Тахисистолическая Брадисистолическая

уменьшение (урежение) Ч

СС ≤ 60 ', но не реже 40 в минуту при правильном синусовом ритме.

Причины: глубокий сон («царство вагуса»), вирусные инфекции (грипп, гепатит…), гипотиреоз, инсульт, НЦД, синдром слабости синусового узла (СССУ), передозировка β- блокаторов, сердечных гликозидов…

На ЭКГ:увеличение расстояний между зубцами R-R.

Лечение: препараты белладонны (атропин, беллатаминал, капли Зеленина…).

ЭКСТРАСИСТОЛИЯ (Э):

преждевременное, внеочередное сокращение сердца с последующей компенсаторной паузой, обусловленное внеочередным импульсом.

Э. Предсердная (наджелудочковая, суправентрикулярная)

Желудочковая

Функциональные Э. – причины в эмоциональных нагрузках, употреблении чая, кофе, курение, алкоголь. Они безвредны и пациент в лечении не нуждается. Для них характерно: - молодой возраст (моложе 50 лет),

- они единичные,

- проходят от приёма седативных,

- появляются в положении лёжа и проходят в вертикальном положении, физической нагрузки.

Органические Э. – возраст старше 50 лет

- множественные

- появляются при нагрузке и проходят в покое.

ПРИЧИНЫ Э.: ИБС, ПИКС, АГ, миокардиты, интоксикация сердечными гликозидами…

ЖАЛОБЫ: на ощущение толчка в области сердца, замирания, остановки, «сердце проваливается», «сердце переворачивается»…

Единичные Групповые (подряд несколько Э.)

ЭМножественные (≥ 5 в^')

Бигемения: 1нормальное сокращение:1 экстрасистола.

Тригеминия: 2 нормальных сокращения:1экстрасистола.

Пульс – преждевременное сокращение с последующей паузой.

ЭКГ при желудочковой экстрасистолии (ЖЭ):преждевременное появление комплекса QRS, который расширен и деформирован, после Э. компенсаторная пауза.

ЖЭ, когда их больше 6 в мин., они могут перейти в мерцание желудочков с исходом в фибрилляцию и смерть, не подтвердилось.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Госпитализация, если:

- Э. из-за дигиталисной интоксикации

- Э. появились впервые

- Э. групповые

- ухудшение самочувствия на фоне Э.

Вызвать БИТ.

§ в\ в ЛИДОКАИН 2%-2мл (вводить 80-120 мг) 4мл= 80мг. Болюсом, а затем капельно. Действует через 30^,, до 20мин.

Действие: подавляет автоматизм (Э, ПТ, фибрилляция…) и местноанестезирующее (онемение языка, парестезии…).

Нельзя: при блокадах

Побочное действие: гипотония, аллергия, брадикардия

§ в\ в НОВОКАИНАМИД (ПРОКАИНАМИД) 10%- 10млна физ. р-ре.

Действует через 30-60''до 4х часов.

Действие: замедляет проводимость, сосудорасширяющее (из-за риска гипотонии вводить мезатоном 1%-0,5 -1мл.)

Нельзя при блокадах, аллергии к новокаину.

§ в\ в струйно 3мл (150мг) КОРДАРОН (АМИОДОРОН).

Действие: противоаритмическое

Нельзяпри блокадах, гипотонии.

§ При предсердной Э. таблетки или в \ вгр. ПРОПРАНОЛОЛА (АНАПРИЛИН, МЕТОПРОЛОЛ, обзидан) или гр. ВЕРАПАМИЛА (ИЗОПТИН)

Вместе их сочетать нельзя – урежение ЧСС вплоть до остановки сердца!!!!!!!!!!!

§ Капельно «поляризующую смесь»: глюкоза 5%-200мл+панангин 10мл+инсулин6-8ЕД. ( или ГИК (глюкозо-инсулино-калиевая смесь), или КМА(калия-магния аспарагинат).

§ КАрдиоверсия (ЭИТ-электроимпульсная терапия или электрошок).

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ (ПТ) –

приступ сердцебиения с частотой 150-250 в минуту.

ПТ предсердная ПТ (суправентрикулярная, наджелудочковая)ПТ

желудочковая ПТ.

ПРИЧИНЫ: ИБС, ПИКС, АГ, пролапс МК, миокардит, пороки сердца, кофе, алкоголь, курение, ВСД…

В миокарде появляется мощный гетеротропный очаг возбуждения, перебивающий, заглушающий работу синусового узла.

КЛИНИКА: начало всегда внезапное, как «гром среди ясного неба».

- ощущение толчка в области сердца

- головокружение

- сердцебиение

- тошнота, рвота

- потливость

- полиурия

Длится секунды – часы - сутки. Заканчивается внезапно, как и начался.

Пульс – сосчитать невозможно (очень частый)

ЭКГ -ритм правильный, частый, комплекс QRS расширен и деформирован (при желудочковой ПТ).

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

1.Вагусные пробы: рефлекторные приёмы, как при икоте, с целью возбуждения ветвей блуждающего нерва (n.Vagus) – он урежает ЧСС.

- удар в прекардиальную область кулаком по своей ладони

- надувать шарик пока не лопнет

- проба Вальсальвы: сделать глубокий вдох и натужиться при закрытой голосовой щели и зажатом носе.

- вызвать искусственно рвоту

- глотать кусочки льда

- опустить лицо в холодную воду на 20-30 секунд

- стимуляция каротидного синуса с одной стороны 20 секунд

- рефлекс Ашнера: надавить на глазные яблоки (осторожно!!!)

2. При наджелудочковой ПТ:

- в\ вАТФ (аденозин) 2-6 мл толчком струйно

- или ИЗОПТИН (ВЕРАПАМИЛ) в\ в 1-2амп. без разведения (болюсом) за 60-90''

- или в\ в ДИГОКСИН 0,025%- 1мл на физ. р-ре медленно за 5-10'

- или в\ в НОВОКАИНАМИД (ПРОКАИНАМИД) 10%-5,0-10,0 медленно

- или в\ в метопролол (обзидан)дробно

3. При желудочковой ПТ:

- в\ в НОВОКАИНАМИД 10%- 5-10мл за 3-5 мин. (контроль АД!)

- или в\ в ЛИДОКАИН 2%- 4-6мл за 30''

- или в\ в ОБЗИДАН (метопролол) 1-5мл, если не вводилась гр. верапамила.

- или в\ в КОРДАРОН150-300мг

- при не эффективности КАРДИОВЕРСИЯ (ЭИТ) синхронно с зубцом R по ЭКГ.

- для профилактики рецидива приём антиаритмических ЛС.

Слева ЭКГ во время приступа ПТ, справа после ЭИТ.

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ (ФП) или МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ (МА), МЕРЦАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ –

нарушение координированной связи между деятельностью предсердий и желудочков. При ФП отсутствует возбуждение и сокращение предсердий как единого целого, а имеется сокращение отдельных волокон предсердий: хаотичное и беспорядочное с разной силой, поэтому не все импульсы проходят через АВ - соединение до желудочков и ритм сокращения желудочков будет неправильным.

Пароксизмальная форма (пароксизм – приступ)

ФП (МА) Постоянная форма

Тахисистолическая Брадисистолическая

(ЧСС ≥ 90в') (ЧСС ≤ 60 в')

Нормосистолическая

ПРИЧИНЫ ФП: ИБС, ПИКС, АГ, пороки сердца, гипертиреоз, алкогольное поражение сердца….

Есть множество гетеротропных очагов возбуждения, расположенных в различных участках миокарда, генерирующих 450-600 импульсов в минуту.

КЛИНИКА: сердцебиение, перебои в области сердца.

ПУЛЬС– аритмичный, пульсовые волны разного наполнения и напряжения. Считать за 1 минуту и подсчитать дефицит пульса (это разница между ЧСС и ПС)

ЭКГ:смотреть в ‖ отведение.

- отсутствие зубцов P(нет сокращения предсердий, как единого целого)

- на изолинии беспорядочные мелкие волны f –волны фибрилляции с частотой 450-600 в' (лучше видны в V1 V2).

- интервалы R-R имеют различную продолжительность – аритмичные.

Осложнения ФП – образование внутрисердечных тромбов и тромбоэмболические осложнения (инсульт, ИМ…)

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Показания к госпитализации:

- приступ ФП возник впервые

- приступ не купируется

- если тахисистолическая форма не переводится в нормосистолическую

- развитие тромбоэмболических осложнений

- ФП давностью до 2х суток (срок риска по тромбоэмболиям)

На все эти случаи вызывается БИТ.

NB! Всегда спрашивать у пациента, что он получает и что ему обычно помогает.

- в\ в НОВОКАИНАМИД (ПРОКАИНАМИД) 10%- 10мл (вводить медленно, если САД ≤ 100мм.рт.ст. вводить с мезатоном)

- или ВЕРАПАМИЛ (ИЗОПТИН, ФИНОПТИН) 2-4 мл без разведения за 60-90 секунд. Вводить с интервалом в 1 час после введения обзидана (метополола).

- или КОРДАРОН 150-300мг (1 ампула=3 мл=150мг) за 5-10 минут.

- или ОБЗИДАН (метопролол) 5мг дробно, болюсом.

- или ДИГОКСИН0,025%- 1мл за 5-10минут с 20мл ПАНАНГИНА

- капельно КМА (ГИК)- «поляризующая смесь».

- ЭИТ синхронно с зубцом R (кардиоверсия).

Если приступ длится ≥ 48часов – вводить гепарин (профилактика тромбоэмболий).

До 72часов ритм восстанавливают экстренно – госпитализация, антиаритмические ЛС, если они без эффекта – ЭИТ.

Пациент с постоянной формой ФП получает антикоагулянтварфаринтабл., под контролем МНО (международное нормализованное отношение).

ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ -

регулярное сокращение предсердий с частотой 250-300 в минуту.

Встречается реже, чем ФП. Трепетание клинически не отличается от ФП и трудно различить даже по ЭКГ: при трепетании предсердий изолиния имеет вид «зубьев пилы» - строчные зубцы Р. Через АВ – соединение проходят не все 250-300 импульсов, а, например, каждый пятый, поэтому частота возбуждения желудочков будет 5:1 и ритм QRS правильный, интервалы R-R одинаковые. Лечение: сердечные гликозиды, гр. верапамила, ЭИТ.