Результаты проведенных исследований

СУРГУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Медицинский факультет

Курс стоматологических болезней

Преподаватель:

Сулимов А.Ф..

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного: Петров Анатолий Геннадьевич

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Острый инфекционный одонтогенный абсцесс передних отделов твердого неба.

Осложнения основного заболевания: отсутствуют

Сопутствующие заболевания: отсутствуют

Куратор: Мамина А.А

Группа № 3180 А

Время курации: 6.03.12-12.03.12

Сургут, 2011г.

Особые отметки:

Группа крови II (А), Rh «+»

Непереносимость лекарственных

веществ -

Паспортная часть.

1. Ф.И.О.: Петров Анатолий Геннадьевич

2. Пол: мужской.

3. Образование: среднее техническое.

4. Возраст: 53 года. 6.03.1958

5. Профессия: строитель

Дата поступления : 6.03.2012

Дата курации 6.03.2012-12.03.2012

Жалобы

Умеренную болезненность и припухлость при надавливании на передние отделы твердого неба.

Anamnesis vitae

Место рождения - республика Татарстан

Кол-во лет на Севере – 44 года

Жилищно-бытовые условия: благоприятные

Семейный анамнез:

· сем.положение – женат, 3 детей

· здоровье семьи - все здоровы

Перенесенные заболевания, операции, травмы:

· в детстве-корь, свинка, ветрянка

· аппендэктомия в 1972

· холецистэктомия в 2005 г

Аллергоанамнез: не отягощен

Вредные привычки:

· курение – в течении 20 лет в количестве 10 сигарет в день

· алкоголь – употребление умеренное

· наркотики – употребление отрицает

Экспертный анамнез: за последний год не находился на больничном листе

Эпидемический анамнез: Инфекционный гепатит, венерические заболевания, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, контакта с инфекционными больными не имел

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 3.03.2012, когда был вылечен 12 зуб по поводу периодонтита. Спустя три дня после лечения почувствовал болезненность и припухлость в области переднего отдела твердого неба. 6.03.2012 был госпитализирован в хирургическое отделение СОКБ.

Соматический статус

Общий осмотр:

· Состояние больной удовлетворительное.

o Телосложение правильное, гиперстенический тип конституции. Рост = 179 см, масса = 92 кг, ИМТ =28,8кг/м² –норма

o Кожные покровы и слизистые физиологической окраски. Кожа сухая и чистая, тургор сохранен. Ногти не изменены.

· Подкожный жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отеков на момент исследования нет.

· Деформация костей не выявлено.

· Суставы правильной конфигурации, безболезненные.

Органы дыхания

· Носовое дыхание свободное.

· Грудная клетка правильной конфигурации, симметричная. Тип дыхания – смешанный Дыхание ритмичное. ЧДД = 15 в минуту. Дыхательные движения грудной клетки равномерные и симметричные с обеих сторон.

· Грудная клетка безболезненна. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон.

· При аускультации над легкими во всех полях определяется ясный легочной звук.

·

Сердечно-сосудистая система

· Область сердца не изменена. Сердечный толчок не наблюдается и не пальпируется.

· ЧСС 75 ударов в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный.

· Пульс = 75 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках.

o Артериальное давление: на левой руке -125/70 мм.рт.ст, на правой руке - 130/75 мм.рт.ст.

Органы пищеварения

· Живот правильной формы, симметричный, не участвует в дыхании. При перкуссии живота выслушивается тимпанический звук. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, симптом раздражения брюшины (Щеткина - Блюмберга) отрицательный.

· Малая кривизна желудка и привратника не пальпируются. Поджелудочная железа не пальпируется. При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.

Печень и желчные пути

· Выпячивания, деформации в области печени не выявляется.

· Размеры печеночной тупости по Курлову:

· по срединно-ключичной линии – 9 см,

· по срединной линии тела – 8 см,

· по левой реберной дуге – 8см.

· Печень пальпируется на 1 см ниже края правой реберной дуги на глубоком вдохе, край печени мягкий, закругленный, ровный, гладкий, безболезненный.

· Желчный пузырь не пальпируется.

Органы мочевыделения

· При осмотре области почек патологические изменения не выявляется. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

· Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется

Нервная система

· Жалобы: головные боли

· При осмотре: Интеллектуально развит хорошо. Эмоционально контактный. Память снижена, ориентация во времени и пространстве сохранена. Зрение и слух снижены, обоняние и вкус не изменены. Патологических рефлексов, парезов и параличей нет.

Status lokalis.

Черты лица правильные, надбровные дуги симметричные, ушные раковины правильной формы, без видимых деформаций. Рот открывает в полном объеме. Красная кайма губ без патологических изменений, губы достаточно увлажнены. Сухости, эрозий, трещин нет.

Регионарные лимфатические узлы: затылочные, заушные, околоушные, задние и передние шейные, подбородочные, надключичные не пальпируются и не визуализируются. Поднижнечелюстной лимфоузел справа умеренно увеличен, мягко-эластической консистенции, гладкой поверхности, безболезненный при пальпации, подвижен, с окружающими тканями не спаян.

Внутри ротовой осмотр: слизистая оболочка щек бледно-розового цвета, умеренно увлажена.

В области переднего отдела твердого неба справа объемное образование до 3-х см, болезненное, умеренно гиперимировнное. Выявляется зыбление.

Цвет зубов желтовато белый. Аномалий формы, положения и величины зубов не выявлено. В пришеечной области 14,15,33,42 зубов имеется мягкий зубной налет желтого цвета.

12,35 зубы запломбированы;26 отсутствует.

Язык нормальных размеров, слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Спинка языка чистая, десквамаций, трещин и язв нет. На­блюдается небольшая обложенность. Болезненности, жжения, языка не наблю­дается.

Зубная формула:

Данные ренгена: в проекции верхней челюсти 12 зуб лечен по поводу периодонтита. Разряжение костной ткани в виде расширения периодонтальной щели.

План обследования

1.Клинический анализ крови

2.клинический анализ мочи

3.кал на я/глист

4.микрореакция RW

5.ренгенологическое обследование 12 зуба

6.Электрокардиография

Результаты проведенных исследований

1.Протокол рентгенологического исследования

Дата:06.03.2012. Время: 12.56

в проекции верхней челюсти 12 зуб лечен по поводу периодонтита. Разряжение костной ткани в виде расширения периодонтальной щели

2. Общий анализ мочи 06.03.12:

3. Исследование кала на я/глист

Заключение: не обнаружено

4. Общий анализ крови 03.02.2012

5.Электрокардиография

Заключение: ритм синусовый. ЧСС 83 удара в минуту. ЭОС нормальная.

6.Микрореакция RW: отрицательна

Клиничекий диагноз:Острый инфекционный одонтогенный абсцесс передних отделов твердого неба.

Обоснование клинического диагноза:

На основании жалоб на умеренную болезненность и припухлость при надавливании на передние отделы твердого неба.

Данных анамнеза, что считает себя больной с 3.03.2012, когда был вылечен 12 зуб по поводу периодонтита. Спустя три дня после лечения почувствовал болезненность и припухлость в области переднего отдела твердого неба.

А так же на основании данных объективного обследования, при котором было выявлено в области переднего отдела твердого неба справа объемное образование до 3-х см, болезненное, умеренно гиперимировнное. Выявляется зыбление.

На основании рентгенологических данных: в проекции верхней челюсти 12 зуб лечен по поводу периодонтита. Разряжение костной ткани в виде расширения периодонтальной щели.

Выставлен диагноз: Острый инфекционный одонтогенный абсцесс передних отделов твердого неба.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз данного заболевания следует проводить с радикулярной кистой.

· Радикулярная киста имеет бессимптомное течение, а у нашего больного имеются жалобы на болезненность в области образования.

· При росте радикулярной кисты происходит деформация челюсти, чего мы не наблюдаем у нашего пациента.

· На рентгенограмме при радикулярной кисте должно быть разряжение костной ткани в виде округлой полости размером более 1 см, чего мы не было обнаружено на рентгенограмме нашего больного.

Учитывая все вышеперечисленное, диагноз радикулярная грыжа исключается у данного больного.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: