Этапы операции удаления зуба. Особенности удаления отделных групп зубов на верхней и нижней челюсти. Положение врача, роль левой руки

Этапы операции удаления зуба складываются из последовательных этапов:

1. лигаментотомия;

2. наложение щипцов;

3. продвигание щечек щипцов под десну;

4. смыкание щипцов (фиксация);

5. вывихивание зуба (люксация либо ротация);

6. извлечение зуба из лунки (тракция).

Лигаментотомия. Производят отделение круговой связки от шейки зуба и десны от края альвеолы при помощи гладилки или узкого плоского распатора. Тщательное отделение круговой связки и десны облегчает продвижение щечек щипцов под десну и предупреждает разрыв слизистой оболочки во время вмешательства.

Наложение щипцов на зуб; ось щечек щипцов должна совпадать с осью зуба. Неправильное наложение щипцов приводит к перелому корня во время вывихивания зуба.

Продвигание щечек щипцов под десну.

Смыкание щипцов. Удаляемый зуб должен быть прочно зафиксирован в щипцах. При перемещении щипцов одновременно должен смещаться и зуб.

Вывихивание зуба. При вывихивании зуба волокна периодонта разрываются.

Прием осуществляется двумя способами: раскачиванием (люксация) наружу и внутрь и вращением (ротация) вокруг оси зуба на 20-25°.

Люксацию и ротацию производить постепенно, без грубых движений и рывков. Раскачивание зуба осуществляется в сторону наименьшего сопротивления, где стенка лунки тоньше. На верхней челюсти слабее и тоньше наружная (вестибулярная) стенка альвеолы, поэтому первое вывихивающее движение проводят в вестибулярную сторону (исключение - первый большой коренной зуб). На нижней челюсти передние зубы вывихивают в вестибулярную сторону, остальные зубы - в оральную сторону.

Ротацию производят при удалении зубов, имеющих один конусовидный корень (резцы и клык верхней челюсти, малые коренные зубы нижней челюсти и разъединенные корни первого малого коренного и больших коренных зубов верхней челюсти).

Извлечение зуба из лунки (тракция). Выведение зуба из лунки производят плавно, без рывков.

После извлечения зуба из лунки проводят ее ревизию, удостоверяясь, что все корни зуба удалены полностью, удаляют разрастания грануляционной ткани, осколки или оставшуюся гранулему на дне лунки, отслоенную в процессе операции десну укладывают на место. Выступающие участки кости скусывают щипцами, а также сближают края десны путем сдавливания с двух сторон пальцами через марлевую салфетку. При наличии большой раны накладывают швы. Проводят остановку кровотечения. Больного предупреждают о необходимости соблюдения гигиены полости рта.

Осложнения при удалении: кровотечение, перелом коронки или корня удаляемого зуба, перелом и вывих соседнего зуба, проталкивание корня зуба в мягкие ткани, травмирование мягких тканей полости рта, перелом альвеолярного отростка, вывих и перелом нижней челюсти, перфорация дна и проталкивание корня в верхнечелюстную пазуху, неврит нижнего луночкого нерва, аспирация зуба, развитие альвеолита, остеомиелита лунки зуба.

Методика удаления каждого из зубов имеет свои особенности.
Она зависит от формы, количества и расположения корней, толщины
и плотности кости вокруг корня зуба, вида инструмента.
Удаление верхних резцов. Центральный резец имеет один
конусовидной формы и округлых очертаний корень. У бокового резца
тоже один конусовидный корень, но он тоньше и короче, чем у
центрального резца. Корень бокового резца слегка сдавлен с боков,
поэтому поперечный срез у него имеет форму овала. Верхушка
корня иногда загнута в небную сторону. Наружная стенка лунки в
области этих зубов тоньше, чем внутренняя.
Для удаления резцов врач становится справа и впереди больного.
При удалении бокового резца с левой стороны больной должен
слегка повернуть голову вправо, при удалении правого бокового
резца — влево. Для хорошего обозрения операционного поля и
фиксации альвеолярного отростка во время операции врач II пальцем
левой руки отодвигает верхнюю губу больного и помещает его с
наружной стороны в области альвеолы удаляемого зуба, I пальцем
охватывает альвеолу с небной стороны (рис. 36, а). Центральный
резец удаляют прямыми щипцами с широкими щечками, боковой
резец — такими же щипцами, но с более узкими щечками.
Благодаря конусовидной форме и округлому очертанию корней
центрального и бокового резцов удаление их проводят путем
вращения (ротация). Иногда вращательными движениями не удается
вывихнуть эти зубы из лунки. Тогда прибегают к раскачиванию в
губную и небную стороны, затем снова производят вращение. После
этого зуб становится подвижным и легко извлекается вниз и наружу,
где стенка лунки более тонкая.
Удаление верхнего клыка. Клык имеет один длинный, массивный
и сдавленный с боков корень. Поперечное сечение его напоминает
очертания треугольника. Верхняя часть корня в 30 % случаев
искривлена. С наружной стороны корня кость тоньше, чем с
внутренней. Однако обе стенки альвеолы значительно толще, чем у
резцов. Все это создает определенные трудности при удалении клыка.
Положение врача и расположение пальцев левой руки такое же,
как при удалении резцов. Во время удаления правого клыка больной
должен повернуть голову несколько влево, при удалении левого —
вправо. Такое положение головы более удобно для проведения
операции.
Клык удаляют прямыми щипцами с широкими щечками. При
удалении сочетают раскачивание в губную и небную стороны с вращением
вокруг продольной оси зуба. Первое вывихивающее движение делают
к наружной стенке альвеолы, так как она тоньше небной, затем в
противоположную сторону. После этого осуществляют вращение.
При удалении клыка нередко требуется значительное усилие в
связи с анатомическими особенностями. Последовательно проводя
раскачивание и вращение, разрывают волокна периодонта,
удерживающие корень, и раздвигают стенки лунки. После этого зуб выводят
вниз и кнаружи.
Удаление верхних малых коренных зубов. Корни этих зубов
сдавлены в переднезаднем направлении. Корень первогох малого
коренного зуба в 50 % случаев полностью расщеплен на два тонких
корня (щечный и небный), редко — на три (два щечных и один
небный). Корень второго малого коренного зуба сплющен, на боковых
поверхностях имеет продольные желобки, верхушечный отдел его
бывает расщеплен. Если корень первого малого коренного зуба
расщеплен, то небный корень располагается глубоко в кости.
Наружная стенка альвеолы этих зубов тоньше, чем внутренняя.
Во время удаления туловище больного наклонено кзади, голова
запрокинута. Удаление правого малого коренного зуба удобнее
проводить, когда голова больного несколько повернута влево, а при
удалении левого — вправо. При удалении этих зубов врач стоит
справа и спереди больного, I пальцем левой руки (при удалении
справа) или II пальцем той же руки (при удалении слева) он
оттягивает верхнюю губу и угол рта кнаружи. Соответственно II
или I палец он помещает со стороны неба и фиксирует альвеолярный
отросток с вестибулярной и небной сторон в области удаляемого
зуба (рис. 36, б).
Верхние малые коренные зубы расположены в среднем отделе
зубного ряда, поэтому удаление их осуществляют специальными
щипцами, имеющими S-образный изгиб. Такая форма щипцов
позволяет правильно наложить их на зуб и проводить боковые
вывихивающие движения, не встречая препятствия со стороны нижней
челюсти.
Малые коренные зубы удаляют путем раскачивания в
вестибулярную и небную стороны. Первое вывихивающее движение делают
наружу, в сторону более тонкой и податливой стенки альвеолы.
Движения должны быть плавными, особенно при удалении первого
малого коренного зуба, так как при резких движениях может
произойти перелом тонких его корней. Извлекают эти зубы из лунки
вниз и кнаружи.
Удаление верхних больших коренных зубов. Первый и второй
большие коренные зубы имеют по три корня: два щечных, один
небный. Щечные корни сдавлены с боков, короче и тоньше, чем
небный. Небный корень массивный, конусовидной формы. Иногда
(особенно у второго большого коренного зуба) происходит сращение
щечных корней между собой или щечного с небным, реже — всех
трех корней. У первого большого коренного зуба корни длиннее,
чем у второго, и больше расходятся в стороны (особенно небный
корень). Верхняя часть корней этих зубов может быть слегка
искривлена.
Наружная стенка альвеолярного отростка у первого большого
коренного зуба утолщена за счет скулоальвеолярного гребня, у
второго — тоньше, чем небная. За счет расхождения корней эти
зубы имеют мощные костные межкорневые перегородки. Все это
осложняет их удаление.
Положение больного, врача и пальцев левой руки такое же, как
при удалении малых коренных зубов. Первый и второй большие
коренные зубы удаляют S-образно изогнутыми щипцами, имеющими
различное строение щечек для зубов левой и правой сторон. Одна
из щечек имеет на конце шип, ее накладывают с наружной стороны
зуба. Шип входит в бороздку между щечными корнями. Другая
щечка с полукруглым или плоским концом располагается с небной
стороны.
Удаляют большие коренные зубы раскачиванием в щечную и
небную стороны. Вывихивание первого большого коренного зуба
начинают в небную сторону, второго — в щечную. Зуб извлекают
из лунки вниз и кнаружи.
Удаление третьего большого коренного зуба· Этот зуб имеет
несколько, часто слившихся между собой корней, образующих
конгломерат конусовидной формы. Коронка зуба меньше, а корни короче
и более искривлены, чем у первого и второго больших коренных
зубов. Для удаления этого зуба применяют специальные щипцы.
Они имеют короткие и широкие щечки с закругленными концами
и ямками (для охвата коронки зуба) с внутренней стороны.
Вывихивают зуб путем раскачивания, вначале в щечную, затем
в небную сторону. Удаление зуба со слившимися корнями обычно
не представляет трудностей. Более сложным бывает удаление зуба
с расходящимися, искривленными, загнутыми корнями.

21. местные осложнения во время операции удаления зуба. Причины, профилактика, лечение.

1) Перелом коронки или корня удаляемого зуба.

Причины: В некоторых случаях оно связано со значительным поражением зуба кариозным процессом, иногда зависит от анатомических особенностей строения корня и окружающей костной ткани. Довольно часто это осложнение возникает вследствие нарушения техники операции: неправильного наложения щипцов, недостаточно глубокого их продвигания, резких движений во время вывихивания зуба, грубого и неправильного применения элеватора и т.д.

Лечение: при переломе корня зуба необходимо продолжить вмешательство и удалить его. Оставление отломанной части корня, как правило, приводит к развитию воспалительного процесса в окружающих тканях. Повторную операцию в этом случае проводят через 7—10 дней, к этому сроку воспалительные явления обычно стихают.

2) Перелом и вывих соседнего зуба

Причины: происходит в том случае, этот зуб поражен кариозным процессом или недостаточно устойчив и его используют в качестве опоры во время работы элеватором.

Лечение: при переломе соседнего зуба надо решить вопрос о целесообразности его сохранения и возможности дальнейшего консервативного лечения. При неполном вывихе следует укрепить зуб шиной, при полном вывихе произвести реплантацию.

3) Проталкивание корня зуба в мягкие ткани

Причины: этому способствует рассасывание в результате патологического процесса тонкой внутренней стенки альвеолы или отламывание ее во время операции. При грубой работе элеватором, когда альвеолу не фиксируют пальцами левой руки, вывихнутый корень смещается под слизистую оболочку альвеолярной части челюсти в язычную сторону. При попытке извлечь корень его часто проталкивают еще глубже в ткани подъязычной, реже — поднижнечелюстной области.

Лечение: если корень находится под слизистой оболочкой альвеолярной части челюсти и прощупывается пальцем, то его удаляют после рассечения тканей над ним. Когда удаленный корень обнаружить не удается, делают рентгенограмму нижней челюсти в прямой и боковой проекциях, по которым устанавливают расположение корня в мягких тканях.

4) Повреждение десны и мягких тканей полости рта

Причины: происходит в результате нарушения техники операции и грубой работы врача. Так, при неполном отделении круговой связки от шейки зуба соединенная с ним десна может разорваться во время выведения зуба из лунки. Чаще всего это бывает при удалении зубов нижней челюсти. Разрыв слизистой оболочки может произойти, когда щечки щипцов продвигают глубоко под десну, пытаясь захватить верхнюю часть альвеолы. Если десна отделена от кости недостаточно хорошо, то она разрывается вдоль щечек.

Профилактика: предотвратить это осложнение удается рассечением десневых сосочков и круговой связки с наружной и внутренней сторон у двух соседних зубов и отделением слизистой оболочки десны на более значительном протяжении.

Ранение слизистой оболочки щеки, твердого неба, подъязычной области, языка может произойти при соскальзывании инструмента во время продвигания щечек щипцов или элеватора. Для профилактики этого осложнения врач должен обхватить пальцами левой руки альвеолярный отросток в области удаляемого зуба и защитить окружающие его ткани от случайного повреждения.

Лечение: Ранение мягких тканей полости рта ведет к кровотечению, которое можно остановить наложением швов на поврежденную слизистую оболочку. Размозженные участки десны отсекают, разорванные — сближают швами.

5) Отлом участка альвеолярного отростка.

Причины: наложение щечек щипцов на края лунки, грубое использование элеватора.

Лечение: если отломанный участок кости не извлекается из лунки вместе с зубом, то его отделяют гладилкой или распатором от мягких тканей и удаляют. Образовавшиеся острые края кости сглаживают. Удаление третьего нижнего большого коренного зуба штыковидным или прямым элеватором иногда приводит к отлому язычной стенки альвеолы.

Когда отломанная часть альвеолярного отростка сохраняет связь с мягкими тканями, ее репонируют и фиксируют проволочной или пластмассовой шиной. В остальных случаях ее удаляют, а края раны сближают и зашивают наглухо.

6) Вывих нижней челюсти.

Причины: может произойти при широком открывании рта и надавливании на челюсть щипцами или элеватором во время удаления нижних малых и больших коренных зубов, что чаще наблюдают у лиц пожилого возраста. Профилактика: при фиксации нижней челюсти левой рукой во время операции устраняется возможность этого осложнения. Лечение: если произошел вывих нижней челюсти, то его вправляют.

7) Перелом нижней челюсти

Причины: чаще всего бывает вследствие чрезмерного усилия при удалении третьего, реже — второго больших коренных зубов элеватором или долотом.

Лечение больного с переломом нижней челюсти заключается в репозиции отломков и фиксации их назубными шинами или путем внеочагового или внутриочагового осгеосинтеза.

8) Прободение (перфорация) дна верхнечелюстной пазухи

Причины: может произойти во время удаления верхних больших, реже — малых коренных зубов. При пневматическом типе строения пазухи верхушки корней больших и малых коренных зубов отделены от ее дна тонкой костной пластинкой. В результате хронического периодонтита кость, отделяющая корни зубов от верхнечелюстной пазухи, рассасывается, ткань патологического очага спаивается с ее слизистой оболочкой. При удалении такого зуба слизистая оболочка пазухи разрывается, образуется сообщение ее с полостью рта через лунку удаленного зуба.

Перфорация дна верхнечелюстной пазухи может произойти и по вине врача, что бывает при травматичном удалении зуба щипцами или элеватором, разъединении корней в области бифуркации долотом, а также во время обследования лунки хирургической ложкой, когда се грубо продвигают вверх, пытаясь с усилием удалить грануляционную ткань со дна лунки.

Лечение: при вскрытии верхнечелюстной пазухи и отсутствии в ней воспалительного процесса лунку прикрывают йодоформной турундой, губкой с гентамицином, турундой с обезболивающим и противовоспалительным препаратом. Тампон сохраняется 5—7 дней. В этот период сгусток в лунке организуется, разорванная слизистая оболочка пазухи спаивается и начинает рубцеваться. Тампонада всей лунки при прободении дна верхнечелюстной пазухи является грубой ошибкой, так как тампон препятствует образованию кровяного сгустка, поэтому способствует формированию постоянного хода в пазуху и развитию синусита.

9) Аспирация зуба или корня может привести к обтурации дыхательных путей.

Лечение: производят трахеотомию. Инородные тела из дыхательных путей удаляют с помощью бронхоскопа в специализированном учреждении.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: