Сделай Сам Свою Работу на 5

Опорно-двигательная система





Схема

Клинического обследования больного

План

Академической истории болезни

 

Методическое пособие

для самостоятельной работе

студентов стоматологического факультета

 

Краснодар, 2013 г.

 

Составители:

1. Шефтелович. Т. К. доцент, кандидат медицинских наук

2. Шляпошников Э. Д. кандидат медицинских наук

Под общей редакцией заведующего кафедрой госпитальной терапии доктора медицинских наук профессора Скибицкого В.В.

 

 

Настоящее методическое пособие адресовано студентам стоматологического факультета, которые приступают к изучению пропедевтики внутренних болезней и внутренних болезней. Опыт сквозного преподавания этих дисциплин позволил авторам определить приоритеты в преподавании разделов предмета, оптимизировать методологию диагностического процесса, детализировать его этапы, обосновать целесообразность разграничения уровней формулировки диагноза в модулях пропедевтики (синдромный диагноз), внутренних болезней (нозологический).

В пособии приводятся подробное описание последовательных действий при обследовании больного, методика выделения синдромов и основные разделы для самостоятельной работы по написанию академической истории болезни по пропедевтике внутренних болезней (5 семестр), внутренним болезням и клинической фармакологии. (6 семестр).



 

 

Рецензент - В.В. Горбань, профессор, доктор медицинских наук, зав. кафедрой поликлинической………

 

©Кубанский государственная медицинский университет, 2013 г.

 

Часть I

ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

(II, III cеместры)

Введение.Курация первого больного - неординарное событие для студента-медика и по установившейся традиции отечественной клинической медицины происходит в пропедевтической клинике.

Трудности, которые могут испытывать студенты, начиная работать в клинике самостоятельно, сводятся к отсутствию как навыков общения с больным, так и опыта его систематического обследования. Если первому посвящены специальные разделы таких дисциплин как медицинская деонтология и медицинская психология, то методология и методика обследования больного являются разделами пропедевтики внутренних болезней ПВБ) – составной части клвыинических дисциплин, включая внутренние болезни (ВБ) и клиническую фармакологию (КФ).



Пособие ставит своей целью помочь студентам сформировать навыки самостоятельной работы с больными по:

· систематическому обследованию больного;

· анализу происхождения выявленных симптомов;

· определению их места и значения в клинической картине (семиотика);

· выявлению патогенетических связей между симптомами, объединению их в синдромы и определению ведущего клинического синдрома;

· верификации выделенных синдромов.

Приведенная логическая последовательность действийи выделение синдромного диагнозаявляется первым этапом диагностического процесса.

Результаты обследования больного в систематизированной форме излагаются в документе, получившим наименованиакадемическая «история болензи» (в больничной практике –«Медицинская карта стационарного больного»).

В соответствии с рабочей программой дисциплины «Внутренние болезни. Клиническая фармакология» и учебным планом изучение модуля ПВБ(3 семестр) завершается написанием академической истории болезни.

Схема

Клинического обследования больного

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество больного. Возраст. Пол. Семейное положение. Образование, профессия. Место работы, занимаемая должность. Домашний адрес. Время поступления в клинику.

Данные субъективного исследования

Жалобы больного

Жалобы выясняют к началу курации (первой встрече с больным), что позволяет сопоставлять данные субъективного и объективного исследований. Каждая жалоба должна быть предельнодетализирована, выявлены её связи с другими имеющимися у больного признаками. Можно воспользоваться следующей схемой при детализации каждой жалобы:



«Что?» - выясняется и описывается вид, характер, динамика симптома («давящая боль приступообразного характера, достигающая максимума в течение 10-15 секунд», «постоянный кашель с гнойной мокротой, нарастающий в своей частоте и интенсивности последние два дня», «приступы сердцебиений, возникающие внезапно», «отеки на стопах и голенях, появляющиеся вечером и исчезающие к утру» и т.п.); какие меры и приемы облегчают состояние: поза (вынужденное положение), прекращение выполнения физической нагрузки, прием медикаментов и т.п.; следует уточнять у пациента содержание той или иной жалобы и термина, используемого для её описания (например, под термином «сердцебиение» могут пониматься и сильные удары сердца, и частые, и, наконец, то и другое);

«Где?» - точная локализация и иррадиация ощущения («давящая боль за грудиной, распространяющаяся в область левой лопатки»);

«Когда?» - время появления признака («утром», «днем», «вечером», «ночью», «около 10 часов», «при нагрузке» и т.п.), его постоянство или эпизодичность, повторяемость (периодичность), продолжительность;

«Почему?» - выясняются и описываются предшествующие события (явления), причинное значение которых является общепризнанным или логически доказуемо («давящая боль за грудиной, распространяющаяся в область левой лопатки, которая возникает утром по дороге на работу»).

Обязательно выясняется последовательность возникновения выявленных симптомов и их связи между собой.

Совершенно неприемлемо, когда на вопрос «Что Вас беспокоит?», больной сообщает: «У меня гипертония» или «… язва желудка» или «у меня болит сердце» и т.д.

В случаях, когда между госпитализацией больного и началом курации проходит некоторое время и в результате лечения (или естественного течения болезни) состояние значительно улучшается, жалобы могут отсутствовать; в этом случае делается запись: «Жалобы к началу курации отсутствуют» или «К началу курации больной (больная) жалоб не предъявляет». В этом случае жалобы при поступлении и течение болезни в период пребывания в стационаре до курации студентом включаются в анамнез болезни.

Как правило, грамотный расспрос позволяет выделить основные и дополнительные жалобы.

ü Методические указания. На вопрос: "Что Вас беспокоило, когда Вы поступили в нашу боль-

ницу?" – необходимо добиваться, чтобы боль-

ной описывал свои ощущения. Если жалоба

характерна для патологии какой-либо системы,

ее детализацию можно уточнить в разделе «Рас-

спрос по системам органов». Там же следует ис-

кать и другие жалобы, свидетельствующие о

повреждении данной системы.

Таким образом, в разделе «Жалобы» необходимо уточнить следующие особенности жалоб:

а) время появления;

б) быстрота появления (развития);

в) постоянство или периодичность;

г) сила (выраженность);

д) характер (качественные свойства);

е) условия возникновения.

Расспрос больного по системам органов

Для того чтобы получить полное представление в отношении общего состояния больного и важнейших функций отдельных органов и систем организма, проводят целенаправленный расспрос больного по системам. Этот раздел позволяет исчерпывающе полно завершить опрос больного.

ü Методические указания:при записи в академической истории болезни дублировать жалобы, изложенные в предыдущем разделе, излишне, даже если удается что-то уточнить и детализировать; в этом случае

рекомендуется уточненные данные перенести

в раздел «Жалобы».

Самочувствие больного: хорошее, удовлетворительное, плохое.

Работоспособность: сохранена, снижена, значительно снижена. Беспокоят: общая слабость, недомогание, утомляемость, зябкость, потливость, чувство жара, озноб. Изменения массы тела (потеря, увеличение).

Система дыхания

Носовое дыхание. Насморк: необходимо уточнить характер отделяемого из носа (серозное, слизистое, слизисто-гнойное, гнойное) и симметричность. Носовые кровотечения (epistaxis): частота, продолжительность, интенсивность; с чем связано. Обоняние (olfactus): острота, аносмия, извращение. Боли в области придаточных пазух. Боли в горле при разговоре и глотании. Изменение голоса.

Кашель (tussis): сухой (непродуктивный), влажный (продуктивный, с мокротой); время появления : утром, вечером, ночью, постоянный, приступообразный, периодический; характер (тональность )кашля : громкий, сильный, беззвучный, лающий; условия появления кашля: в связи с определенным положением тела(каким именно), после еды и т.п.

Мокрота (sputum): суточное количество, время наибольшего отделения (утром), особенности выделения («полным ртом»), свойства (характер, консистенция, цвет, запах, наличие примесей, количество слоев и их характеристика); зависимость выделения мокроты от положения тела (постуральный дренаж).

Кровохарканье (haemoptoё, haemophtysis): цвет (алый, темный), частота, количество, причины и условия появления.

Боли в грудной клетке (thoraxalgia): локализация, характер (тупая, ноющая, острая, ко-

лющая), интенсивность, связь с дыханием, кашлем, движениями туловища, надавливание на грудную клетку, условия облегчения боли (положение, изменение дыхания, медикаменты)

Одышка (dyspnoё): ее характер (тупая, острая, колющая, сжимающая, давящая), постоянная или приступообразная, в покое, при физическом напряжении, ходьбе, в зависимости от положения в постели, при разговоре; инспираторная, экспираторная, смешанная, условия возникновения (физическая нагрузка и ее интенсивность, психоэмоциональное напряжение, вдыхание холодного воздуха и др.); условия облегчения одышки (положение тела, медикаменты).

Удушье (asthma, asphyxia): условия и время возникновения, продолжительность, сопутствующие симптомы (кашель, хрипы в груди, одышка и др.); положение тела, облегчающее приступ удушья; средства, облегчающие или купирующие удушье (уточнить время наступления эффекта).

 

Система кровообращения

Боли в области сердца (cardialgia): детальная характеристика (постоянные, приступообразные, ноющие, колющие, сжимающие, тупые, давящие, частота болевых приступов), условия возникновения (покой, движение, эмоциональное напряжение, прием пищи), локализация (загрудинные, в прекардиальной области - верхушка сердца, межреберья и т. д.); сопровождающие признаки (ощущением тоски и страха, слабость, холодный пот, головокружение и т.д.; иррадиация, продолжительность; средства купирования боли (изменение положения, прекращение физической нагрузки, медикаменты, наступления эффекта и его полнота); поведение и положение больного во время приступов болей.

Сердцебиение (palpitatio cordis): перебои в работе сердца, характер сердцебиения (постоянное, приступообразное, продолжительность, интенсивность, длительность, частота), условия возникновения (физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, в покое, при перемене положения тела); сопровождающие признаки (одышка, боли в сердце и др.); средства купирования сердцебиений (время наступления эффекта и его полнота).

Ощущение пульсации: локализация, интенсивность, продолжительность, условия развития и купирования.

Одышка, удушье - см. в разделе «Система дыхания»

Отеки (oedema): локализация (ноги, лицо, др. места), выраженность и распространенность, их постоянство, время появления или усиления (утро, вечер, выраженность), симметричность, характер (плотность, подвижность), связь локализации отеков с положением тела, суточная динамика, зависимость отеков от физической нагрузки и количества принятой жидкости, связь с укусами насекомых

Признаки заболевания периферических артерий: перемежающаяся хромота, ощущение «мертвого пальца»; условия развития и меры купирования.

Система пищеварения

Аппетит (appetitio): хороший, повышенный, пониженный, отсутствует (anorexia), извращенный (dysgeusia), отвращение к пище (какой).

Насыщаемость: обычная, быстрая, постоянное ощущение голода.

Вкус (gustus): притупление или потеря вкусовых ощущений, неприятный привкус во рту (горький, кислый, металлический, сладковатый), сухость (xerostomia), слюнотечение (hypersalivatio), жжение в полости рта (точная локализация), связь с характером пищи и напитков, их температурой, отсутствие вкуса.

Запах изо рта (faetus): неприятный (гнилостный), сладковатый, аммиачный, кисловатый, каловый, запах гниющих яблок и др.

Жажда ( ): количество выпиваемой жидкости в сутки, сухость во рту.

Жевание(masticatio): боли при жевании, тщательность пережевывания пищи.

Отделение слюны: слюнотечение, сухость во рту.

Глотание и прохождение пищи: болезненное, затрудненное (дисфагия) в зависимости от консистенции пищи, психоэмоционального состояния.

Боли: локализация и иррадиация, характер (распирание, тяжесть, тупая, ноющая, в виде приступов или постепенно нарастающая), связь с фактом приема пищи (до еды, после еды, через какое время, ночные боли), ее качеством (грубая, жирная, острой и т.д.), способом кулинарной обработки и количеством, продолжительность боли, сопутствующие боли признаки рвота, желтуха, потемнение мочи, обесцвечивание стула после боли и др.), способы и средства ее утоления (прием медикаментов, пищи, рвота, тепло, уточнить время наступления эффекта и его полноту).

Изжога (pyrosis), отрыжка (eructatio), икота (singultus), тошнота (nausea), связь с приемом и характером пищи, другими причинами, средства купирования (уточнить время наступления эффекта и его полноту).

Рвота(vomitus, emesis):условия развития(натощак, после приема пищи - сейчас же или через определенный промежуток времени), ощущения, предшествующие рвоте, облегчает ли рвота самочувствие больного,характер рвотных масс (съеденная пища, желчь, цвета кофейной гущи, примесь свежей крови и т. п.) и их запах (гнилостный, кислый и пр.), без запаха.

Вздутие живота (meteorismus): связь с пищевыми продуктами, урчание, отхождение газов

Стул (defecacio): регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после каких-либо мероприятий (клизмы, слабительные), затрудненный, запоры (constipatio, obstipatio), длительность задержки стула, поносы (diarrhoea), частота стула в сутки, связь с приемом пищи и ее характером, боль при дефекации, тенезмы, характер каловых масс (жидкие, водянистые, кашицеобразные, типа рисового отвара, лентообразный, «овечий» и др.), цвет и запах кала; примеси: кровь (перед дефекацией, во время или в конце ее), гной, остатки непереваренной пищи, глисты; жжение, зуд, боли в области заднего прохода; выпадение прямой кишки.

Система мочеотделения

Боли в поясничной области и в области мочевого пузыря: характер (постоянные, приступообразные, острые, тупые, схваткообразные), иррадиация боли, длительность, условия развития и усиления, средства купирования (уточнить время наступления эффекта и его полноту).

Мочеиспускание (uresis): произвольное, непроизвольное, свободное, затрудненное, обычной или слабой струей, каплями, безболезненное, болезненное (боли, рези, жжение), частота (учащенное –pollakiuria, преимущественно в ночные часы, редкое), увеличенное суточное количество мочи (polyuria), соотношение дневного и ночного диуреза; цвет мочи (темный, «мясных помоеа», цвета пива и т.д.), наличие примесей (кровь, гной) в начале, во всех порциях, в конце), характеристика мочевого осадка (количество, рыхлость, цвет).

Отеки - см. в разделе «Система кровообращения».

 

Опорно-двигательная система

Боли в суставах (arthralgia), костях (ossalgia), мышцах (myalgia), сухожилиях: характер (острые, тупые, летучие, преимущественное поражение мелких, крупных суставов) и условия возникновения (в покое, ночью, в утренние часы, затруднения движений - активных и пассивных), связь со временем суток, переохлаждением, переменой погоды, инфекцией; наличие утренней скованности и ее длительность; состояние периартикулярных тканей (отек, покраснение, местное повышение температуры кожи); время появления и динамика изменений суставов, связь с внешними воздействиями или другими причинами; боли и затруднения при движениях в позвоночнике ( в каких отделах), иррадиация болей.

Эндокринная система

Нарушение роста (недостаточный, избыточный),веса(похудание, прибавка массы тела)и телосложения

Изменение кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубление ее, появление багровых кожных расхождений, изменение цвета).

Нарушение первичных и вторичных половых признаков; дисменорея и бесплодие у женщин; импотенция у мужчин; оценка полового влечения.

Нарушение волосяного покрова (избыточное развитие, появление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос).

 








Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.