Методика формирования синдромов

Основным проявлением болезни у К. является приступообразный кашель со слизисто-гнойной мокротой. Как известно, кашель является защитным рефлекторным актом, рецепторная часть дуги которого расположена в слизистой дыхательных путей и плевре. Наличие слизисто-гнойной мокроты дает основание утверждать, что патологический процесс локализован в дыхательных путях, а не плевре и подтверждается измененным везикулярным дыханием (усиленное), влажными мелкопузырчатыми хрипами, которые выслушиваются над всей поверхностью легких. Процесс имеет воспалительный характер, что основывается не только на гнойном характере мокроты, но и выслушивании хрипов над всей поверхностью легких. Характер патологического процесса подтверждается общими признаками воспаления: субфебрильной температурой, познабливанием, потливостью, общим недомоганием, головной болью.

Таким образом, можно выделить два синдрома: ведущий - синдром диффузного бронхита и синдром общевоспалительных явлений, объединенные общим происхождением и патогенезом.

Если бы имела место слизистая или серозно-слизистая мокрота и выслушивались мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких на фоне укороченного перкуторного звука мы должны были бы подумать о застойной природе феномена.

Выявленный систолический шум на верхушке, мигрирующий при ослабленном I тоне и не связанный с ним, сохраненные границы относительной сердечной тупости, дают основание предполагать наличие митральной недостаточности (функционального характера) - синдром недостаточности митрального клапана(митральной регургитации).

Выявлена также увеличенная безболезненная печень с закругленным умеренно плотным краем, что дает основание говорить о синдроме гепатомегалии.

Два последних синдрома у нашего пациента патогенетически не связаны друг с другом и с первыми двумя.

Выделение симптомов и синдромов

Патогенетические взаимосвязи синдромов (патогенетическая «цепочка»)

I à II

III

IV

Синдром диффузного бронхита (I) нами определяется как ведущий, поскольку именно он является сутью заболевания, а в результате переохлаждения (6) сформировалась ответная реакция организма в виде синдрома общевоспалительных явлений (II), обусловленная обострением хронического процесса.

Патогенетической связи между остальными синдромами не усматривается, что дает основание предполагать наличие еще, по меньшей мере, двух, самостоятельных заболеваний.

Верификация синдромов

Верификация синдрома (проверка на истинность) предполагает проведение дополнительных инструментальных и лабораторных исследований, результаты которых могут подтвердить истинность диагностической гипотезы.

Сформулированный нами ведущий клинический синдром диффузного бронхита может быть подтвержден следующими исследованиями:

1. Поскольку воспалительный процесс в бронхах сопровождается экссудацией (серозной, слизистой или гнойной), то, исследуя мокроту и выявляя клетки бронхиального эпителия, клетки крови и другие патологические элементы мокроты мы доказываем наличие воспаления в бронхах и определяем его тип.

2. Воспалительный процесс в бронхах сопровождается их инфильтрацией и отеком, что может определенным образом изменить рентгенологическую картину легких и, следовательно, рентгенологического исследование грудной клетки выявят эти изменения.

3. Эти же изменения (2), вызывая деформацию внутренней стенки бронхов, приведут к нарушению прохождения воздуха по воздухоносным путям, что может быть исследовано методом спирометрии и пневмотахографии (пневмотахометрии).

4. Наконец, проводя общий анализ крови, исследуя C-реактивный протеин в сыворотке крови и белковые фракции, мы можем подтвердить патогенез общевоспалительных явлений.

Перечисленные исследования являются диагностическим минимумом для верификации синдромов диффузного бронхита и общевоспалительных явлений.

Верификация оставшихся синдромов основывается на следующих рассуждениях.

1. Для верификации синдрома митральной недостаточности необходимо оценить функцию и анатомию митрального клапана и его аппарата, при наличии трансмитральной регургитации дать ее количественную характеристику. Единственным методом, позволяющим разрешить поставленные вопросы, является ультразвуковое исследование сердца - эхокардиография с допплер-кардиографией (ЭхоКГ и Д-ЭхоКГ). По результатам исследования могут понадобиться другие дополнительные исследования.

2. Выявленная гепатомегалия нуждается в подтверждении как таковая, а также в установлении ее природы. Для решения первой задачи необходимо ультразвуковое исследование органов брюшной полости, для второй - радионуклидная гепатография, исследование АСТ и АЛТ, билирубина, белковых фракций крови, специфических вирусных антигенов и антител; окончательный результат дает исследование пункционных биоптатов печени.

Заключение по верификации синдромного диагноза

Этот раздел является итогом академической истории болезни по курсу пропедевтики, в котором оцениваются результаты верификации синдромов. В тех случаях, когда в результате верификации получены данные, требующие коррекции или ревизии синдромного диагноза, последний должен быть сформулирован вновь, а "патогенетическая цепочка" пересмотрена.

Возвращаясь к рассмотренным выше примерам, необходимо сопоставить выделенные синдромы с результатами параклинического обследования:

· синдром уплотнения легочной ткани, лихорадочный синдром, выявленные рентгенологические изменения в легких и лабораторные признаки воспаления дадут основание говорить о воспалительных изменениях легочной ткани;

· транзиторная форма синдрома ангинозных болей при физической нагрузке, депрессия сегмента ST, высокое содержание холестерина в крови, отсутствие воспалительных изменений дадут основание говорить о синдроме стенокардии напряжения.

Форма заключения может носить примерно такой вид: Выявленная на прямой и правой боковой рентгенограммах грудной клетки инфильтрация легочной ткани в пределах нижней доли правого легкого подтверждает синдром уплотнения легочной ткани и в сочетании с лихорадочным синдромом, лейкоцитозом, нейтрофильным сдвигом влево, ускоренной СОЭ дают основание говорить о его воспалительном характере”.

Формулировка ведущего клинического синдрома выносится на титульный лист истории болезни.

Библиография. Приводится список литературы, используемой при написании академической истории болезни.

Часть II

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

(III семестр)

Введение.Настоящий раздел учебного пособия адресован студентам стоматологического факультета, приступающим к изучению модулей «Внутренние болезни» и «Клиническая фармакология» и завершающей части изучения дисциплины - самостоятельной работе по написанию академической истории болезни.

Курация больного завершает изучение процесса клинического исследования больного и создаёт предпосылки для перехода к главному в медицинской деятельности врача - лечению.

Основной задачей этого раздела является постановка и формулировка нозологического (предварительного)иклинического диагнозов, реализуемая на следующих этапах:

· по ведущему клиническому синдрому составление перечня синдромоcходных заболеваний, служащего основой для дополнительного обследования больного и дифференциального диагноза;

· на основании синдромного диагноза формулировка предварительного (нозологического) диагноза(названиеосновного заболевания, его осложнения, сопутствующие заболевания) в соответствии с номенклатурой заболеваний и современными классификациями;

· составление плана верификации синдрома (-ов) и предварительного диагноза;

· получение результатов лабораторных и инструментальных исследований;

· клиническая оценка результатов лабораторных и инструментальных исследований по их соответствию нормативам и клинике, корреляции между собой;

· дифференциальный диагноз;

· формулировка клинического диагноза(названиеосновного заболевания, индивидуальные особенности его течения, осложнение, сопутствующие заболевания);

· далее следуют разделы, посвященные лечению, ежедневное динамическому наблюдению за течением болезни; завершает историю болезни выписной эпикриз.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: