Возбуждения ЭТИХ КЛеТОК, Vm.nx П 4 глава

Способность АВ узла проводить импульсы в ретроградном направле­нии. Ее проверяют с помощью нара­стающей по частоте стимуляции же­лудочков (через электрод, помещен­ный в правом желудочке). Интервал V—А (фактически, Н—А) (рис. 29) постепенно удлиняется с переходом в ретроградную ВА узловую периоди­ку Венкебаха. Она возникает у лиц с нормальным узловым проведением при стимуляции правого желудочка с частотой от 80 до 150 в 1 мин [Akh-tar M. et al., 1986].

Проведение в ножках пучка Тиса. В норме при нарастающей по частоте стимуляции предсердий интервал Н—V остается неизменным. Он обыч­но не удлиняется и во время програм­мированной стимуляции предсердий. Удлинение в этих условиях интерва­ла Н—V указывает на развитие тахи-зависимой внутрижелудочковой бло­кады. О состоянии ретроградной про­водимости в системе Гиса—Пуркинье нельзя судить по ее антероградной проводимости: при блокаде ножки может сохраниться ретроградное дви­жение по этой ножке (однонаправ­ленная блокада ножки).

Программированная электрическая стимуляция.С помощью этой важней­шей части ЭФИ решается ряд задач: 1) измерение длительности периодов рефрактерности в различных участ­ках специализированной системы сердца и миокарда; 2) диагностика тахикардии путем их воспроизведе­ния; 3) прямое лечение некоторых аритмических форм; 4) определение показаний к хирургическому лече­нию тахиаритмий и к вживлению

Рис 27. Оценка АВ узловой проводимости.

Эндокардиальная стим\ ляция правого предсердия с частотой 130 в 1 мин вызывает АВ \зловл ю блокаду II степени типа 13:2 (низкая «точка Венкебаха>) Интервалы А — Н в периодиьах 105 и 215 мс, интервалы Н — V = 45 мс, реципрокный АВ ком­плекс (инвертированный зл бец Р' в отв II, интервалы V — А' = 300 мс, А' — V = 280 мс), посте паузы синусовый комтеьс

(интервалы А — Н = 100 мс, Н — V = 45 мс)

Рис. 28. Оценка АВ узловой проводимости.

Эндокардиальная стимуляция правого предсердия с частотой 150 в 1 мин вызывает АВ узловую блокаду •>• 1 Интервалы А — Н = 115 мс, Н — V = 45 мс; каждый 2-й стимул прерывается после волны А; в конце*стимуляции -стволовая экстрасистола (Н') с полной антеро- и ретроградной блокадой- постГжстрасистолическая пауза (Р - Р) = 1750 мс, в синусовом комплексе интервалы

А — Н = 9(1 мс, Н — V = 45 мс.

кардиостимулятора; 5) подбор для больных эффективных лечебных и профилактических противоаритми-ческих препаратов (разделы 2—5 рассматриваются ниже в соответст­вующих главах).

Не существует общепринятого про­токола программированной электри­ческой стимуляции и оспаривается необходимость в нем [Anderson J., Mason J., 1986; Prystowsky E. et al., 1986; Bigger J. et al., 1986]. Сущность этого метода состоит в том, что на фоне основного ритма (синусового или навязанного) наносят экстрасти­мулы по специальной программе, пре­дусматривающей серию преждевре­менных возбуждений сердца или его отдела в течение сердечного цикла. Первый экстрастимул обычно пода­ется в поздней фазе диастолы, затем через каждые 8 (или больше) основ­ных комплексов его повторяют с уко­рачивающимся «интервалом сцепле­ния» (ИС), т. е. с нарастающей пре­ждевременностью. В последние годы часто используют не 1, а 2—3 и даже 4 экстрастимула, следующих друг за другом («агрессивный протокол»). Кроме того, меняют частоту основно­го, навязанного, ритма и проводят экстрастимуляцию в нескольких зо­нах, например в верхушке правого желудочка и в путях оттока из него.

Чтобы обеспечить полноценный «захват» (активацию) миокарда, си­ла тока эндокардиальных экстрасти­мулов (стимулов) должна не менее чем в 2 раза и не более чем в 4 раза превышать диастолический порог воз­буждения, под которым понимают минимальную силу электрического тока (или напряжения), обеспечи­вающую возбуждение (сокращение) миокарда в период диастолы. Обычно напряжение эндокардиальных сти­мулов составляет 0,5—1 В, сила то­ка до 1—2 мА, длительность — 2 мс. Чрезмерные электрические стимулы (экстрастимулы) повышают риск возникновения «неклинической» та­хикардии (фибрилляции) в каком-либо отделе сердца.

Для осуществления программиро-

ванной или нарастающей по частоте электрической кардиостимуляции (ЭКС) созданы приборы — програм­мируемые эндокардиальные кардио-стимуляторы (ЭКСК-04 со специаль­ным устройством, аппарат „Medtro­nic" и др.).

В 50-х годах стало очевидно, что и через электрод, помещенный в пище­вод, можно осуществлять диагности­ческую и лечебную стимуляцию серд­ца [Zoll P., 1952; Shapiroff В., bin­der J., 1957]. За последнее десятиле­тие этот метод получил широкое рас­пространение как в нашей стране, так и за рубежом.

Аппараты для биполярной чреспи-щеводной стимуляции (ЭКСП, ЭКС-НП, ЭКСП-Дидр.) обладают способ­ностью вырабатывать электрические импульсы достаточного напряжения, поскольку передача стимулов от пи­щевода к сердцу осуществляется без непосредственного контакта между электродом и миокардом. Тканям, от­деляющим пищевод от эпикарда, при­суще устойчиво высокое электричес­кое сопротивление около 2000 Ом. Чтобы обеспечить силу тока импуль­сов, необходимую для возбуждения предсердий (18—30 мА) или желу­дочков (40—70 мА), их напряжение должно быть не менее 30—60 В и 80—140 В соответственно.

Стимулы ^3=26 мА уже часто вызы­вают у больных неприятные ощуще­ния (жжение, покалывание, боль за грудиной, сокращения диафрагмы и грудных мышц и др.). Поэтому важ­нейшим условием успешной чреспи-щеводной стимуляции (диагности­ческой или лечебной) является вы­бор минимальной силы тока, обеспе­чивающей навязывание искусствен­ного ритма, т. е. определение опти­мального электрического порога сти­муляции. Установлено, что его вели­чина зависит от трех основных пара­метров: длительности стимула, места стимуляции, расстояния между като­дом и анодом.

У большинства больных самый низкий порог стимуляции отмечается при ширине стимулов 10 мс [Gallag-

her J. et al., 1982]. Однако в части случаев понижение порога стимуля­ции достигается лишь при удлине­нии стимулов до 15—20 мс и улуч­шении контакта электрода со слизис­той оболочкой пищевода [Benson D., 1984]. Надо подчеркнуть, что соотно­шение между длительностью пище­водных стимулов и порогом стимуля­ции предсердий не зависит от возрас­та и размеров тела человека.

Место стимуляции, т. е. уровень расположения пищеводного электро­да, при котором достигается мини­мальный порог стимуляции, обычно соответствует зоне регистрации мак­симального по амплитуде предсерд-ного зубца. Расстояние между като­дом и анодом (межэлектродный про­межуток) тоже подбирают с таким расчетом, чтобы получить наиболее низкую величину порога стимуляции. В исследованиях J. Gallagher и соавт. (1982) оптимальное расстояние рав­нялось 2,9 см. Однако D. Benson (1987) пришел к выводу, что меж­электродное расстояние в пределах от 1,5 до 2,8 см не имеет «критичес­кого» значения для достижения са­мого низкого порога стимуляции.

А. А. Киркутис (1988) обратил внимание на то, что минимальная сила тока, необходимая для навязы­вания искусственного ритма предсер­диям, была ниже, когда к дистально-му контакту пищеводного электрода подключали анод, а к проксимально-му — катод электрокардиостимулято-ра. Конкретные примеры диагности­ческой (программированной) элект­рической стимуляции сердца приве­дены в главах, посвященных описа­нию тахикардии.

Измерение продолжительности ре-фрактерных периодов. Рефрактерное состояние миокарда можно характе­ризовать тремя понятиями: эффек­тивным рефрактерным периодом (ЭРП), функциональным рефрак­терным периодом (ФРП) и относи­тельным рефрактерным периодом (ОРП). Ниже дается характеристика периодам рефрактерности в предсер­диях, АВ узле, желудочках. Что же

касается рефрактерности в добавоч­ных путях при синдроме WPW, а так­же в СА узле, то эти вопросы рас­сматриваются в соответствующих главах.

Если больному навязать искусст­венный базисный регулярный пред-сердный ритм в физиологических пре­делах от 80 до 100 в 1 мин, то обо­значения Sti, ai, hi и Vi будут соот­ветственно отражать искусственный стимул и ответные возбуждения предсердия, ствола пучка Гиса и же­лудочка. Обозначения St2, аз, Нз и уз относятся соответственно к пре­ждевременному предсердному экст­растимулу и возбуждению предсер­дия, ствола, желудочка, вызванному этим экстрастимулом. Как уже упо­миналось, повторение экстрастиму­лов с нарастающей преждевремен­ностью обычно осуществляют через каждые восемь навязанных регуляр­ных комплексов. Аналогичным обра­зом, но только с помощью базисного желудочкового ритма и повторных одиночных желудочковых экстрасти­мулов измеряют рефрактерные пе­риоды в ретроградном направлении. Иногда программированную стиму­ляцию проводят на фоне синусового ритма, что менее надежно, поскольку на рефрактерность могут оказывать влияние спонтанные колебания сину­сового ритма.

ЭРП правого предсердия — наибо­лее длинный отрезок времени (интер­вал Sti—812), в течение которого St₂ не способен вызвать ответное воз­буждение предсердия (отсутствует А₂) (рис. 30).

ФРП правого предсердия — самый короткий отрезок времени (интервал ai—Аз), достигаемый при возбужде­нии предсердия Sti и St₂.

ЭРП АВ узла — наиболее длинный отрезок времени (интервал aj—аз), в течение которого импульс аз не способен преодолеть АВ узел и вы­звать возбуждение ствола пучка Ги­са (отсутствует Нз) (рис. 31).

ФРП АВ узла — самый короткий отрезок времени (интервал hi—Нз), который достигается при проведении

Рис. 30. Программированная эидокар-

диальная стимуляция для определо-

ния ЭРП правого предсердия.

Показаны 2 последних из 8 базисных стимулов с интервалами 640 мс (к 94 в 1 мин). Сверху — предсердный экстра­стимул с интервалом сцепления 250 мс еще вызывает возбуждение предсердия (интервал St = А' = 70 мс). Внизу — пред­сердный экстрастимул с интервалом сцепления 240 мс встречаетоя с рефрак-терностью предсердия (отсутствует А'). ЭРП правого предсердия в участке экст­растимуляции = 240 мс.

через АВ узел двух предсердных им­пульсов ai и аз.

ЭРП АВ узла (ретроградный) — наиболее длинный отрезок времени (интервал Vi—Vs), в течение кото­рого импульс уз не способен преодо­леть АВ узел и вызвать возбужде­ние предсердия (за ретроградным потенциалом Нз нет аз) .

ФРП АВ узла (ретроградный) — самый короткий отрезок времени (интервал ai—аз), который дости­гается при проведении через АВ узел двух последовательных стволовых ретроградных импульсов.

ЭРП правого желудочка — наибо­лее длинный отрезок времени (ин­тервал Stvi—Stvs), в течение которо­го StV2 не способен вызвать ответное

возбуждение желудочка (отсутству­ет V₂) (рис.32).

ФРП правого желудочка — самый короткий отрезок времени (интервал Vi—уз), который достигается при возбуждении желудочка Stvi и Stv₂.

ФРП ВА проводящей системы (ретроградный) — самый короткий отрезок времени (интервал ai—аз), который достигается при проведении

Рис 32 Программирования щдокардиальная стимуляция для определения ЭРП правого

желудочка (в верхушке)

Показаны базисные правожелудочковые стимулы с интервалами 640 мс (» 94 в 1 мин) Сверху — правожелудочковый экстрастимул с интервалом сцепления 290 мс еще вызывает возбуждения же­лудочка за каждым желудочковым комплексом следует ретроградный зубец Р', инвертированный в отв П, экстрастимул проводится к предсердиям с замедлением (R — р = 230 мс), виден ретро­градный потенциал Н (интервал Н — А =40 мс) Внизу — правожелудочковый экстрастимул с интервалом сцепления 280 мс не возбуждает желудочки ЭРП в области верхушки право! о

желудочка — 280 мс

к предсердиям через АВ узел двух последовательных желудочковых им­пульсов (Vi—Vs). Его величина в среднем составляет 400 мс с колеба­ниями от 320 до 580 мс [Гришкин Ю Н, 1990]

Итак, ЭРП измеряют от стимула до экстрастимула, тогда как ФРП — от ответа на стимул до ответа на эк страстимул. К этому можно добавить, что ОРП — это отрезок времени, в те­чение которого ответ на преждевре-

менный экстрастимул возникает мед­леннее, чем на обычный стимул, хо­тя интенсивность этих стимулов оди­накова. Например, ОРП АВ узла — отрезок времени (максимальный ин­тервал ai—А2), при котором начи­нает удлиняться интервал А2—Н₂ (Н,-Н₂)

По данным нашего сотрудника Ю Н. Гришкина (1988), ЭРП право­го предсердия в норме равняется 222 ±23 мс, ФРП правого предсер-

Таблица 2

ЭРП и ФРП правого предсердия и ЛВ узла (е мс)*

* Указаны средние величины и колеба­ния (Wu D., Narula О.).

дня—277 ±34 мс, ЭРП АВ узла — 305 + 52 мс, ФРП АВ узла-390± + 61 мс, ЭРП правого желудочка — 227 + 30 мс, ФРП правого желудоч­ка — 264+30 мс. Эти величины были получены у людей в возрасте от 15 до 66 лет (средний возраст — 42 го­да).

Согласно измерениям A. Micheluc-chi и соавт. (1988), у здоровых мо­лодых людей ЭРП в верхнем отделе правого предсердия в среднем равен 264+21 мс, в нижнем отделе правого предсердия —249 + 28 мс; ФРП рав­няется соответственно 286 + 22 и 269+18 мс. Дисперсия (различия) праеопредсердной рефрактерности для ЭРП составляет в среднем 24 ± ±16 мс, для ФРП— 19 + 13 мс.

D. Wu и соавт. (1977), О. Narula (1977) приводят нормативы ЭРП и ФРП для правого предсердия и АВ узла, измеренные на двух базисных частотах стимуляции (табл. 2).

По данным J. Fisher (1981), ЭРП правой ножки у здоровых людей ра­вен 443 + 42 мс для длины цикла 850—600 мс и 367 + 28 мс —для дли­ны цикла 599—460 мс. ЭРП левой ножки для таких же циклов равен 434+59 мс и 365 мс соответственно (везде указаны сигмы). Как недавно установили W. Miles и Е. Prystowsky (1986), укорочение ЭРП правой нож-

ки при частой стимуляции предсер­дий зависит не только от длины цик­ла стимуляции, но и от ее длитель­ности. Минимальный ЭРП достигал­ся, например, после 32-го стимула (комплекса), тогда как при рутин­ных ЭФИ для измерения ЭРП ис­пользуют 8 базисных комплексов. Наиболее вероятный механизм уменьшения ЭРП при удлинении пе­риода стимуляции — нарастающее укорочение ПД. По наблюдениям P. Tchou и соавт. (1986), рефрактер-ность в системе Гиса — Пуркинье укорачивается (в ответ на внезапное учащение ритма) в осцилляторной манере прежде, чем она достигает самого низкого значения. Эти данные могут объяснить причину быстрого исчезновения функциональной бло­кады правой ножки, возникающей нередко в начале приступа наджелу-дочковой тахикардии.

Итак, ЭРП предсердий, желудоч­ков, системы Гиса — Пуркинье уко­рачивается при уменьшении длины цикла, т. е. при учащении ритма. Аналогичные изменения претерпева­ет ФРП АВ узла, однако его ЭРП удлиняется (!). Существует прямая зависимость между ЭРП АВ узла и интервалом А—Н на ЭПГ.

Отчетливое удлинение ЭРП наблю­дается при старении человека, оно выражено резче в АВ узле, чем в других участках проводящей систе­мы. Увеличение продолжительности ЭРП является причиной более часто встречающихся у пожилых людей в период брадикардии функциональ­ных блокад ножек и внутрипредсерд-ных блокад. Надо также указать, что рефрактерность, как и другие элект­рические свойства миокарда, претер­певает циркадные (суточные) коле­бания: например, самый длинный ЭРП в предсердиях, АВ узле и пра­вом желудочке отмечается в отрезке времени от 12 ч ночи до 7 ч утра [Cinca J. et al., 1986].

Необходимо, наконец, хотя бы кратко рассмотреть вопрос о диспер­сии желудочковой рефрактерности. т. е. о различиях в продолжительно-

сти рефрактерных периодов в разных участках миокарда левого и правого желудочков. J. Luck и соавт. (1985) измеряли ЭРП и ФРП в трех участ­ках правого желудочка. При частоте ритма 72 ±12 в 1 мин дисперсия ЭРП составила 37 ±12 мс, ФРП— 36 ±20 мс. При стимуляции желу­дочков с частотой 120 в 1 мин дис­персия рефрактерности сокращалась. J. Schlechter и соавт. (1983) указы­вают для эндокардиальной поверхно­сти правого желудочка дисперсию ЭРП = 54±16 мс. R. Spielman и со­авт. (1982) находили у здоровых лю­дей среднюю дисперсию ЭРП для эндокардиальной поверхности левого желудочка, равную 43 мс (от 35 до 60 мс). Эти показатели следует учи­тывать при ЭФИ больных с повреж­дениями миокарда.

Различия в рефрактерности на раз­ных уровнях АВ проводящей систе­мы создают электрофизиологическую основу для явления, получившего на­звание «щель» (окно) в проведении (gap) [Wu D. et el., 1974; Akhtar M. et al., 1978]. Этим термином обозна­чают период в сердечном цикле, во время которого проведение прежде­временного импульса становится не­возможным, хотя импульсы с мень­шей преждевременностью проводят­ся. Например, во время экстрастиму­ляции правого предсердия в опреде­ленный момент возникает АВ блока­да проведения экстрастимула. Одна­ко дальнейшее укорочение интервала сцепления экстрастимула сопровож­дается неожиданным восстановлени­ем АВ проводимости. «Щель» (окно) в проведении (мы полагаем, что на русском языке это наиболее подходя­щее обозначение) наблюдается в тех случаях, когда ЭРП дистального уча­стка проводящей системы оказыва­ется более продолжительным, чем ФРП ее проксимального участка. В литературе описаны по меньшей ме­ре 9 типов gap в АВ проводящей системе: 6 — при антероградном про­ведении, 2 — при ретроградном и 1 тип — в правом предсердии; среди них чаще встречаются типы I и II

[Мое G. el al., 1965; Damato A. el aJ., 1976; Han J., Fabregas E., 1977; Lil-iman L., Tenczer J., 1987].

Tun I gap: ЭРП в системе Гиса — Пуркинье длиннее, чем ФРП в АВ узле. Более ранний предсердный экс­трастимул (экстрасистола) встреча­ется с относительной рефрактерно-стью в клетках АВ узла и, преодоле­вая его медленно, попадает в систему Гиса — Пуркинье в тот момент, когда в ней уже восстановилась возбуди­мость. Более поздний предсердный экстрастимул (экстрасистола) быст­рее преодолевает АВ узел, вышед­ший из состояния рефрактерности, но встречается с еще сохранившейся рефрактерностью в системе Гиса — Пуркинье и поэтому блокируется (рис. 33).

Тип II gap реализуется при анало­гичном соотношении между ФРП и ЭРП в двух участках системы Гиса — Пуркинье. Ранний предсердный экст -растимул (экстрасистола) проводит­ся к желудочкам, поскольку он сна­чала задерживается в проксимальном участке этой системы (общий ствол) и поступает в ее дистальный участок к моменту окончания в нем рефрак­терности. Предсердный экстрастимул (экстрасистола) с более длинным интервалом сцепления быстрее про­двигается по вышедшему из рефрак­терности проксимальному участку, но блокируется в дистальном, где еще не восстановилась возбудимость (рис. 34). Ю. Н. Гришкин (1991) по­казал возможность сочетания не­скольких вариантов феномена gap у одного и того же больного, а также выдвинул понятие о зоне gap, т. е. о ширине окна, в котором осуществля­ется проведение более раннего экст­растимула.

Феномен «щели» может усиливать­ся или исчезать при изменениях длины сердечного цикла и связан­ных с ними колебаниях рефрактер­ности. «Щель» в проведении в дис-тальных участках системы Гиса — Пуркинье чаще наблюдается при длинных циклах. «Щель» в проведе­нии в дисталыюп зоне А В узла, ско-

Рис. 33 Феномен «щели» в АН про­ведении (gap) — тип I

Сверху—предсердный оьстрастимлл < интервалом сцепления 280 мс блокир v етс я в АВ узле (волна А без последующе! о Н) Внизу—предсердный эьстрастимул с ин­тервалом сцепления 250 мс проводится через АВ \зел с интервалом St—R = 310 мс (А—Н=250 мс, Н— V=-45 ml) Предше-ствмощие окстрастим\ лам интервалы равны

pee, возникает при коротких сердеч­ных циклах. Недавно Т. Mazgalev и соавт. 1989) предложили новое объ­яснение феномену АВ узлового gap, учитывающее преходящие вагусные воздействия на АВ узел.

Осложнения и смертность при ЭФИ. По сводным данным L. Ного-witz (1986), на 8545 эндокардиаль-ных ЭФИ, выполненных у 4015 боль­ных, было 5 смертей (0,06%), в ос­новном за счет того, что исследова­ние было предпринято у больных, находившихся in extremis (ЖТ с ос­тановкой сердца). Для сравнения напомним, что смертность при про­цедуре катетеризации сердца дости­гает 0,23%. Перфорация стенок при ЭФИ произошла в 19 случаях (0,22%), местом перфорации были верхушка правого желудочка (выпот

в перикарде), коронарный синус Для 14 из этих 19 больных не потре­бовалось какое-либо специальное ле­чение. Тромбоз бедренных вен возник у 20 больных, в 9 случаях он ослож­нился эмболией легочной артерии. Другие осложнения ЭФИ: пневмото­ракс (0,25%), повреждение бедрен­ной артерии (0,2%). Электрическая кардиоверсия понадобилась 30—60% больным (по разным данным), у ко­торых исследование проводилось для изучения желудочковых тахиарит-мий; при воспроизведении наджелу-дочковых тахиаритмий кардиоверсия потребовалась лишь в 1—2% слу­чаев.

В общем, осложнения редко встре­чаются при внутрисердечном ЭФИ, однако для его осуществления требу­ются обученные кардиологи и, конеч-

Рис. 34. Феномен «щели» в проведении в системе Гиса—Пуркинье (gap) — тип II.

Сверху — предсердный экстрастимул с интервалом сцепления 310 мс блокируется в правой ножке;

_ВНИЗу — предсердный экстрастимул с интервалом сцепления 280 мс проводится оез блокирования

в правой ножке. Предшествующие экстрастимулам интервалы равны.

но, соответствующие условия. Ослож­нения при чреспищеводном ЭФИ еще более редки, но и его проводить долж­ны только обладающие опытом спе­циалисты в оборудованных электро­физиологических лабораториях.

Глава 4

ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

Современные методы лечения аритмий и блокад сердца могут быть классифицированы следующим образом: фармакологиче­ские; электрические; хирургические; физические (рефлекторные и др.); психофизиологические.

В данной главе кратко рассматри­ваются основные свойства важней­ших противоаритмических препара­тов, которые используются для лече­ния 85—90% больных с нарушения­ми сердечного ритма и проводимости. Чтобы избежать повторений, сведе­ния о дозировках части из них и схе­мах лечения приводятся в главах, по­священных отдельным формам арит­мий. Данные о некоторых противо­аритмических средствах читатель мо­жет почерпнуть также из монографий В. И. Метелицы (1987), Н. А. Мазу-ра (1988), М. Д. Машковского и из других изданий.

С того времени, как К. Wenckebach (1914) доказал, что хинину присущи противоаритмические свойства, чис­ло используемых в клинике противо­аритмических препаратов заметно возросло. По нашим подсчетам, к кон­цу 80-х годов оно превысило 35, если из класса р-адреноблокаторов, кото­рых уже больше 40, учитывать один пропранолол. Заслуживают хотя бы краткого упоминания основные вехи в истории фармакотерапии сердечных аритмий.

К 1918 г. и 1921 г. относятся пред­ложения W. Frei и К. Wenckebach применять правовращающий изомер хинина — хинидин — в качестве про-тивоаритмического средства. В 1930г. была открыта противоаритмическая активность солей калия [Sampson J. и др.]. 1950 г. — начало применения в кардиологической клинике лидо-каина и принятие концепции о ме­стном анестезирующем действии мно­гих веществ этого ряда. В 1951 г.

введен в практику лечения аритмии новокаинамид. В 60-х годах были осуществлены электрофизиологичес­кие исследования S. Weidman, про­демонстрировавшие способность хи-нидиноподобных препаратов тормо­зить фазу О ПД; этим была заложена основа для направленного поиска но­вых противоаритмических средств. К середине 60-х годов относится синтез пропранолола. Наконец, 70—80-е го­ды могут быть, без преувеличения, названы временем противоаритмиче-ского фармакологического «взрыва»: были созданы многие соединения раз­личной химической структуры, в том числе такие эффективные препараты, как амиодарон, атмозин, этацизин.

И, все же, несмотря на обилие средств, клиника по-прежнему нуж­дается в новых, более сильных и уни­версальных препаратах, которые, при хороших фармакокинетических свой­ствах, не вызывали бы побочных от­рицательных реакций.

Здесь уместно напомнить, что ле­чебный эффект почти любого проти-воаритмического средства тесно свя­зан с его концентрацией в плазме. Стратегия противоаритмического ле­чения в основном состоит в макси­мально быстром создании соответст­вующей концентрации препарата и в поддержании ее на необходимом уров­не так долго, как это потребуется. Между тем многие из ныне известных и достаточно активных веществ име­ют низкую биодоступность, т. е. они в такой степени разрушаются при пер­вом прохождении через печень, что лишь небольшая доля принятой внутрь дозы попадает в неизменен­ном виде в общий кровоток; тем са­мым не достигается нужная концент­рация препарата в плазме, что огра­ничивает его поступление в миокар-диальные клетки. Другим противо-« аритмическим средствам (при хоро-

псей биодоступности) присущ слиш­ком короткий период полувыведения («жизни»): они быстро метаболизи-руются или экскретируются. Больные вынуждены принимать такие препа­раты через короткие промежутки времени, что создает неудобства, уг­розу передозировки и интоксикации, особенно у лиц пожилого и старчес­кого возраста. Нельзя не считаться и с тем, что кинетика ряда препаратов может настолько изменяться под вли­янием самого заболевания или дру­гих лекарств, употребляемых боль­ным, что так и не удается получить необходимую концентрацию противо-аритмического средства. Иногда взаи­модействие лекарственных веществ способствует, напротив, чрезмерному возрастанию уровня противоаритми-ческого препарата, что сопровождает­ся интоксикацией и «парадоксаль­ным» возникновением новых арит­мий. Проаритмогенные эффекты, о которых речь пойдет ниже, свойствен­ны в разной степени практически всем противоаритмическим средст­вам. Многие из них к тому же ослаб­ляют сократительную силу миокар­да: случается, что отрицательный инотропный эффект бывает опаснее самой аритмии, по поводу которой назначается препарат. Следует доба­вить, что клиника все еще не распо­лагает фармакологическим средст­вом, способным надежно и длительно защищать больных с повышенным риском внезапной смерти от ФЖ.

Как видно, имеется достаточно предпосылок для поиска новых ве­ществ, которые по своим качествам приблизились бы к так называемому «идеальному» противоаритмическому препарату. Его наделяют многими до­стоинствами: широтой терапевтиче­ского действия при низкой токсично­сти и отсутствии побочных эффектов; активностью пои всех формах нару­шенного образования импульса (анормальном автоматизме, постдепо­ляризациях, re-entry); минимальным влиянием на нормально протекающие процессы образования и проведения импульса; добавочными или синерги-

ческими эффектами с другими проти-воаритмическими средствами; благо­приятным воздействием на кардиоге-модинамику; возможностью длитель­но и устойчиво поддерживать синусо­вый ритм сердца при приеме внутрь (высокая биодоступность и оптималь­ный период полувыведения); эффек­тивностью и безопасностью при вве­дении в вену или венечную артерию. Поскольку сердечные аритмии в основном связаны с нарушениями электрофизиологических процессов, разыгрывающихся на клеточных мем­бранах, при классификации противо-аритмических препаратов тоже исхо­дят из вызываемых ими электрофи­зиологических мембранных эффектов. Правда, ни одному из этих веществ не свойственна абсолютная специфич­ность или избирательность электро­физиологического действия. Скорее, каждое из них вызывает серию мем­бранных (ионных) реакций, способ­ствующих устранению аритмии. Но именно это обстоятельство и позволя­ет сгруппировать препараты по сход­ству их ведущего противоаритмичес-кого (электрофизиологического) эф­фекта. Наиболее широкое признание кардиологов получила классифика­ция, разработанная Е. Vaughan-Willi­ams (1969, 1970, 1984); по мере син­теза новых соединений в нее вносят­ся добавления и уточнения [Singh В., 1980; Harrison D., 1981, 1985; Big­ger J., 1984; Nattel S., Waters D., 1990]. Мы приводим эту классифи­кацию с некоторыми пояснениями.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: