Тромбогенная теория Рокитанского (1850)

Понятие об атеросклерозе и его проявлениях. ИБС стенокардия: ее клинические формы и методы диагностики.

Термин «атеросклероз» был предложен Маршаном в 1904 г.

«Атеросклероз» происходит от греческих слов athere – пшеничная кашица и sclerosis – твердый, сочетание которых подчеркивает две стороны этого патологического процесса – отложение жировых масс (имеющих на поздних стадиях вид кашицы) и развитие соединительной ткани с утолщением и деформацией стенки артерий.

Атеросклероз – заболевание артериальных сосудов (включая аорту), сопровождающиеся отложением в стенку сосудов липидов, в том числе холестерина и развитием соединительной ткани с утолщением и деформацией сосудистой стенки.

Центральным звеном в развитии ИБС является атеросклероз – хронический патологический процесс, обусловленный нарушением метаболизма липидов и белков и отложением их во внутренней оболочке (интиме) артерии. Это системное заболевание поражающее крупные и среднего калибра артерии всего организма. Выраженность поражения отдельных областей может значительно варьировать.

Распространенность и эпидемиология.

В нашей стране смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составляет у мужчин 52%, у женщин 63% (Р.Г. Оганов, 1991 г.). В структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний два заболевания составляют 90% всех случаев смерти – это ИБС и мозговой инсульт. В основе этих заболеваний лежат атеросклероз и артериальная гипертензия.

С учетом их влияния на мозг, сердце, почки, другие жизненно важные органы, а также на конечности, поражения сосудов – ведущая причина заболеваемости и смертности в США и большинстве западных стран; в 1986 г. эти заболевания привели к смерти почти 1 млн. жителей США (вдвое больше, чем рак, и в 10 раз больше, чем несчастные случаи). Несмотря на прогресс, достигнутый в профилактике и лечении ИБС и приведший в 1977-1987 гг. к снижению смертности в соответствующих возрастных группах на 23,3%, атеросклероз коронарных сосудов и инсульт остаются «убийцами» номер один.

Подобно эпидемии рост заболеваемости ИБС во всем мире свидетельствовал о том, что эта патология становится опасной для всего человечества, в связи с чем стало необходимым детальное изучение его причин, патогенеза и методов лечения. Такая предпосылка явилась основанием для начала проведения в США в 1948 г. Фремингемского исследования. Из этих работ мы узнали основные факторы риска коронарной болезни, с которыми можно и нужно бороться, и это, как показывают современные международные статистики, в конце концов привело к существенному уменьшению смертности в ряде стран от инфаркта миокарда.

В США смертность от ИБС среди белого населения в возрасте 25-34 лет составляет около 1:10000, а в возрасте 55-64 лет близка к 1:100. Эта связь с возрастом может определяться временем, необходимым для развития поражений или продолжительностью воздействия факторов риска. Среди белых мужчин в возрасте 35-44 лет смертность от ИБС в 6,1 раза выше, чем среди женщин. По неизвестным причинам среди небелого населения эти половые различия менее очевидны.

Стенка нормальной коронарной артерии (мышечного типа) состоит из трех четко различимых слоев или оболочек: внутренней (интима), средней (медиа) и наружной (адвентиция).

Внутренняя оболочка со стороны просвета сосуда ограничена одним слоем эндотелиальных клеток. Эндотелий обладает уникальным набором функций, предназначенных для поддержания целостности сосудистой системы. В последние годы признано, что атромбогенность эндотелиальной поверхности, по крайней мере частично, обусловлена секрецией эндотелиальными клетками простациклина (PG12) – мощного ингибитора агрегации тромбоцитов, а также секрецией антифактора VIII, нарушающего естественную свертываемость крови.

Средняя оболочка состоит в основном из гладкомышечных клеток. Коллаген и эластические волокна, окружающие гладкомышечные клетки, по-видимому, вырабатываются самими этими клетками.

Наружная оболочка состоит из рыхлой соединительной ткани, образованной пучками коллагеновых и эластических волокон, вперемежку с гладкомышечными клетками и фибробластами. Здесь же выявляются VASA VASORUM, проникающие внутрь средней оболочки.

Атеросклероз является одной из форм артериосклероза, при которой поражаются преимущественно крупные артерии. С точки зрения патологической анатомии атеросклероз является преимущественно заболеванием внутренней оболочки стенки артерии, хотя вторичные изменения можно иногда обнаружить и в средней оболочке. Атеросклеротические поражения обычно подразделяются на 3 типа: жировые полоски, фиброзные бляшки и осложненные поражения.

1. Жировые полоски можно обнаружить у любого человека старше 10 лет. Желтый цвет этих пятен связан с отложением липидов в клетках интимы, а также во внеклеточном пространстве.

2. Фиброзные бляшки обычно рассматриваются как повреждение клетки, характерное для развитой формы атеросклероза. Состоят из гладкомышечных клеток, липидов, коллагена, эластических волокон и гликозаминогликанов.

3. Осложненные поражения. К осложненным поражениям относятся фиброзные бляшки, которые видоизменены вследствие усиления клеточного некроза, кальцификации и слущивания покрывающего бляшку эндотелия с образованием пристеночного тромба или разрыва стенки с кровоизлиянием.

На протяжении более 100 лет предлагались разнообразные теории развития атеросклероза.

Тромбогенная теория Рокитанского (1850)

Согласно данной теории, атерогенезу предшествует образование тромбов (содержащих тромбоциты, фибрин и лейкоциты) на поверхности интимы, которые затем включаются в состав стенки благодаря разрастанию эндотелия.

Инфильтрационно-восспалительная Вирхов (1856):

1) повреждение интимы (механическим путем);

2) создается предрасположенность стенки артерии к увеличению проницаемости для составных частей крови;

3) развивается вторичный воспалительный процесс.

Решающую роль в большинстве случаев развития атеросклероза играют нарушения липидного обмена (дислипидемия).

Основы холестериновой теории атеросклероза заложил Н.Н. Аничков (1913). Он показал, что добавление кроликам в пищу холестерина приводит к гиперхолестеринемии, а затем к появлению в аорте «наполненных липидами повреждений». Таким образом, он модифицировал инфильтрационную теорию предложив, что гиперхолестеринемия является инициирующим фактором атеросклероза, т.к. обнаружил компоненты атеросклеротической бляшки в виде холестерина и его эфиров. Таким образом, эта модификация теории гласит, что липопротеиды, содержащиеся в крови в повышенной концентрации, имеют тенденции оседать и вызывать в результате изменения, типичные для атеросклероза. Другие факторы, механические и фармакологические, считаются при этом второстепенными. На основании этих наблюдений долгие годы существовало мнение, что решение проблемы атеросклероза, зависит исключительно от выяснения и нормализации биохимических изменений липидов плазмы.

Однако в свете новых данных его взгляды подверглись такой эволюции, что вряд ли эту теорию теперь можно назвать «холестериновой». С учетом значимости изменений содержания в крови не только холестеринов, но и других компонентов липидного обмена, в том числе и переносчиков липидов – так называемых апобелков, правильнее называть эту теорию «липидной».

Известно, что основные липиды плазмы крови человека – это триглицериды, фосфолипиды и холестерин. Практически все липиды, за исключением липидов мозговой ткани, синтезируются в печени и дистальной части тонкой кишки. Они попадают в плазму крови в форме макромолекулярных комплексов, называемых липопротеинами, которые содержат белковую часть – апопротеины (апо) и липидную часть. Различают 5 основных классов липопротеинов:

- Самые крупные - хиломикроны, содержащие преимущественно триглицериды и осуществляющие их перенос из кишечника в кровяное русло;

- липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП), по составу они близки к хиломикронам, но мельче их, содержат несколько меньше, чем хиломикроны, триглицеридов, но и больше холестерина, фосфолипидов и белка. Эти частицы в кровотоке распадаются до ЛППП, из которых в дальнейшем образуются ЛПНП;

- липопротеины низкой плотности (ЛПНП) (b - липопротеиды) - основной класс липопротеинов, переносящих холестерин в тканях. В них незначительно содержание триглицеридов, они синтезируются в печени. Содержит апобелок В;

- липопротеины высокой плотности (ЛПВП) (a - липопротеиды) образуются в печени и тонкой кишке и играют ведущую роль в удалении холестерина из тканей организма;

- липопротеины а-малое – ЛП (а). Они образуются исключительно в печени, близок к ЛПНП, но содержит больше белка, кроме белка апо- В, содержит специфический белок апо–а –малое ЛП (а).

В настоящее время доказано, что различная степень атерогенности при нарушении липидного метаболизма зависит не только от уровня гиперхолестеринемии, но также и от качественного изменения циркулирующих липидов. В основном это обусловлено тем, с какими гликопротеинами связаны липиды (их называют апобелками).

Выделяют следующие их виды: апо-А, апо-В, апо-С, апо-Д и апо-Е. В свою очередь некоторые из них подразделяются еще как бы на подклассы, обозначаемые цифрами, например: апо-АI, апо-АII, апо-ЕI, апо-ЕII и т.д.

Особое значение в атеросклерозе придают увеличению так называемых липопротеинов низкой плотности – ЛПНП. В их состав входит белок апо-В, имеющий две изоформы: В-48 и В-100, наибольшее значение из которых имеет вторая.

Молекула белка В-100 – самая крупная из всех апобелков. Этот белок синтезируют клетки печени и энтероциты. По электрофоретической подвижности их относят к b-липипротеинам. ЛПОНП относят к пре b-липопротеинам. В их состав входят также и другие апобелки. Эти апобелки не однородны; среди них различают подгруппы, которые имеют различное клиническое значение. Так апо-ЕIV повышает, а увеличение в плазме крови апо-ЕII снижает уровень атерогенности.

В целом, считают, что ЛПОНП несколько менее атерогенны, чем ЛПНП.

В противоположность ЛПНП и ЛПОНП липопротеины ВП (ЛПВП), по электрофоретической подвижности обозначаемые как a-липопротеины, обладают антиатерогенным действием. В плазме крови здоровых лиц 1/3 – 1/4 холестерина входит в состав этих липопротеинов.

В них основным апобелком является апо-А (до 90%). В настоящее время выделяют несколько подклассов этого белка, из которых наибольшей антиатерогенной активностью обладает апо-АI (на его долю приходится около 70% ЛПВП).

В опытах на животных показано, что ЛПВП принимают активное участие в обратном транспорте холестерина из эндотелиальных, гладкомышечных клеток и из фибробластов в плазму крови.

В практической работе в тех случаях, когда известно содержание как общих липопртеинов так и ЛПВП, рассчитывают так называемый атерогенный индекс.

Общ. липопротеины плазмы – ЛПВП ЛПНП + ЛПОНП

ЛПВП ЛПВП

При индексе выше 4,9 риск развития атеросклероза увеличивается.

С клинической точки зрения, оценивая патогенетическую роль нарушенного липидного обмена в развитии атеросклероза, можно выделить ряд ведущих звеньев этого процесса. Это повышение содержания в крови больных холестерина, триглицеридов, ЛПНП и ЛПОНП, апоВ, изоформы апоЕ4, ЛП(а), снижение уровня ЛПВП и апоА. В то же время надо подчеркнуть, что нормальное или сниженное содержание холестерина в крови не является абсолютным показателем отсутствия активного атеросклеротического процесса в сосудах.

Таблица 1. Фенотипы липопротеидов и классификация гиперлипопротеидемий

(Fredrickson D.S. и др. 1967)

Примечание:

ЛПНП - b- липопротеиды

ЛПОНП – пре b-липопротеиды

ЛППП - a - липопротеиды

Таблица 2

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: