Диффузный токсический зоб - это наследственное, аутоиммунное заболевание щитовидной железы, которое сопровождается гиперплазией и гиперфункцией.

Вопросы этиологии и патогенеза остаются в центре внимания эндокринологов.

В возникновении болезни важную роль играют нервно-психические факторы, в том числе органические поражения ЦНС, острые и хронические инфекции (особенно часто - тонзиллит), функциональное состояние половых желез (начало менструаций, беременность, роды, лактация, климактерический период).

Предрасположенность к поражению щитовидной железы определяется наследственными факторами. Избыточный синтез гормонов в щитовидной железе приводит к увеличению захвата железой йода, выделению в кровь больших количеств тироксина и трийодтиронина и тем самым к усилению их действия на клеточном и субклеточном уровне. Избыток тиреоидных гормонов вызывает нарушение проницаемости мембран клеток и митохондрий, разобщение окисления и фосфорилирования, что приводит к повышенному теплообразованию и дефициту макроэргических фосфатов.

Усиливается общая интенсивность окислительных процессов с повышением активности окислительных ферментов, мобилизуются запасы гликогена и жиров, интенсифицируются дыхание и кровообращение. Однако эти процессы не могут устранить в полной мере дефицита макроэргов. Напротив, этот дефицит еще увеличивается вследствие необходимости обеспечения усиленной работы органов, нарушается синтез белков. Развивается дистрофия тканей, приводящая к прогрессирующему нарушению деятельности сердца, печени, почек и других органов.

Диффузный токсический зоб встречается в любом возрасте, но чаще у людей 20 – 40 лет. Женщины страдают примерно в 10 раз чаще, чем мужчины.

Диагностика диффузного токсического зоба.

В постановке диагноза имеют значения жалобы, анамнез, в меньшей степени объективные данные. Более трудна диагностика легких и стертых форм тиреотоксикоза.

Лабораторные исследования позволяют объективно зарегистрировать повышенную гормональную активность щитовидной железы. Наблюдается высокий уровень свободного тироксина (более 40 мг/л), общего тироксина (более 130 мкг/л), общего трийодтиронина (более 1,9 мкг/л), связанного с белком йода (85 мкг/л), показатели теста Т₃ (более 35%) и индекса свободных тироксинов (более 5,0), эффективного тиреоидного коэффициента (более 1,15). Связанный с белком йод - это преимущественно тот йод, который входит в состав молекул гормонов щитовидной железы. Тест Т₃ дает представление о содержании в крови трийодтиронина.

Определенное диагностическое значение имеет двухфазный тест с радиоактивным йодом в щитовидной железе в процентах к введенной дозе или концентрацию йода в плазме в процентах дозы на 1 л через 2 ч (в норме 10%) или 24 ч (в норме около 30%) после введения 50 мкК и радиоактивного йода. Измеряют также содержание в плазме связанного с белком радиоактивного йода через 48 ч (в норме менее 04% введенной дозы на 1 л).

Приведенные сведения дополняются отрицательным результатом (подавление поглощения менее чем на 20%) теста торможения накопления радиоактивного йода в щитовидной железе после введения гормонов (по 100мкг трийодтиронина в день в течении недели или однократное введение 3 мг тироксина), тогда как у здоровых тиреоидные гормоны тормозят накопление радиоактивного йода примерно на 30%.

Инструментальные методы исследования:

- УЗИ щитовидной железы.

Лечение диффузного токсического зоба.

Прежде всего обеспечение психического и физического покоя больных при среднетяжелой и тяжелой формах в условиях стационара.

Лечение должно быть комплексным и индивидуальным. Оно направлено на основные звенья этиопатогенеза данного заболевания.

Среди лечебных средств значительное место занимают йодистые и тиреостатические препараты. Неорганический йод из – за развития рефрактерности к нему применяется нечасто.

Наиболее часто применяют мерказолил, при легких формах – 30 мг в день втечении 1 – 2 мес, в более тяжелых случаях 40 – 60 мг. В период ремиссии дозы и кратность постепенно снижают. Перхлорат калия блокирует поступление йода в железу. Показан при легких формах болезни.

В качестве более эффективного средства применяют лечение радиоактивным йодом с целью деструкции им фолликулов щитовидной железы. Достаточно принимать одну дозу в день (50-100мкКи на 1г массы железы). При неполном приходящем эффекте требуется повторное применение дозы.

По показаниям возможно применение глюкокортикоидов, доза которых зависит от состояния больных. В комплексном лечении находят применение b - блоаторы, резерпин, седативные средства в сочетании с основными тиреостатическими препаратами.

Лечение тиреостатического криза включает комплекс мероприятий, направленных на все патогенетические звенья этого тяжелого осложнения.

Уровень тиреоидных гормонов можно снизить применением мерказолила в дозе 60 – 100 мг в 1-е сутки . На 2-е сутки продолжают применение мерказолила в дозе 40-60 мг в сочетании с раствором Люголя по 25-30 капель 3 раза в день.

В связи с повышением активности симпатико-адреналовой системы назначают b-блокаторы (анаприлин 40-80 мг 3 раза в сутки), b- блокаторы также уменьшают Т₄ в Т₃. Недостаточность функции коры надпочечников требует применение глюкокортикоидов. Возможно применить в первые сутки гидрокортизон в дозе 200 –600 мг/мл (или другие кортикостероиды в эквивалентной дозе). Желательно сочетать их назначение с терапевтическими дозами витамина С. На 2-3-й день при улучшении состояния больного дозу кортикостероидов снижают.

Сердечная недостаточность требует применения адекватной терапии. После выведения из криза больные нуждаются в комплексной метаболической терапии, направленной на активацию анаболических процессов в организме.

Оперативное лечение тиреотоксикоза, состоящее в субтотальной резекции щитовидной железы, показано при среднетяжелой и тяжелой формах тиреотоксикоза, когда лекарственное лечение оказывается недостаточным.

Санаторно-курортное лечение показано в санаториях средней полосы, на курортах Балтийского побережья, в нежаркое время года в Кисловодске.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

- курация больных в палатах;

- разбор курируемых больных;

- работа с историями болезни;

-демонстрация практических навыков по осмотру, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования.

- решение тестовых заданий и ситуационных задач по теме занятия;

- внеаудиторная работа по теме занятия

5.4. Итоговый контроль знаний:

1. Дать определение заболевания диффузный токсический зоб.

2. Классификация диффузно токсического зоба.

3. Каковы основные этиологические факторы диффузно токсического зоба.

4. Каков патогенез диффузно токсического зоба.

5. Что относится к факторам агрессии при диффузно токсическом зобе?

6. Что относится к факторам защиты?

7. Какие основные клинические проявления диффузно токсического зоба.

8. Каковы клинические проявления диффузно токсического зоба?

9. Какие вы знаете осложнения диффузного токсического зоба?

10. Какие лабораторные методы исследования используются в диагностике диффузного токсического зоба?

11. Какие инструментальные методы исследования используются в диагностике диффузного токсического зоба?

12. Перечислите основные радиоизотопные признаки диффузного токсического зоба?

13. Основные принципы лечения диффузного токсического зоба?

Ситуационные задачи по теме.

Задача № 1

Больная З., 67 лет. Жалуется на сердцебиение, перебои, иногда боль в области сердца, одышку, отеки на ногах. В течение 2 лет наблюдалась и лечилась в поликлинике по поводу ИБС. За последнее время резко похудела.

Объективно: общее состояние тяжелое, больная пониженного питания, суетлива, кожа влажная. Крупный тремор рук. Щитовидная железа II степени увеличения, пальпируется при глотании, плотная. Глазных симптомов нет. Тоны сердца громкие. Мерцательная аритмия. Пульс - 120 в минуту. АД – 160/60 мм рт. ст. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 3 см, пастозность голеней.

1) Поставьте диагноз.

2) Какие показатели Т3 Т4 ТТГ ожидаются?

3) Назначьте лечение.

4) Чем определяется предрасположенность к заболеваниям щитовидной железы

5) Инструментальные методы диагностики щитовидной железы

Задача № 2

Больная 30 лет, заметила в области шеи образование округлой формы.

За 3 месяца оно несколько увеличилось. Других жалоб не предъявляет.

При исследовании со стороны внутренних органов изменений не выявлено.

Объективно: удовлетворительного питания, тремора рук нет. В области щитовидной железы (в левой доле) пальпируется узел 2х2 см, плотный, подвижный, безболезненный. Лимфоузлы не увеличены. Антитела к тиреоглобулину в крови не определяются. Содержание в крови Т3 Т4 ТТГ в пределах нормы.

1) Каков предварительный диагноз?

2) Оцените функциональное состояние щитовидной железы по данным клиники.

3) Определите объем дополнительных исследований, необходимых для установления окончательного диагноза.

Оцените их диагностическую ценность.

4) Возможные данные патогистологии?

5) Чем определяется предрасположенность к заболеваниям щитовидной железы

Задача № 3

Больная 40 лет, поступила с жалобами похудания за год около 10 кг, субфебрилетет, сердцебиения.

При осмотре: температура - 37,1^оС, пониженного питания. Симптомы Штельвага, Грефе, Мебиуса – положительные. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук. Тоны сердца громкие, ритмичные, тахикардия, систолический шум на верхушке. Пульс – 120 в минуту. АД – 160/95 мм рт. ст.

1) Предположительный диагноз и его обоснование?

2) Чем обусловлены тахикардия и подъем АД?

3) Методы исследований необходимые для подтверждения диагноза?

4) Какое лечение показано?

5) Чего не хватает в описании объективных данных?

Задача № 4

Больная 30 лет, обратилась к врачу с жалобами на боли в области шеи, усиливающиеся при глотании, головные боли, повышение температуры до 38.5^оС. Заболела остро, ранее перенесла ОРВИ.

Объективно: щитовидная железа Ш степени увеличения, плотная, умеренный тремор рук, потливость. Пульс – 100 в минуту, ритмичный. Тоны сердца ясные.

Анализ крови: лейк. – 9.2х10⁹/л, СОЭ – 46 мм/час.

1) Поставьте диагноз.

2) Ожидаемый уровень Т4 крови,

Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой?

3) Какое лечение показано?

4) Чем определяется предрасположенность к заболеваниям щитовидной железы

5) Инструментальные методы диагностики щитовидной железы

Задача № 5

Больная 47 лет, в течение 5 лет страдает тиреотоксическим диффузным зобом Ш степени. Основной обмен +5%. Раздражительна. Плаксива. Отмечает потерю веса на 7 кг за последние 8-9 месяцев. В последний год отмечает появление приступов сердцебиения, удушья (особенно по ночам). Пульс – 120 в минуту.

1) Определите степень тяжести заболевания.

2) Какая терапия показана?

3) Что включает в себя подготовка больной к операции?

4) Чем определяется предрасположенность к заболеваниям щитовидной железы

5) Инструментальные методы диагностики щитовидной железы

Задача № 6

Больная, оперированная по поводу диффузного тиреотоксического зоба, через 3-4 часа после операции стала жаловаться на чувство “ползания мурашек” по телу, на неприятные ощущения в области скул, на невозможность выпрямить пальцы рук из-за болей и возникающих при попытке сделать судорог.

1) Чем можно объяснить указанное состояние больной?

2) Какими исследованиями можно подтвердить Ваше предложение?

3) Чем можно помочь больной?

4) Чем определяется предрасположенность к заболеваниям щитовидной железы

5) Инструментальные методы диагностики щитовидной железы

Задача № 7

Год назад у больной 42 лет была выявлена тиреотоксическая аденома правой доли щитовидной железы. Диагноз подтвержден инструментальными методами исследования. В поликлинике пациентке был назначен прием йодсодержащих препаратов, однако, состояние больной не улучшилось.

1) Какими инструментальными и лабораторными методами был подтвержден диагноз тиреотоксической аденомы правой доли щитовидной железы?

2) Как бы Вы поступили на месте врача поликлиники при первичном обращении больной?

3) Ваша дальнейшая тактика?

4) Чем определяется предрасположенность к заболеваниям щитовидной железы

5) Инструментальные методы диагностики щитовидной железы

Задача № 8

У больной при обследовании выявлена висцеропатическая стадия диффузного токсического зоба Ш степени. Консервативная терапия, проводимая амбулаторно, не дала положительного результата, и больной была предложена операция.

1) Какие клинические проявления заболевания позволили диагностировать висцеропатическую стадию тиреотоксикоза?

2)Что должна включать в себя подготовка больной к операции?

3)Чем определяется предрасположенность к заболеваниям щитовидной железы

4)Инструментальные методы диагностики щитовидной железы

5)Показания к оперативному лечению тиреотоксикоза

Задача № 9

При осмотре у больной выявлено увеличение щитовидной железы Ш степени. Отмечается сглаженность костно-мышечных ориентиров шеи (“толстая шея”). Обе доли щитовидной железы плотные, узлов не содержат, малоподвижные при глотании.

При обследовани: уровень гормонов щитовидной железы снижен, на сканнограмме отмечено и снижение накопления радиофармпрепаратов. Шейные лимфатические узлы не пальпируются, голос не изменен. На рентгенограмме трахеи конфигурация и расположение ее не изменены. Выставлен диагноз первичного аутоимунного тиреоидита (зоб Хашимото).

1) Какие другие исследования целесообразно выполнить для верификации диагноза?

2) В чем заключается консервативное лечение больной?

3) Показания к операции?

4) Чем определяется предрасположенность к заболеваниям щитовидной железы

5) Инструментальные методы диагностики щитовидной железы

Задача № 10

Больной накануне была выполнена субтотальная субфасциальная резекция левой доли щитовидной железы по поводу левостороннего узлового эутиреоидного зоба Ш степени. Жалобы на слабость, недомогание, боли в области левой половине шеи и затрудненное глотание.

При осмотре: отек левой половины шеи от левой ключицы вверх до нижней челюсти, с переходом на переднюю поверхность шеи. Отмечается напряжение тканей в этой области. При пальпации в области послеоперационной раны в зоне стояния выпускника стала выделяться темного цвета кровь. Пульс – 94 в минуту. АД – 100/65 мм рт. ст.

1) Какое осложнение раннего послеоперационного периода возникло?

2) Что следует предпринять?

3) Укажите возможные последствия раннего послеоперационного периода.

4) Чем определяется предрасположенность к заболеваниям щитовидной железы

5) Инструментальные методы диагностики щитовидной железы

Эталоны ответов:

Задача № 1

1)Диффузный токсический зоб II стадии, тяжелая форма, тиреотоксическая дистрофия миокарда, мерцательная аритмия.

2)Повышение Т3 Т4, снижение ТТГ.

3)Лечение: мерказолил, В –блокаторы, дигоксин.

4)Наследственными факторами

5) УЗИ щитовидной железы, сканирование

Задача № 2

1)Узловой зоб.

2)Эутиреоз.

Нет клинических признаков нарушения функции щитовидной железы.

3)УЗИ диагностика, сканирование щитовидной железы,

Пункционная биопсия. Большая значимость пункционной биопсии.

4)Аденома, участок хронического тиреоидита, рак щитовидной железы.

5)Наследственными факторами

Задача № 3

1)Тиреотоксикоз средней тяжести.

2)Активацией симпатико-адреналовой системы.

3)Исследование уровня ТТГ, Т3, Т4, УЗИ щитовидной железы.

4)Мерказолил, В-блокаторы.

5)Описание состояния щитовидной железы.

Задача № 4

1)Подострый тиреоидит.

2)Повышение и снижение поглощения ¹³¹_J .

3)Глюкокортикоиды или нестероидные противовосполительные препараты.

4)Наследственными факторами

5) УЗИ щитовидной железы, сканирование

Задача № 5

1)Тяжелая.

2)Консервативная терапия в этой стадии неэффективна.

Показано оперативное лечение.

3)Прием мерказолила, антигистаминных средств, анаприлина, снотворных и успокаивающих препаратов.

Перед операцией стероидные гормоны.

4)Наследственными факторами

5) УЗИ щитовидной железы, сканирование

Задача № 6

1)Паратиреоидной недостаточностью вследствие повреждения или удаления паращитовидных желез во время операции.

2)Исследованием уровня кальция в крови.

3)Внутривенным вливанием препаратов кальция, в дальнейшем назначение гормонов паращитовидной железы, возможно и оперативное лечение – трансплантация костной ткани, стружки и тд.

4)Наследственными факторами

5) УЗИ щитовидной железы, сканирование

Задача № 7

1)Радиоизотопным сканированием, УЗИ:

Определение гормонов щитовидной железы..

2)Больную следует направить в стационар для оперативного лечения.

3)Показана субтотальная субфасциальная резекция правой доли щитовидной железы.

4)Наследственными факторами

5) УЗИ щитовидной железы, сканирование

Задача № 8

1)Признаки поражения внутренних органов (“тиреотоксическое сердце”), похудание, нарушение белкового, углеводного, жирового обмена.

2)Прием мерказолила, пропранолола, внутривенное вливание глюкокортикоидов, растворов электролитов, глюкозы.

3)Наследственными факторами

4) УЗИ щитовидной железы, сканирование

5)При среднетяжелой и тяжелой формах тиреотоксикоза, когда лекарственное лечение оказывается недостаточным

Задача № 9

1)Пункционную биопсию щитовидной железы, тиреоидолимфографию.

2)Преднизолон по схеме 20 мг/сут в течение 10 дней, затем снижение дозы на 5 мг каждые 10 дней, прием тиреоидина по 100-200 мг ежедневно, постоянно.

3)Оперативное лечение данной больной не показано в связи с отсутствием компресионного синдрома.

4)Наследственными факторами

5) УЗИ щитовидной железы, сканирование

Задача № 10

1)Кровотечение из сосудов ложа удаленной доли щитовидной железы.

2)Экстренную операцию-ревизию операционной раны, остановку кровотечения.

3)Одним из грозных осложнений может быть сдавление вагуса. И остановка сердечной деятельности и дыхания.

4)Наследственными факторами

5) УЗИ щитовидной железы, сканирование

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия.

В соответствии с методическими указаниями для внеаудиторной работы по теме следующего занятия.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: