные, групповые, аллоритмические.

Причины:

1. Функциональный характер (при злоупотреблении курением, крепким чаем, кофе и т.д.).

2. Рефлекторный характер (рефлексы с патологически измененного желчного пузыря, диафрагмы).

3. Органическое поражение миокарда (ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, миокардиодистрофии, миокардиты)

Клиника.

Больные, имеющие это нарушение ритма, нередко не предъявляют никаких жалоб, но иногда чувствуют «перебои», «замирание сердца», «остановку» сердца с последующим сильным ударом и другие неприятные ощущения. При аускультации сердца выявляется преждевременное сокращение, для которого характерен громкий первый тон. При исследовании пульса экстрасистолу нетрудно распознать либо по преждевременному появлению более слабой пульсовой волны и последующей длинной паузы, либо по выпадению пульсовой волны (при экстрасистолическом сокращении кровенаполнение желудочка может быть настолько малым и давление в нем настолько низким, что аортальный клапан не откроется, кровь не поступит в аорту и, следовательно, в лучевую артерию).

ЭКГ – признаки наджелудочковых экстрасистол:

1. Внеочередное сокращение.

2. Зубец Р перед комплексом QRS может быть, может отсутствовать, может менять свою форму, полярность, расположение (может наслаиваться на комплекс QRS, может располагаться позади него).

3. Комплекс QRS-Т не изменен.

4. Неполная компенсаторная пауза. Импульс, выходящий из эктопического очага, расположенного в предсердиях, нарушает ритмичную работу сердца, «разряжает» до нуля потенциал синусового узла, работа которого начинается как бы с новой точки отсчета. Следующий за экстрасистолой интервал будет равен по продолжительности нормальному синусовому интервалу RR. Если учесть, что предэкстрасистолический интервал всегда меньше нормального синусового ритма, то сумма пред- и постэкстрасистолического интервалов будет меньше двух нормальных интервалов RR. Это и есть неполная компенсаторная пауза.

ЭКГ – признаки желудочковых экстрасистол:

1. Внеочередное сокращение.

2. Зубец Р отсутствует.

3. Комплекс QRS расширен (более 0,1 сек), расщеплен. Зубец Т направлен в противоположную сторону от основного зубца комплекса QRS.

4. Полная компенсаторная пауза. Желудочковый экстрасистолический импульс не проходит через АВ-узел и не нарушает работу синусового узла. Синусовый узел ритмично посылает импульсы в проводящую систему сердца, несмотря на экстрасистолу. Один из синусовых импульсов застает желудочки в состоянии возбуждения от эстрасистолического импульса. Желудочки сердца ответят только на следующий после экстрасистолы синусовый импульс, поэтому сумма пред- и постэкстрасистолического интервалов равна двум нормальным интервалам RR. Это и есть полная компенсаторная пауза.

 

Пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная тахикардия – разновидность нарушения ритма, для которой характерны два признака:

§ тахикардия с частотой не менее 130-160 в 1 минуту;

§ пароксизм, т.е. внезапное начало и внезапное окончание приступа тахикардии. Продолжительность приступа – от нескольких секунд до нескольких дней.

Суть пароксизмальной тахикардии – появление в миокарде мощного гетеротопного очага возбуждения, генерирующего импульсы с частотой 130-250 в минуту, что «перебивает», подавляет деятельность синусового узла.

При пароксизмальной тахикардии, как и при экстрасистолии, гетеротопный очаг может располагаться в предсердиях, атриовентрикулярном узле (наджелудочковая пароксизмальная тахикардия) и в желудочках (желудочковая пароксизмальная тахикардия).

Причины:

1. Вегетативная дисфункция.

2. Нейроэндокринные нарушения при тиреотоксикозе, беременности, климаксе, опухолях гипофиза.

3. Рефлекторные воздействия при поражениях ЖКТ, черепно-мозговых травмах.

4. Органическое поражение миокарда, клапанного аппарата и сосудов (ИБС, миокардиты, пороки сердца, артериальная гипертония с гипертрофией левого желудочка, дилатационная кардиомиопатия).

5. Интоксикация хинидином, сердечными гликозидами.

6. При катетеризации и операциях на сердце.

Клиника.

Больной при приступе ощущает резкое сердцебиение, иногда слабость, чувство стеснения или боль за грудиной, одышку, страх. Могут отмечаться бледность кожных покровов, цианоз губ, пульсация вен на шее, полиурия. При аускультации сердца выслушивается маятникообразный ритм, усиление звучности тонов. Пульс ритмичный, частый, малый. Как правило, снижение артериального давления. При затянувшемся приступе пароксизмальной тахикардии, особенно возникшей на фоне заболевания сердца, появляются симптомы сердечной недостаточности.

ЭКГ – признаки наджелудочковых пароксизмальных тахикардий:

1. ЧСС более 140-160 в минуту.

2. Интервалы RR укорочены, но равны друг другу.

3. Зубец Р перед комплексом QRS может быть, может отсутствовать, может менять свою форму, полярность, расположение (может наслаиваться на комплекс QRS, может располагаться позади него).

4. Все предсердные комплексы проводятся на желудочки: координированное сокращение предсердий и желудочков. Комплекс QRS-Т не изменен.

ЭКГ – признаки желудочковых пароксизмальных тахикардий:

1. ЧСС более 130 в минуту.

2. Деформация и уширение (более 0,1 сек) комплексов QRS, но интервалы RR равны меду собой.

3. Частота сокращений желудочков превышает частоту сокращения предсердий, поэтому зубец Р наслаивается на различные моменты систолы и диастолы желудочков.

 

Мерцательная аритмия

Мерцание (фибрилляция) предсердий – мерцательная аритмия.

Мерцательная аритмия встречается в 10-20 раз чаще, чем все наджелудочковые и желудочковые аритмии. Распространенность мерцательной аритмии составляет до 60 лет 1%, после 60 лет – 3%, после 75 лет – более 10%.

При этом виде аритмии синусовый узел теряет функцию ведущего водителя ритма, а в различных участках миокарда предсердий возникает множество (не один, как при пароксизмальных тахикардиях!) эктопических очагов возбуждения, имеющих различную электрическую силу по сравнению друг с другом и суммарную частоту мерцания до 450-600 импульсов в минуту. Импульсы не распространяются на предсердия в целом, а каждый из них вызывает лишь возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон; в результате появляются мельчайшие фибриллярные сокращения предсердий вместо их полноценной систолы.

АВ-узел физиологически не в состоянии пропустить все эти импульсы. Проходят лишь самые сильные из них, при этом интервалы прохождения различны и желудочки возбуждаются аритмично, но обычным путем, из синусового узла. Поэтому это нарушение ритма грамотнее по сути называть не мерцательная аритмия, а «мерцание предсердий с аритмической деятельностью желудочков».

Причины:алкогольное поражение сердца, артериальная гипертония, сердечная недостаточность, ИБС, пороки сердца с дилатацией предсердий, гипертиреоз и др.

В зависимости от проводящей способности атриовентрикулярного узла, по частоте сокращения желудочков различают три формы мерцательной аритмии:

1. Тахиаритмическую, при которой желудочки сокращаются с частотой более 90 в минуту.

2. Брадиаритмическую – частота сокращения желудочков менее 60 в минуту.

3. Нормосистолическую – частота сокращения желудочков 60-90 в минуту.

Согласно международным рекомендациям (ACC/AHA/ESC,2006), по длительности выделяют следующие формы:

1. Впервые возникшая: пароксизмальная или персистирующая мерцательная аритмия

2. Рецидивирующая: пароксизмальная или персистирующая мерцательная аритмия

3. Постоянная форма.

Диагностические правила:

1. Мерцательная аритмия считается впервые возникшей при первой регистрации, хотя часто нельзя исключить предшествующие бессимптомные эпизоды. Если у больного было два эпизода МА и более, аритмия квалифицируется как рецидивирующая. Впервые возникшая и рецидивирующая формы дополнительно описываются как пароксизмальная или персистирующая.

2. Пароксизмальная форма характеризуется спонтанным восстановлением синусового ритма в период до 7 дней (включительно). У 60-70% пациентов синусовый ритм восстанавливается спонтанно в течение 24-48 часов.

3. Если для купирования аритмии требуется антиаритмическая терапия или электрическая кардиоверсия, или она сохраняется более 7 суток, мерцательную аритмию называют персистирующей.

4. Выделяют также длительно персистирующую форму, которую можно устранить с помощью инвазивного лечения даже после 12 месяцев существования (HRS/EHRA/ECAS, 2007).

5. Если у пациента встречаются как пароксизмальные, так и персистирующие эпизоды мерцательной аритмии, то в диагноз вносится та форма, которая проявляется у больного чаще.

6. Постоянная форма аритмии сохраняется длительное время при отсутствии эффекта кардиоверсии или при решении не восстанавливать синусовый ритм.

Форма мерцательной аритмии, а также наличие и тяжесть расстройств гемодинамики и/или ишемии миокарда учитываются при решении вопроса о необходимости восстановления синусового ритма на догоспитальном этапе.

Клиника.

Мерцательная аритмия, протекающая в виде брадиаритмии, может не вызывать никаких субъективных ощущений. Тахиаритмия обычно сопровождается ощущением сердцебиения. При исследовании сердца выявляется полная неправильность в последовательности сердечных сокращений. Звучность тонов сердца постоянно меняется. Пульс неритмичен, пульсовые волны различны по величине. При частых сокращениях появляется дефицит пульса.

ЭКГ–признаки:

1. Зубец Р отсутствует.

2. Регистрируются волны мерцания предсердий (f) различной формы и амплитуды.

3. Расстояния RR различные.

4. Комплекс QRS не изменен, правильной формы.

 








Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.