ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ С ИНТУБАЦИЕЙ ТРАХЕИ И ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИЕЙ ЛЁГКИХ

ВИДЫ АНЕСТЕЗИИ

При акушерских операциях используют различные виды анестезии — местную, общую, комбинированную и сочетанную.

В зависимости от способа и уровня воздействия местными анестетиками на те или иные структуры периферической нервной системы выделяют ряд методов местной анестезии. Наиболее часто в акушерстве применяют инфильтрационную и регионарную (эпидуральную, спинальную, каудальную, проводниковую) анестезию.

Под общей анестезией понимают состояние, характеризующееся отсутствием болевых ощущений с одновременной потерей или сохранением других видов чувствительности. Общая анестезия достигается путём влияния фармакологических средств системного действия на ЦНС. Различают следующие методы общей анестезии: ингаляционную или неингаляционную (обеспечивается ингаляционными или неингаляционными средствами соответственно), с ИВЛ или с сохранением спонтанного дыхания.

В акушерстве ни один из имеющихся в арсенале анестезиолога­реаниматолога методов анестезии не идеален. С целью повышения безопасности анестезии и минимизации её влияния на плод и новорождённого всё чаще операции выполняют в условиях комбинированной или сочетанной анестезии. Под комбинированной анестезией понимают одновременное или последовательное применение разных её методов, относящихся к одному виду. Например, для местной — эпидуральноспинальная анестезия, для общей — ингаляционная и неингаляционная. Под сочетанной анестезией понимают одновременное использование методов анестезии, принадлежащих к разным её видам — местной и общей.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Предоперационная подготовка необходима для уменьшения риска предстоящей операции и более благоприятного течения послеоперационного периода. Она направлена на улучшение или нормализацию функций сердечнососудистой и дыхательной систем, коррекцию анемии, гипопротеинемии, водно­электролитного обмена, других функциональных и метаболических нарушений (гемостаза, КОС, функций печени, почек, эндокринной и нервной систем). Объём предоперационной подготовки во многом зависит от степени срочности предстоящей операции.

Заключительный этап предоперационной подготовки — премедикация. При плановых операциях она чаще всего состоит из двух этапов: вечернего (накануне операции) и утреннего (в день операции). Выбор медикаментозных препаратов для премедикации, их доза и способ введения зависят от исходного психосоматического статуса беременной, избранного метода анестезии, влияния используемых фармакологических средств на состояние плода и новорождённого. В то же время включение этих средств в схему премедикации не является обязательным и должно соотноситься с состоянием пациентки. Антихолинергические средства (атропин 10 мкг/кг) применяют в целях достижения ваголитического и противорвотного эффектов, уменьшения слюноотделения, снижения реактивности дыхательных путей при интубации. Для снятия психического напряжения, обеспечения нормального сна перед операцией, предупреждения нежелательных нейровегетативных реакций назначают бензодиазепины — феназепам^© (5 мг), диазепам 10 мг, мидазолам (2,5–5 мг). Однако в течение I триместра беременности от их использования следует отказаться изза возможного тератогенного действия. Наркотические анальгетики в составе премедикации не применяют, так как они оказывают угнетающее действие на дыхательный центр. Во время или после ларингоскопии и интубации у беременных с гестозом, сопутствующей кардиальной патологией возможно значительное повышение АД. Для подавления реактивности симпатической нервной системы в схему премедикации добавляют клонидин, bадреноблокаторы.

При беременности замедлена эвакуация желудочного содержимого в кишечник. Это происходит, вопервых, вследствие увеличения в крови концентрации прогестерона, тормозящего перистальтику желудка, а вовторых, в результате механического сдавления желудка увеличивающейся в размерах маткой, что способствует изменению угла гастроинтестинального соединения. Увеличенная продукция гастрина приводит к повышению кислотности желудочного содержимого. Данные функциональные изменения способствуют возрастанию опасности рефлюкса желудочного содержимого, его аспирации или регургитации в трахеобронхиальное дерево с последующим развитием аспирационного пневмонита. Поэтому уже начиная со II триместра следует предпринять особые меры, направленные на снижение риска аспирации. С этой целью накануне оперативного вмешательства пациенткам обязательно назначаются блокаторы H₂рецепторов гистамина (100–150 мг ранитидина), препараты, улучшающие моторику желудка (метоклопрамид 0,5% — 2 мл). Непосредственно перед проведением анестезии назначают антациды (30 мл 0,3М раствора цитрата натрия). Риск аспирации и регургитации снижается при предварительном опорожнении желудка с помощью зонда, создании возвышенного положения туловища и головы, проведении преоксигенации, быстрой индукции анестезии с обязательным использованием приёма Селлика.

АНЕСТЕЗИЯ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ

Несмотря на общее снижение уровня МС, летальность, причина которой —анестезия, остаётся практически на прежнем уровне. В акушерской практике среди оперативных вмешательств, проведённых с использованием анестезии, большинство летальных исходов приходится на КС. Из них в 73% случаев гибель пациенток происходит изза сложностей, связанных с интубацией, аспирацией желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево, развития аспирационного пульмонита. Риск летального исхода при общей анестезии в несколько раз выше такового при регионарной анестезии.

Анестезия может способствовать летальному исходу по другим причинам (сердечная патология, преэклампсия и эклампсия, кровотечение и коагулопатии и др.).

При выборе метода анестезии следует принимать во внимание:

· наличие факторов риска (возраст матери, отягощённый акушерский и анестезиологический анамнезы, преждевременные роды, предлежание плаценты или ПОНРП, синдром аорто­кавальной компрессии, преэклампсия, гестационный СД, сопутствующая экстрагенитальная патология, ожирение, осложнения предшествовавших или текущей беременности);

· выраженность изменений в организме матери, связанных с беременностью;

· состояние плода;

· характер предстоящей операции (по срочности их делят на плановые и экстренные, последние бывают неотложными или срочными);

· профессиональную подготовку и опыт анестезиолога, наличие соответствующего оборудования для анестезии и мониторинга состояния матери и плода;

· желание пациентки.

Чтобы принять правильное решение и предпочесть тот или иной метод анестезии, необходимо знать достоинства и недостатки каждого из них. При плановой или срочной операции КС более безопасна регионарная анестезия (эпидуральная или спинальная).

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Преимущества эпидуральной анестезии

· Сохранение сознания во время операции.

Это позволяет женщине активно участвовать в рождении ребёнка и уменьшает риск возникновения осложнений, обусловленных невозможностью интубации трахеи или развитием аспирационного пульмонита.

· Относительная «стабильность» сердечнососудистой системы вследствие постепенного развития эпидурального блока в отличие от гипертензивного ответа гемодинамики на индукцию при общей анестезии и гипотензивной реакции на симпатолитический эффект спинальной анестезии.

· Относительное сохранение двигательной активности, несмотря на сенсорную блокаду.

· Отсутствие рефлекторных реакций на раздражение верхних дыхательных путей в сравнении с общей анестезией, особенно у рожениц с бронхиальной астмой (БА).

· Возможность пролонгировать анестезию на любой желаемый период при осложнённом оперативном вмешательстве с помощью дополнительного введения раствора местного анестетика по эпидуральному катетеру.

Эпидуральная анестезия, начатая с целью обезболивания родов, может быть продолжена на время выполнения КС и для эффективного обезболивания в послеоперационном периоде.

· По сравнению со спинальной анестезией в послеоперационном периоде существенно ниже риск возникновения постпункционной головной боли.

Недостатки эпидуральной анестезии

· Застой крови в венозных сплетениях позвоночника приводит к растяжению эпидуральных вен и повышает риск их травматизации.

· Непреднамеренное внутрисосудистое введение местного анестетика в сравнительно большой дозе, рекомендуемой для эпидуральной анестезии, может привести к развитию судорог и коллапсу вследствие токсического действия на ЦНС и сердечнососудистую системы.

Из имеющихся в арсенале анестезиолога­реаниматолога местных анестетиков наиболее кардиотоксичен бупивакаин.

· Непреднамеренное субарахноидальное введение большой дозы местного анестетика может привести к тотальному спинальному блоку (резкой гипотонии, остановке дыхания и кровообращения).

При эпидуральной анестезии обязательно наличие соответствующих средств и оборудования для сердечнолёгочной реанимации. До применения основной дозы местного анестетика необходимо вводить тестдозу, позволяющую исключить возможное возникновение субарахноидального блока.

· Технические трудности.

Частота неудач при эпидуральной анестезии выше, чем при спинальной анестезии, поскольку техника идентификации эпидурального пространства более сложная. При спинальной анестезии появление спинномозговой жидкости чётко указывает на расположение кончика иглы (25–27 G) в субарахноидальном пространстве.

· Постпункционная головная боль.

Неумышленная пункция (в 2% случаев) твёрдой мозговой оболочки иглой для эпидуральной анестезии Туохи (18 G) может приводить к сильным и продолжительным постпункционным головным болям вследствие подтекания спинномозговой жидкости через незакрывшееся пункционное отверстие. Патогномоничный диагностический признак данного осложнения — усиление болей в вертикальном положении и ослабление в положении лёжа. Лечение включает в себя постельный режим, приём анальгетиков, водную нагрузку (энтеральную и парентеральную), в ряде случаев выполняют пломбирование эпидурального пространства в месте пункции аутокровью.

· Длительный интервал времени от момента индукции анестезии (инъекции местного анестетика) до начала операции.

Адекватная блокада наступает через 20–30 мин. Таким образом, в отличие от спинальной анестезии, эпидуральная анестезия не может применяться, когда временной промежуток ограничен.

· Неадекватная аналгезия (так называемая мозаичная) в 17% случаев.

Определение дозы препарата для эпидурального введения — достаточно сложная задача. На распространение местного анестетика в эпидуральном пространстве влияет множество факторов (возраст, вес, рост роженицы, место инъекции, направление среза иглы, скорость вливания, дробность инъекции). Вследствие расширения вен уменьшается объём эпидурального пространства, возникает опасность «непредсказуемого» распространения препаратов, поэтому доза их должна быть уменьшена на 1/3–1/4. В ряде случаев не блокируются сакральные нервы, что приводит к дискомфорту во время хирургических манипуляций на органах таза. Чтобы уменьшить вероятность этого осложнения, эпидуральный катетер вводят на уровне L_III–L_IV на небольшое расстояние (3 см) и больная сохраняет полусидячее положение в течение 15 мин после инъекции местного анестетика. Иногда латеральное расположение катетера в эпидуральном пространстве приводит к односторонней или «мозаичной» блокаде. Чтобы удостовериться в адекватности двусторонней аналгезии перед началом операции, чувствительность обеих половин тела должна быть проверена при помощи тестов. При односторонней блокаде катетер медленно подтягивают на 1–2 см и повторно вводят местный анестетик.

· Неврологические осложнения.

Нейропатия, повреждение спинного мозга, изолированное повреждение нервного корешка могут быть следствием травматизации иглой или катетером. Однако следует помнить о возможном наличии у пациентки предшествующего заболевания нервной системы, не связанного с беременностью и родоразрешением.

Кроме того, к осложнениям эпидуральной анестезии относят:

· отрыв катетера;

· эпидуральную гематому;

· эпидуральный абсцесс;

· аллергические реакции;

· ошибочное введение растворов, не предназначенных для эпидурального использования.

СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Преимущества спинальной анестезии

· Адекватная аналгезия.

· Быстрое начало (через 3–5 мин от начала анестезии может быть начато оперативное вмешательство, в то время как для эпидуральной анестезии требуется более длительный интервал времени).

· Более простое техническое исполнение благодаря возможности точно определить конечный ориентир места введения иглы.

· Отсутствие системной токсичности.

· Сокращение объёма операционной кровопотери, поскольку за счет симпатолитического эффекта спинальной анестезии происходит перераспределение крови в органах малого таза.

· Глубокая релаксация мускулатуры в блокированных сегментах.

· Снижение риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей и частоты эмболических осложнений.

· Сохранение сознания у пациентки во время операции, возможность раннего грудного вскармливания.

· Ранняя активизация женщины после оперативного вмешательства способствует профилактике послеоперационных осложнений.

· Отсутствие медикаментозной депрессии новорождённых, что особенно важно в случаях ЗРП и при преждевременных родах.

· Снижение стоимости анестезиологического пособия.

Это обусловлено уменьшением стоимости расходных материалов и лекарственных средств для спинальной анестезии в сравнении с общей анестезией, сокращением сроков пребывания пациентки в палате интенсивной терапии, снижением затрат на лечение осложнений анестезии.

Недостатки спинальной анестезии

· Ограниченная длительность (зависит от свойств местного анестетика).

Пролонгирования анестезиологического пособия можно добиться использованием комбинированной спинально­эпидуральной методики анестезии.

· Выраженные гемодинамические реакции (гипотония, брадикардия), вызванные симпатической блокадой, дилятацией артериол.

У беременных сосудистый тонус более зависим от симпатической регуляции, под действием прогестерона повышается чувствительность нервной ткани к местным анестетикам. Широкая и быстрая блокада симпатической иннервации (при КС до уровня Th_IV) ограничивает мобилизацию компенсаторных механизмов сердечнососудистой системы. Следовательно, вероятность неблагоприятных изменений гемодинамики при спинальной анестезии больше, чем при эпидуральной анестезии. Кроме того, укладывание пациентки на спину после введения местного анестетика способствует развитию синдрома аорто­кавальной компрессии. Обструкция нижней полой вены снижает до 25% венозный возврат, а сдавление аорты приводит к уменьшению почечного и маточно­плацентарного кровотока. В результате при спинальной анестезии у пациенток возможно более выраженное, резкое падение артериального давления. К профилактическим и лечебным мероприятиям в этом случае относят: предварительную внутривенную инфузию от 400 до 1000 мл кристаллоидных растворов (чаще всего 0,9% раствора натрия хлорида, раствора Рингера^©); смещение матки влево с помощью валика, подложенного под правое бедро, или наклон операционного стола на 15 ° влево; бинтование нижних конечностей эластичными бинтами; введение вазопрессорных средств (эфедрин внутривенно болюсно дробно по 5–10 мг, фенилэфрин 0,5–1 мг в 20 мл болюсно дробно по 0,1 мг).

· Постпункционная головная боль.

С переходом к использованию в клинической практике новых спинальных игл «карандашного типа» — иглы Шпроте (Sprotte) или иглы Уайтакра (Whitacre) 27 калибра — частота и выраженность постпункционных головных болей становятся незначительными.

· Неврологические осложнения (нейропатии, непосредственное повреждение нервных волокон иглой, интраневральная инъекция, нейротоксичность высоких доз анестетика).

Возникающие в некоторых случаях боли в спине чаще всего неспецифические и обусловлены натяжением связок при релаксации мышц спины во время анестезии.

Кроме того, к осложнениям спинальной анестезии относят:

· тошноту;

· высокий спинальный блок;

· эпидуральную или спинномозговую гематому;

· спинномозговой абсцесс или менингит;

· аллергические реакции.

Таким образом, с учётом указанных выше достоинств и недостатков разных методов регионарной анестезии для операции КС наиболее предпочтительна спинальная анестезия. Эпидуральная анестезия более целесообразна в случаях, когда она уже использовалась для обезболивания предыдущего этапа родов, а также при высоком риске гемодинамической нестабильности, например на фоне тяжёлого гестоза. При проведении регионарной анестезии обязательно наличие соответствующих средств и оборудования для сердечнолёгочной реанимации.

Выбор в пользу общей анестезии осуществляется при наличии противопоказаний к регионарной анестезии.

Абсолютные противопоказания для регионарной анестезии

· Отказ пациентки.

· Гнойничковые высыпания и воспалительные процессы на коже в области предполагаемой пункции и прилегающих областях (до 20 см в диаметре).

· Сепсис.

· Острая гиповолемия, геморрагический шок.

· Коагулопатия (протромбиновый индекс меньше 50%, тромбоциты меньше 100´10⁹/л, фибриноген меньше 1 г/л, время кровотечения больше 10 мин), проводимая антикоагулянтная терапия гепарином^©, препаратами ацетилсалициловой кислоты.

· При эклампсии регионарная анестезия не показана если: а) приступ не купируется стандартной противосудорожной терапией (4–6 г сульфата магния внутривенно); б) имеется экламптическая кома; в) во время приступа возникли осложнения, например аспирация.

· Острые заболевания ЦНС инфекционной и неинфекционной природы.

· Аллергия на местный анестетик.

Относительные противопоказания к проведению региональной анестезии

· Деформация позвоночника.

· Тяжёлый дистресс плода (критический кровоток в артерии пуповины, синдром задержки развития плода III степени, длительная брадикардия).

· Выраженная симптоматика аорто­кавальной компрессии.

· Предполагаемая большая кровопотеря при операции (предлежание плаценты, миома матки и пр.).

· Заболевания ЦНС, повышенное внутричерепное давление, эпилепсия, менингит, полиомиелит, сосудистые заболевания мозга, упорные головные боли, остеохондроз с корешковым синдромом.

· Клинические признаки обострения хронических инфекций или острые инфекционные заболевания, гипертермия в родах (температура выше 37,5 °С).

Методы спинальной и эпидуральной анестезии с точки зрения подготовки к проведению и техники выполнения имеют много общего. Пункция обычно производится по стандартной методике, в положении пациентки на боку с приведёнными к животу ногами или в положении сидя, в промежутке L_II–L_III, реже L_III–L_IV. Для спинальной анестезии используют гипербарический или изобарический 0,5% раствор бупивакаина 10–12,5 мг. При эпидуральной анестезии с целью выявления неправильного положения катетера, введённого в эпидуральное пространство краниально на глубину около 3–4 см, в качестве тестдозы применяют 3 мл 2% лидокаина. Раствор бупивакаина в качестве пробной дозы вводить не следует изза возможного развития при внутрисосудистом попадании выраженной депрессии миокарда. Расчётную дозу (15–20 мл) 0,5% бупивакаина, 0,75% ропивакаина, 2% лидокаина вводят через 5–7 мин дробно медленно по 5 мл.

ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ С ИНТУБАЦИЕЙ ТРАХЕИ И ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИЕЙ ЛЁГКИХ

Данный метод, благодаря возможности быстрой индукции анестезии и высокой надёжности, имеет решающее превосходство над регионарными методиками при экстренном КС (например, при внезапной критической гипоксии плода, разрыве матки), а также в тех случаях, когда ожидается значительная кровопотеря (ПОНРП, гипотония матки, ДВСсиндром и др.). Общая анестезия показана в следующих ситуациях:

· гемодинамически значимая гиповолемия при отсутствии времени на её коррекцию;

· клинически значимые проявления синдрома аортокавальной компрессии;

· эклампсия;

· выраженная кардиальная патология (тяжёлая ишемическая болезнь сердца, клапанные пороки сердца, атриовентрикулярная блокада, синдром слабости синусового узла);

· категорический отказ пациентки от проведения операции в условиях регионарной анестезии;

· антенатальная гибель плода и уровень фибриногена 1,5 г/л и менее.

Преимущества общей анестезии

· Быстрая индукция, возможность незамедлительного выполнения операции, что особенно важно при экстренной клинической ситуации.

· Общая анестезия позволяет обеспечить полную интраоперационную аналгезию и амнезию.

· Полная мышечная релаксация и отсутствие сознания у больной обеспечивают хорошие условия для работы хирургической бригады.

· «Стабильность» сердечнососудистой системы, возможность контроля и управления её функциями.

По сравнению с региональной анестезией, как правило, не бывает артериальной гипотонии, что особенно важно для выполнения КС на фоне гипоксии плода и тяжёлой сердечной патологии матери.

· Быстрое купирование судорог при эклампсии (анестетик выбора при индукции анестезии — тиопентал натрия в дозе 4–5 мг/кг, реже используется мидазолам в дозе 0,05–0,1 мг/кг).

Недостатки общей анестезии

· Невозможность быстро осуществить интубацию трахеи и обеспечить адекватную оксигенацию и вентиляцию — наиболее частая причина МС при проведении анестезии.

Стремительное прогрессирование острой гипоксии и ацидоза у пациенток обусловлено рядом анатомических и физиологических изменений дыхательной системы, происходящих в процессе беременности. К таким изменениям относятся: снижение функциональной остаточной ёмкости лёгких, уменьшение податливости грудной клетки, увеличение минутной альвеолярной вентиляции, развитие хронического компенсированного дыхательного алкалоза, сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина влево и повышение потребления кислорода. Все эти факторы способствуют тому, что даже при кратковременном дефиците кислорода для организма матери возможно развитие гипоксии плода.

В течение беременности в организме женщин секретируется ПГF, способствующий возникновению бронхоспазма. Гормональные изменения приводят к набуханию слизистой оболочки носа, ротоглотки, гортани и трахеи. При много­плодии и ожирении исходно вероятно наличие лёгкой гипоксии. У данной группы пациенток в положении лёжа на спине возможно резкое снижение парциального давления кислорода в артериальной крови. В связи с этим необходимо осуществить тщательный предоперационный осмотр и провести прогнозирование трудной интубации, подобрать соответствующий ларингоскоп с набором различных клинков, подготовиться к фиброоптической интубации и использованию альтернативных методов обеспечения проходимости дыхательных путей (ларингеальная маска, пищеводно­трахеальная комбинированная трубка Combitube, высокочастотная ИВЛ, экстренная коникотомия или трахеостомия). Обязательно проведение преоксигенации и денитрогенизации (ингаляция через лицевую маску 100% кислородом в течение 5 мин). Все манипуляции необходимо выполнять с исключительной осторожностью ввиду опасности кровотечения и усугубления отёка мягких тканей дыхательных путей. В связи с высоким риском развития отёка слизистой оболочки гортани следует использовать эндотрахеальные трубки меньшего, чем необходимо, размера (от 6,5 до 7,5 мм). Наиболее эффективный метод подтверждения правильного положения эндотрахеальной трубки — капнография.

При невозможности интубации следует иметь чёткий план дальнейших мероприятий в зависимости от внутриутробного состояния плода. В отсутствие гипоксии плода пациентку целесообразно пробудить, в сознании при сохранении спонтанного дыхания необходимо либо осуществить регионарную анестезию, либо выполнить интубацию трахеи с помощью фибробронхоскопа. В случае необходимости экстренного родоразрешения следует оценить возможность масочной ИВЛ при индукции и поддержании анестезии. Если адекватная ИВЛ и оксигенация возможны, то КС может быть выполнено в условиях общей ингаляционной (севофлюран, галотан в сочетании с закисью азота^©) анестезии без использования миорелаксантов. При невозможности адекватной ИВЛ и оксигенации в экстренном порядке показаны коникотомия (трахеостомия) или альтернативные методы обеспечения проходимости дыхательных путей.

· Риск развития аспирационного пульмонита (второй по частоте причины МС в акушерстве при выполнении анестезии).

Риск аспирации и регургитации снижается при назначении соответствующей схемы премедикации, проведении преоксигенации и быстрой последовательной индукции анестезии, при отказе от ручной ИВЛ перед интубацией, а также при экстубации только после восстановления сознания. Обязательное требование — использование приёма Селлика. Данный приём заключается в давлении на перстневидный хрящ тремя пальцами с силой 30–40 Н в период от выключения сознания до раздувания манжеты интубационной трубки, при этом необходимо свободной рукой поддерживать шею пациентки сзади.

· Развитие АГ и тахикардии в ответ на ларингоскопию и интубацию.

Данные гемодинамические изменения в сочетании с гипоксией и гиперкапнией особенно выражены при повторных попытках интубации вследствие стимуляции чувствительной рефлексогенной зоны. Подобная стимуляция весьма опасна у больных с артериальной гипертонией, сердечной патологией и на фоне преэклампсии. Для профилактики гемодинамических нарушений необходимо соблюдать меры предосторожности.

· Повышенная чувствительность организма роженицы к анестетикам.

При использовании ингаляционных анестетиков необходимо учитывать эту особенность, чтобы избежать угнетения сердечной деятельности и гипотензии.

· Депрессия новорождённого.

Препараты для анестезии в различной степени проникают через плацентарный барьер, что чревато развитием депрессии плода и новорождённого. Особое значение это имеет в случаях недоношенности или в ситуациях, когда удлиняется промежуток времени между индукцией и родоразрешением (патологическое ожирение, КС в анамнезе, спаечная болезнь). Воздействие препарата на ЦНС плода и новорождённого зависит от его жирорастворимости, степени ионизации, связывания с белком, дозы и способа введения, абсорбции и распределения, процессов метаболизма в организме матери.

Ингаляционные анестетики диффундируют легко, при кратковременном интервале между индукцией и родоразрешением их воздействие на плод минимально. Тиопентал натрия хорошо растворяется в жирах, на 75% связывается с белками, имеет слабокислую реакцию, он легко проникает через плаценту, однако его уровень в тканях плода невысок изза метаболизма в печени плода и предельного разведения в крови. Вследствие возрастания объёма плазмы и возникновения относительной гипопротеинемии увеличивается время выведения тиопентала натрия из организма беременной женщины. Для предупреждения значительной депрессии плода не рекомендуется превышать дозу тиопентала натрия более 4 мг/кг. Пропофол липофилен имеет высокую степень связывания с белками, он менее свободно, чем тиопентал натрия, проникает через плаценту. Обладает значительным гипнотическим действием, анальгетический эффект при этом отсутствует и должен обеспечиваться закисью азота^©, местной анестезией или наркотическими анальгетиками (после извлечения плода). Диазепам мало применим в акушерской практике, поскольку, являясь неполярным соединением с высокой степенью связывания с альбумином, способствует развитию у новорожденного респираторной депрессии, гипотонии, нарушению терморегуляции, повышению концентрации билирубина. Частое введение диазепама беременным женщинам противопоказано. Фентанил также быстро преодолевает плацентарный барьер, при его внутривенном введении оценка новорождённого по шкале Апгар снижается. Мышечные релаксанты — полностью ионизированные соединения, крайне медленно проникающие через плаценту. Болюсные инъекции йодида или хлорида суксаметония (дитилина^©, листенона^©), или антидеполяризующих релаксантов короткого действия во время анестезии безопасны.

Для предотвращения развития гипоксии плода во время операции необходимо поддерживать нормальные значения РаСO₂, проводить мониторинг вентиляции и оксигенации. Следует учитывать, что время от разреза матки до извлечения плода(£180 сек) имеет более важное значение, чем метод проводимой анестезии. При общей анестезии оценка по шкале Апгар на первой минуте жизни ребёнка несколько ниже по сравнению с регионарной анестезией, что обусловлено скорее седацией, нежели асфиксией. В то же время благодаря использованию современных анестезиологических пособий в акушерстве неонатальная депрессия стала минимальной и непродолжительной, не имеет серьёзных последствий и не должна быть сдерживающим фактором для применения общей анестезии.

Для введения в общую анестезию чаще всего применяют 1–2% раствор тиопентала натрия (производное тиобарбитуровой кислоты) в дозе 4 мг/кг массы тела. Длительность действия данного анестетика 15–20 мин. Сравнительно медленное (в течение 3 мин) введение необходимой для индукции анестезии дозы позволяет избежать артериальной гипотензии благодаря компенсаторному увеличению ЧСС и повышению периферического кровообращения. Однако при гиповолемии и кровопотере у беременных с выраженной сердечнососудистой патологией и БА для введения в анестезию следует предпочесть кетамин (1–1,5 мг/кг). Для миорелаксации применяют йодид или хлорид суксаметония, также могут быть использованы антидеполяризующие миорелаксанты средней продолжительности действия — рокурония бромид (0,6 мг/кг), векурония бромид (0,05–0,1 мг/кг).

После извлечения ребёнка поддержание анестезии осуществляется комбинацией неингаляционных анестетиков (см. выше) с наркотическими анальгетиками (фентанил по 0,1–0,2 мг через 15–20 мин), смесью кислорода и закиси азота^© (1:1). Можно также использовать низкие концентрации ингаляционных анестетиков (галотан 0,5 об%, севофлюран 1–1,5 об% при малопроточной ИВЛ), позволяющие обеспечить адекватную глубину анестезии без негативного влияния на маточный тонус. Начинают инфузию окситоцина (10–20 ЕД).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: