СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

Зав.кафедрой: Усанов В.Д.

Преподаватель: к.м.н., доцент Ишкова М.В.

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ РОДОВ

Анненковой Надежды Дмитриевны

Предврительный диагноз: Беременность 26-27 недель. Гестационный сахарный диабет.

Клинический диагноз: Беременность 26-27 недель. Гестационный сахарный диабет.

Заключительный диагноз: Беременность 26-27 недель. Гестационный сахарный диабет.

Куратор: Гребенникова Т.А.

Группа: 08-ЛЛ1

Время курации: с 9.03.2012 по 12.03.2012

Пенза 2012

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О.: Анненкова Надежда Дмитриевна

Дата и год рождения:19.09.1976

Возраст:35 лет

Адрес:г. Пенза пр. Заозерный д. 7

Место работы, должность:не работает, домохозяйка

Регистрирован ли брак:да

Дата поступления:5.03.2012

Дата начала курации:9.03.2012

Диагноз клинический:Беременность 26-27 недель. Гестационный сахарный диабет.

ЖАЛОБЫ

Субъективных ощущений, беспокоящих пациентку во время первичного осмотра, нет. Цель госпитализации — коррегирование уровня гликемии.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Дата начала последних месячных — 3.09.2011.

Первое посещение женской консультации - 7.11.2011 (срок беременности 9 недель), сразу была поставлена на диспансерный учет.

Определение TORCH-комплекса от 21.11.2012:

· Антитела к Toxoplasma IgG 137 Од/мл - результат положительный.

· Антитела к Toxoplasma IgM 0,75 Од/мл - результат отрицательный.

· Антитела IgG к вирусу краснухи 210 Од/мл - результат положительный.

· Антитела IgM к вирусу краснухи 1,1 Од/мл - результат отрицательный.

Определение уровня ХГЧ и АФП от 22.12.2012: уровень ХГЧ – 290575 МЕ/л, уровень АФП – 46,48 МЕ/л.

28.11.2011 впервые поставлен диагноз гестационный сахарный диабет. Диагноз поставлен на основании повышения уровня глюкозы в крови и суточной моче при его определении натощак и при оральном тесте на толерантность к глюкозе. Диагноз подтвержден эндокринологом.

Консультации специалистов:

ñ окулист — патологий не выявлено;

ñ ЛОР-врач — патологий не выявлено;

ñ стоматолог- патологий не выявлено;

ñ инфекционист- здорова;

ñ психотерапевт — здорова.

28.01.2012 зарегистрировано первое шевеление плода.

УЗИ от 22.11.2011: подтвержден срок беременности – 11-12 недель, аномалий развития плода не выявлено.

УЗИ от 25.01.2012: состояние и размеры плода соответствуют сроку беременности, системы органов без патологий, аномалий развития плода не выявлено.

Причина данной госпитализации — коррегирование уровня гликемии.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОЙ

Anamnesis vitae

Росла в семье рабочих, развивалось в соответствии с возрастом. Условия быта и обучения удовлетворительные, с производственными вредностями контакта не имела. ОРЗ, туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает. Операций, гемотрансфузий не было. На 23 неделе беременности перенесла гестационный пиелонефрит. Аллергоанамнез не отягощен.

Половой анамнез: первая менструация в 14 лет, первые месячные нерегулярные болезненные. Регулярный цикл установился к 15 годам, длительность цикла 28 дней, болезненность умеренная, обильные выделения продолжались 5 дней. Половая жизнь началась в 21 год.

Первая беременость в 25 лет закончилась рождением мальчика (19 апреля 2002 года), вес — 3800г, рост — 56 см. Беременность протекала без осложнений, родоразрешение произошло через естественные родовые пути в срок, послеродовый период - без особенностей. После рождения ребенка менструации стали проходить менее болезненно и менее обильно, длительность цикла осталась прежней (28 дней). Вторая беременность закончилась медицинским абортом в мае 2003 года при сроке беременности 14 дней.

Условия быта и труда во время беременности: беременная не работает, условия быта удовлетворительные.

Вредных привычек ни беременная, ни ее муж (Анненков Александр Анатольевич, 32 года) не имеют.

Status praesens

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Конституциональный тип телосложения – гиперстенический (над - и подключичные пространства выполнены жировой клетчаткой, ширина межрёберных промежутков 1,5 см, ребра расположены косонисходяще, эпигастральный угол равен 100⁰, лопатки прилегают к спине, отношение поперечного размера грудной клетки к передне–заднему почти 1:1).

Рост – 164 см, вес до беременности — 79кг, вес на момент госпитализации в стационар – 81,3 кг. ИМТ = 29,4 (избыточная масса тела). Температура тела – 36,7⁰.

Видимый кожный покров розового оттенка, высыпаний, кровоподтёков, петехий, при осмотре не выявлено. Тургор кожи сохранён. Видимые слизистые оболочки чистые, розовые, влажные. Характер волосяного покрова типично женский. Подкожно – жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет.

Подмышечные и паховые лимфатические узлы при пальпации безболезненны, мягкой консистенции, не спаяны с окружающими тканями, 1,5 – 2 см. в диаметре. Нижнечелюстные, околозатылочные, околоушные, передние и задние шейные, надключичные, локтевые и коленные лимфатические узлы не пальпируются.

Мускулатура развита удовлетворительно; мышечный тонус и сила сохранены, симметричны.

Конфигурация суставов обычна, дефигурации и деформации при осмотре не выявлено.

Органы дыхания:

Нос: форма не изменена, дыхание через нос свободное, видимые слизистые не гиперемированы, отделяемого нет. Герпетические высыпания отсутствуют.

Гортань: без деформаций. Охриплости и афонии нет.

Грудная клетка: нормостенической формы. Над- и подключичные ямки выполнены, межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол равен 100⁰, лопатки прилегают к спине. Искривления позвоночника нет.

Дыхание: смешанного типа, глубокое, ритмичное, левая половина грудной клетки умеренно отстает в акте дыхания. Частота дыхательных движений - 19 в минуту.

Органы кровообращения:

Осмотр шеи: пульсаций яремных вен и сонных артерий не отмечается. Наполнение и пульсация шейных вен в норме.

Осмотр области сердца: без видимых изменений.

Верхушечный толчок: нормальной силой, располагается в V межреберье слева от грудины на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Сердечный толчок: не определяется.

Эпигастральная пульсация: небольшая передаточная пульсация с брюшной аорты, которая уменьшается на высоте глубокого вдоха.

Дрожание в области сердца: не определяется.

Артериальный пульс: 80 ударов в минуту, одинаковый на обеих руках, ритмичный, правильный, нормального напряжения и наполнения, средней величины и скорости.

Артериальное давление на плечевых артериях (по методу Короткова) на обеих руках 120/80 мм рт.ст.

Исследование вен: набухание, пульсация наружных яремных вен отсутствуют. Вены грудной клетки, брюшной стенки, конечностей не расширены, болезненности и уплотнения не отмечается.

Органы пищеварения:

Полость рта. Язык влажный, розовый. Зубы ровные, кремового цвета. Десны и мягкое небо розового цвета, без налета, геморрагий, изъязвлений.

Живот. Живот увеличен за счет беременной матки, при пальпации безболезненный, мягкий.Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Развитие подкожных венозных анастомозов не выявлено. Окружность живота на уровне пупка 103 см. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Печень и селезенка не пальпируются.

Органы мочеотделения:

Кожа в поясничной области бледно-розового цвета. Покраснения, припухлости, отечности кожи нет. Надлобковая область не изменена. При осмотре мочевого пузыря признаков увеличения органа нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевыделение адекватное, безболезненное.

Эндокринная система:

Признаки патологического ожирения или нарушения питания не выявляются. Щитовидная железа нормальных размеров, мягкой консистенции, безболезненная. Вторичные половые признаки хорошо выражены.

Нервная система:

Неврологической патологии нет, сон не нарушен, память не изменена. Сознание ясное, критика состояния сохранена, ориентируется во времени и пространстве. Память сохранена. Интеллект соответствует возрасту и образованию. Настроение ровное, бодрое. Поведение при расспросе и обследовании адекватное. Засыпает (со слов беременной) быстро, через 8-10 минут после укладывания в постель. Спит спокойно, без пробуждений. Сновидения обычные, разнообразные. Утром пробуждение не затруднено. Галлюцинаций, бреда, навязчивых мыслей и действий нет. Нарушений со стороны рефлекторной, чувствительной, двигательной сфер нет.

Оценка молочных желез по Таннеру:

Молочные железы правильной округлой формы, симметричны, кожные покровы на них не гиперемированы, при пальпации мягкие. Узловых образований, уплотнений не выявлено. Сосок цилиндрической формы. Ареола соска пигментирована. По Таннеру - стадия 5.

СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

1. Наружный осмотр живота:живот увеличен за счет беременной матки в форме овоида, окружность живота составляет 103 см. Высота стояния дна матки составляет 28 см.

2. Приёмы Леопольда – Левицкого.

1. Цель: определение высоты стояния дна матки. Ладонями обеих рук плотно обхватываем живот в области дна матки и определяем уровень стояния дна матки. Результат: высота стояния дна матки – на 3 см выше пупка.

2. Цель: определения позиции плода. После выполнения первого приёма руки бережно с области дна матки спускаем на её боковые поверхности и начинаем пальпацию. Результат: левая рука пальпирует широкую изогнутую поверхность (спинка плода), правая рука пальпирует мелкие подвижные бугорки (конечности плода). Результат: позиция – первая. Вид передний.

3. Цель: определить характер предлежащей части и отношение её к входу в малый таз. Осторожно правой рукой охватываем предлежащую часть плода и производим движение рукой вправо и влево. Головка при этом прощупывается в виде плотного образования. Результат: предлежащей частью является головка и она подвижна.

4. Цель: определение положения предлежащей части плода по отношению к плоскостям малого таза. Встаём лицом к ногам беременной и бережно пытаемся ввести руки между предлежащей частью плода и боковыми стенками таза. Результат: пальцы обеих рук сходятся друг с другом. Определяется положительный симптом баллотирования.

В результате проведения 4-х приёмов пальпации по Леопольду – Левицкому можно сделать следующий вывод на момент осмотра:

· положение плода – продольное.

· позиция плода – первая.

· вид плода – передний.

· предлежащая часть – головка, баллотирует над входом в малый таз.

Наружная пельвиометрия.

Измеряемые размеры:

· Distancia spinarum – расстояние между переднееверхними остями подвздошных костей – 26 см (в норме 25-26 см).

· Distantia cristarum – расстояние между наиболее удалёнными точками гребней подвздошных костей – 29 см (в норме 28-29 см).

· Distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей – 32 см (в норме 31 – 32 см).

· Conjugata externa – прямой размер таза – 21 см (в норме 20 – 21 см).

· Прямой размер выхода таза — 9,5см.

· Поперечный размер выхода таза — 11см.

· Высота лона — 4 см.

^· Лонный угол - 100⁰

· Ромб Михаэлиса симметричный, продольный и поперечный размеры — 12 см.

· Индекс Соловьёва - длина окружности лучезапястного сустава – 15 см (норма).

· Подсчет истинной конъюгаты:

ñ по conjugata externa (из неё вычитаем 9 см): 21см – 9см = 12см

ñ по вертикальному размеру ромба Михаэлиса: 12см

ñ по размеру Франка: от ярёмной вырезки до остистого отростка 7 шейного позвонка (тазомером): 12см.

ñ по диагональной конъюгате, размер которой определяется при вагинальном исследовании. Самостоятельно не проводилось.

4. Индекс таза (сумма всех размеров большого таза) = 26+29+32+21=108см (в норме больше 100 см).

Индекс Файнберга (Индекс Соловьёва +3/ Conjugata externa) 15+3\21=0,88 (в норме меньше 1).

Вывод: при проведении всех измерений и вычислении индексов получены результаты, которые укладываются в пределы нормы.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: