Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ)

Митральный стеноз, или сужение левого атриовентрикулярного отверстия , является наиболее частым ревматическим пороком. Изолированный митральный стеноз встречается в 1/3 случаев всех пороков митрального клапана. На 100 000 населения имеется 50-80 больных с митральным стенозом. Порок обычно формируется в молодом возрасте и чаще наблюдается у женщин (80%). Крайне редко митральный стеноз является врожденным, и тогда он обычно сочетается с другими аномалиями сердца.

Клиническая картина. При повышении давления в малом круге кровообращения появляются жалобы на сердцебиение и одышку при физической нагрузке. Резкий подъем давления в легочных капиллярах (при наличии «венозной» легочной гипертензии) может вызвать приступы сердечной астмы. Повышенная утомляемость, быстро возникающая слабость при физической нагрузке связаны с отсутствием в этих условиях адекватного прироста сердечного выброса (так называемая фиксация минутного объема), что обусловлено наличием «первого» (на уровне митрального клапана), а затем и « второго» (на уровне легочных артериол) барьеров. В период, предшествующий частому развитию у таких больных мерцательной аритмии, наблюдается предсердная экстрасистолия.

Внешний вид больных с умеренным митральным стенозом не имеет характерных особенностей. По мере нарастания степени стеноза, развития легочной гипертонии отмечается «митральный румянец» на фоне бледной кожи, а также акроцианоз. При физической нагрузке у больных с высокой легочной гипертонией цианоз усиливается, появляется сероватое окрашивание кожных покровов («пепельный» цианоз), что связано с низким сердечным выбросом. У больных с выраженным стенозом и высокой легочной гипертензией отмечается пульсация в треьем-четвертом межреберье слева от грудины и в эпигастрии, обусловленная усиленными сокращениями гипертрофированного и дилатированного правого желудочка. В области верхушки сердца при выраженном стенозе при пальпации определяется диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье»), что объясняется низкочастотными колебаниями при прохождении крови через суженное митральное отверстие. Этот феномен усиливается при положении больного на левом боку и одновременной задержке дыхания на выдохе.

При перкуссии границы сердца расширены вверх ( за счет ушка расширенного левого предсердия) и вправо (за счет увеличенного правого предсердия, что обычно наблюдается при высокой легочной гипертонии). Смещения границы сердца влево чаще не выявляют. Иногда это смещение возможно за счет того, что на левый контур сердца выходит резко дилатированный правый желудочек (при наличии высокой легочной гипертонии). При аускультации над верхушкой сердца в типичных случаях выслушивается усиление 1 тона («хлопающий» тон) и «тон открытия» митрального клапана; данное сочетание аускультативных признаков создает характерную мелодию митрального стеноза – «ритм перепела». Тотчас за «тоном открытия» выслушивается протодиастолический шум низкого тембра и различной продолжительности, интенсивность которого постепенно уменьшается. При умеренном развитии стеноза и хорошей сократительной функции левого предсердия может определяться только пресистолический шум, нарастающий по интенсивности и заканчивающийся «хлопающим» 1 тоном. Иногда протодиастолический шум может переходить в пресистолический без всякого перерыва. При наличии грубых изменений клапанного аппарата (фиброз створок, кальциноз) усиления 1 тона может не быть. Тембр протодиастолического шума рокочущий, низкий. Его пальпаторным эквивалентом является «кошачье мурлыканье». «Митральная» мелодия особенно хорошо слышна при положении больного на левом боку при задержке дыхания на выдохе. При таком положении больного эпицентр звучания смещается несколько латерально (к передней и даже среднеподмышечной линии). Диастолические шумы при митральном стенозе выслушиваются на весьма ограниченной площади и никуда не проводятся.При высокой легочной гипертонии во втором межреберье слева от грудины определяется усиление и раздвоение П тона, а иногда нежный протодиастолический шум вследствие относительной недостаточности клапана легочной артерии.

Пульс нередко не имеет характерных изменений, однако при выраженном митральном стенозе вследствие уменьшения сердечного выброса он становится малым и мягким. С возникновением мерцания предсердий пульс становится аритмичным. АД обычно не изменяется или умеренно снижается (при выраженном стенозе). У больных пожилого возраста иногда может наблюдаться артериальная гипертония, что связывают с недостаточным кровоснабжением почек. Венозное давление повышается лишь при снижении сократительной функции правого желудочка. Скорость кровотока замедляется уже при развитии легочной гипертонии. По мере развития правожелудочковой недостаточности начинает определяться увеличение печени.

ЭКГ: признаки увеличения левого предсердия. При легочной гипертензии появляются признаки гипертрофии правого желудочка и увеличения правого предсердия.

Рентгенография грудной клетки: увеличение левого предсердия, иногда — обызвествление митрального клапана, признаки застоя в легких (линии Керли) и легочной гипертензии (дилатация легочной артерии, правого желудочка и правого предсердия). Талия сердца сглажена.

Одномерная ЭхоКГ:

1. Увеличение плотности эхоструктур от митральных створок.

2. П-образное движение створок митрального клапана (вместо М-образного в норме).

3 Задержка закрытия митрального клапана (Q-C 70 мс).

4. Дилатация левого предсердия.

5. Дилатация правого желудочка.

6. Раннее диастолическое выгибание межжелудочковой перегородки (этот феномен связан с более ранним наполнением правого желудочка).

7. Уменьшение полости левого желудочка (наблюдается только при изолированном стенозе левого атриовентрикулярного отверстия).

8. Уменьшение экскурсии аорты.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

- курация больных в палатах;

- разбор курируемых больных;

- работа с историями болезни;

-демонстрация практических навыков по осмотру, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования.

- решение тестовых заданий и ситуационных задач по теме занятия;

- внеаудиторная работа по теме занятия

5.4. Итоговый контроль знаний:

1.Что такое острая ревматическая лихорадка (ОРЛ)?

2. Основной ревматологический фактор ОРЛ.

3. Кто чаще болеет ОРЛ?

4. Какова распространенность заболевания?

5. Каков патогенез ОРЛ?

6. Какие патоморфологические стадии наблюдаются при ОРЛ?

7. Назовите основные клинические проявления ОРЛ?

8. Как часто наблюдается суставной синдром при ОРЛ?

9. Чем характеризуется ревматический полиартрит?

10.Назовите основные признаки воспаления суставов, какие механизмы ответственны за появления симптомов воспаления?

11.Какие типы клеток участвуют в воспалительных реакциях?

12.Какое участие принимают лимфоциты при хронических воспалительных реакциях?

13.Назовите основные классы медиаторов воспаления.

14.Назовите основные противовоспалительные факторы.

15.Какие из признаков воспаления свидетельствуют о наличии острого синовиита?

16.Какие лабораторные исследования проводятся при клинической оценке воспалительного процесса?

17.Какие методы используют в артралогии?

18.Перечислите рентгенологические признаки воспалительного процесса в суставе.

19.Чем характеризуется ревмокардит?

20.Укажите субъективные жалобы, указывающие на вовлечение в ревматический процесс сердца.

21.Какие клинические симптомы характерны для ревматического миокардита?

Ситуационные задачи по теме.

Задача№ 1

Больной, 16 лет, поступил по поводу болей в левом коленном суставе, лихорадку до 39,0 С, общую слабость, потливость. Три недели назад перенес ангину. Неделю назад были боли в локтевых суставах.

Объективно: Левый коленный сустав увеличен в объеме, гиперемирован, горячий на ощупь, болезненный при пальпации и движениях. Другие суставы и внутренние органы без особенностей. Миндалины не изменены.

Анализ крови:Нв-140г/л, лейк. – 16,5, нейтроф. – 78%. СОЭ – 60.

1) Дайте характеристику заболевания сустава

2) Вероятный диагноз? Какие показатели могут его подтвердить?

3) Роль перенесенной ангины

4) Какие изменения могут быть на ЭКГ?

5) Какое лечение назначите?

Задача№ 2

Больная, 45 лет. Жалобы на боли и тугоподвижность в суставах, утреннюю скованность. Больна 2 года. Принимала бруфен без видимого эффекта. Лечение делагилом было прервано из-за появления головокружения и ухудшения зрения.

Объективно: небольшая припухлость, болезненность и ограничение движений в суставах кистей рук, лучезапястных и коленных. В остальном без особенностей.

При рентгенографии суставов: уменьшение межсуставных щелей, сращение и единичные узуры, остеопороз суставных концов костей. СОЭ 45, Ваалер-Роуза – 1/64, латекст – тест – 1/160.

1) Сформулируйте полный диагноз.

2) Учитывая неэффективность предшествующего лечения, длительность заболевания без ремиссий, активность процесса, имеются показания для базисной терапии препаратами золота. Какие заболевания следует исключить до их назначения?

3) Какова методика лечения?

4) Какие методы контроля переносимости лечения?

5) Когда можно ожидать положительного эффекта? Что следует назначить до его полного появления?

Задача№ 3

Больная, 29 лет, жалуется на постоянные боли в суставах рук и ног в покое и при движении, на значительные ограничения объема движений в конечностях, особенно до полудня. Больна 11 лет. С тех пор постепенно нарастают боли в суставах, ограничение движения в них.Неоднократно лечилась в стационарах и санаториях. Настоящее ухудшение за неделю до пступления. Состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов без патологии. Выраженная деформация и дефигурация суставов. Анкилоз локтевых суставов. Кисти в виде «плавников моржа», атрофия межкостных мышц. Объем движений в суставах резко снижен, скованность сохраняется в течение всего дня.

Анализ крови: Нв 90,СОЭ 41, реакция Ваалера-Роуза 1:32.

Рентгенография – остеопороз, сужение суставных щелей, анкилоз локтевых суставов, подвывихи суставов кистей.

1) Установите форму заболевания?

2) Установите стадию и фазу заболевания?

3) Что ожидается на рентгенограмме суставов?

4) Что означает реакция Ваалера-Роуза?

5) Какое лечение показано?

Задача№ 4

Болная, 63 года, жалобы на боли в суставах кистей рук, одышку при ходьбе, слабость, тошноту, плохой аппетит, запоры. В течение 15 лет – ревматоидный артрит без инвалидизации. Получает ибупрофен 0,2 х раза, препараты железа внутрь. Ухудшение самочувствия 3 месяца.

Объективно: бледность кожи и слизистых. Ульнарная девиация кистей и припухлость пястно-запястных и проксимальных межфаланговых суставов, подкожные узелки над локтевыми суставами. Пульс 80 в минуту, АД 180/100 мм рт.ст. Селезенка на 4 см края реберной дуги. Анализ мочи: следы белка. Анализ крови: Нв 78, лейк 1,8, эоз 1%, баз 1%, нейтр. 19%, лимф. 77%, мон. 2%, ретикул. 7%, тромб. 120, анизопойкилоцитоз, СОЭ 80.

1) Какая форма, стадия и активность заболевания?

2) Как объяснить изменения в периферической крови?

3) Как объяснить симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта?

4) Как объяснить анемию?

5) Какие исследования нужно сделать?

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия.

В соответствии с методическими указаниями для внеаудиторной работы по теме следующего занятия.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: