Инструментальные исследования

ЭКГ— различают стадии: ишемическую, повреждения, острую (стадия некроза), подострую, рубцовую.

· Ишемическая стадия связана с образованием очага ишемии, продолжается всего лишь 15—30 мин, над очагом поражения увеличивается амплитуда зубца Т, он становится высоким, заостренным (субэндокаодиальная ишемия). Эту стадию не всегда удается зарегистрировать.

· Стадия повреждения (от нескольких часов до 3 сут). В участках субэндокардиальной ишемии развивается субэндокардиальное повреждение, что проявляется смещением интервала S—Т книзу от изолинии. Повреждение и ишемия быстро распространяются трансмурально на субэпикардиальную зону, интервал S—T смещается куполом кверху зубец Т снижается и непосредственно сливается с интервалом S—Т(монофазная кривая).

· Острая стадия (стадия некроза) связана с образованием некроза в центре очага повреждения и значительной зоны ишемии вокруг зоны повреждения длится 2—3 нед; ЭКГ-признаки- появление патологического зубца Q (шире чем 0,03 с и глубже 1/4 зубца R); уменьшение или полное исчезновение зубца R (трансмуральный инфаркт), куполообразное смещение интервала S-T кверху от изолинии, отрицательный зубец Т

· Подострая стадия отражает изменения ЭКГ, связанные с наличием зоны некроза, в которой идут процессы рассасывания, репарации, и зоны ишемии. Зоны повреждения уже нет Признаки стадии: интервал S-T на изолинии (если интервал S—T не опускается до изолинии больше 3 нед. можно заподозрить аневризму), зубец Т вначале отрицательный симметричный затем постепенно уменьшается, становится изоэлектричным или слабоположительным, у многих больных остается навсегда отрицательным. Об окончании подострой стадии свидетельствует отсутствие динамики зубца Т.

· Рубцовая стадия характеризуется исчезновением ЭКГ-признаков ишемии,

Локализация ИМ

Пример ЭКГ Нижний ИМ острая стадия.

Лабораторная диагностика

Лабораторные данные в остром периоде отражают резорбционно-некротический синдром, развивающийся вследствие резорбции некротических масс, асептического воспаления и выхода ферментов из миофибрилл миокарда.

· В общем анализе крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

· Повышение АСТ с 8-12 часов от начала ИМ до 7-8 дней.

· Активность MB-фракции КФК обычно повышается через 8—10 ч от начала ИМ и возвращается к норме через 48 ч. Определение активности проводят каждые 6—8 ч; для исключения инфаркта миокарда необходимо по меньшей мере три отрицательных результата.

· Активность 1-го изофермента ЛДГ (ЛДГ1) становится выше, чем активность ЛДГ2 на 3-и — 5-е сутки инфаркта миокарда. Отношение ЛДГ1 к ЛДГ2 больше 1, возвращается к норме в конце второй недели ИМ.

· Миоглобин максимальная концентрация наблюдается ч/з 4 часа от начала ИМ.

· Тест с тропонином.

ЭХО КГ :Выявление нарушения локальной сократимости миокарда( зоны гипо и акинезии), снижение систолической функции левого желудочка.

Экстренная коронарная ангиографияДля восстановления перфузии можно быстро провести баллонную коронарную ангиопластику.

Сцинтиграфия миокарда.

АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ ИМ

Классификация

I. Периферическая с атипичной локализацией боли: а) леворучная; б) леволопаточная; в) гортанно-глоточная; г) верхнепозвоночная; д) нижнечелюстная.

II. Абдоминальная (гастралгическая).

III. Астматическая.

IV. Коллаптоидная.

V. Безболевая.

VI. Аритмическая.

VII. Церебральная.

VIII. Стертая (малосимптомная).

IX. Комбинированная.

Атипичные формы чаще всего отмечаются у пожилых лиц с выраженными явлениями кардиосклероза, недостаточности кровообращения, часто на фоне повторного ИМ. Однако атипичным бывает только начало инфаркта, в дальнейшем, как правило, ИМ становится типичным.

Периферический тип ИМ с атипичной локализацией боли характеризуется болью различной интенсивности, иногда нарастающей, не купирующейся нитроглицерином, локализующейся не за грудиной и не в прекардиальной области, а в атипичных местах — в области горла (гортанно-глоточная форма), в левой руке, кончике левого мизинца и т. д. (леворучная), левой лопатке (леволопаточная), в области шейно-грудного отдела позвоночника (верхнепозвоночная), в области нижней челюсти (нижнечелюстная). При этом может быть слабость, потливость, акроцианоз, сердцебиения, аритмии, падение АД. Диагностика этой формы ИМ базируется на вышеперечисленных симптомах, неоднократной записи ЭКГ с учетом динамики ее изменении, выявлении резорбционно-некротического синдрома.

Абдоминальный(гастралгический) тип ИМ наблюдается чаще при диафрагмальном (заднем) инфаркте, проявляется интенсивными болями в эпигастрии или в области правого подреберья, правой половины живота. Одновременно бывает рвота, тошнота, вздутие живота, возможны поносы, парез желудочно-кишечного тракта с резким расширением желудка,

кишечника. При пальпации живота отмечается напряжение и болезненность брюшной стенки. Необходимо дифференцировать эту форму с панкреатитом, холециститом, аппендицитом, кишечной непроходимостью, прободной язвой желудка, пищевой токсикоинфекцией. Диагноз этой формы ИМ ставится на основании изменений сердечно-сосудистой системы (аритмии, падение АД, глухость тонов сердца), записи ЭКГ в динамике, резорбционно-некротического синдрома с учетом биохимических изменений, характерных для вышеназванных острых заболеваний органов брюшной полости.

Астматический вариант протекает по типу тяжелого удушья, кашля с пенистой розовой мокротой (сердечная астма, отек легких) при отсутствии или малой интенсивности болей в области сердца. При этом наблюдается ритм галопа, аритмии, падение АД; как правило, этот вариант чаще бывает при повторных ИМ, а также при ИМ на фоне тяжелого кардиосклероза и практически всегда при инфаркте сосочковых мышц. Для диагностики этого варианта необходимо записывать в динамике электрокардиограмму и выявлять резорбционно-некротический синдром.

Коллаптоидный вариант — это фактически проявление кардиогенного шока, характеризуется отсутствием боли, внезапным падением АД, головокружением, потемнением в глазах, появлением холодного пота.

Аритмический вариант проявляется самыми разнообразными аритмиями (экстрасистолией, пароксизмальной тахикардией или мерцательной аритмией) или различными степенями атриовентрикулярных блокад. Пароксизмальная тахикардия полностью маскируют на ЭКГ признаки ИМ. Задача врача - срочно купировать приступ пароксизмальной тахикардии и записать ЭКГ снова.

Церебральный вариант обусловлен развитием недостаточности мозгового кровообращения. Чаще оно динамическое (головокружение, тошнота, рвота, помрачение сознания, преходящая слабость в конечностях), реже бывает инсультная форма с развитием гемипарезов и нарушением речи (одновременный тромбоз коронарных и мозговых артерий).

Стертая (малосимптомная) форма проявляется слабостью, потливостью, неопределенными болями в груди, которым больной часто не придает значения.

Комбинированный вариант сочетает различные проявления нескольких атипичных форм.

Осложнения ИМ

1. Аритмии. Различные виды аритмий распознаются прежде всего с помощью ЭКГ

2. Кардиогенный шок.

Основные клинические симптомы:

а) систолическое АД ниже 80, пульсовое давление — 20—25 мм рт. ст. и ниже;

б) периферические признаки шока — бледность, акроцианоз, спавшиеся вены, холодный пот, холодные конечности;

в) признаки острой сердечной недостаточности (преимущественно левожелудочкового

типа) в виде нарастающей одышки, акроцианоза, тахикардии, застойных явлений в системе малого круга (влажные хрипы, кровохарканье);

г) почечная недостаточность в виде олигурии, диурез менее 20 мл/ч, а при длительном течении шока —в виде анурии с азотемией;

д) нарушение сознания — заторможенность.

3. Острая сердечная недостаточность.

Умеренная степень: небольшие цианоз и одышка, тахикардия 100—110 в минуту, увеличение границы сердца влево, приглушение I тона

на верхушке, систолический шум на верхушке или на аорте; жесткое дыхание в легких; на рентгенограммах легких усиление сосудистого рисунка.

Выраженная степень: значительные одышка и цианоз; тахикардия, часто протодиастолический галоп, эмбриокардия, акцент II тона на легочной артерии, распространенный систолический шум вследствие относительной митральной недостаточности или аневризмы; умеренное увеличение и болезненность печени; на рентгенограммах легких — явления венозного застоя.

Наиболее тяжелая степень — сердечная астма и отек легких: удушье, кашель, вначале сухой, затем с отделением большого количества розовой пенистой мокроты, выраженный цианоз, кожа холодная, влажная; пульс частый, нитевидный, нередко аритмичный; галоп, акцент II тона на аорте, в нижних отделах, влажные мелкопузырчатые хрипы на на рентгенограмме легких картина венозного застоя

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: