Сделай Сам Свою Работу на 5

Области комплексного применения лабораторных исследований и диагностически интересные случаи из практики.





 

Большая роль в КРКД отводится исследованию ферментов. Изменение их активности играет важную роль в диагностике и лечении целого ряда заболеваний. Большинство ферментов, определяемых в плазме, являются внутриклеточными и высвобождаются в кровь при повреждении клеточных мембран. При повреждении клеток освобождается большое количество ферментов и их концентрация в крови растет. При исследованиях измеряется каталитическая активность ферментов.

Главным недостатком в диагностике многих ферментов является отсутствие специфичности по отношению к конкретной ткани. Например: ЛДГ – вездесущий фермент, содержится во всех тканях, неспецифичный, но чувствительный метода достаточно высока; Асат – содержится в сердечной мышце, скелетных мышцах, печени; КФК – в сердечной мышце и скелетной мускулатуре. Поэтому для более точной диагностики заболеваний применяется исследование сразу нескольких ферментов.

При поступлении больных в приемный покой РКД, зачастую назначают определение амилазы и диастазы параллельно с сердечными ферментами. Это связано с тем, что повышение амилазы наступает через 2-3 часа от начала боли, быстро нарастает (максимум через12-20 часов) и выделяется через почки с мочой. Клиническое значение связано с дифференциальной диагностикой «острого живота», симптомы которого пациенты часто принимают за сердечный приступ.



Для диагностики инфаркта миокарда проводим исследование ферментов: КФК, СК-МВ, АСТ, АЛТ, миоглобина и тропонина.

Причинами гиперферментемии являются увеличение проницаемости мембран в области ишемии и некроз тканей.

Установлено, что в биохимическом подтверждении инфаркта миокарда нуждается 15-30% пациентов. Многие больные с инфарктом миокарда имеют классический анамнез с сильной сдавливающей загрудинной болью иногда отдающей в руку или челюсть и типичные изменения ЭКГ. Но, известно, что до 25% всех ОИМ не вызывают изменений ЭКГ, от 20% до 30% всех случаев ОИМ протекают без болевого приступа, особенно у пожилых людей, а так же больных диабетом и гипертонической болезнью. В качестве позднего маркера, используется определение ЛДГ.

Ферменты имеют наибольшее значение для лабораторной диагностики острых сердечных состояний (в первую очередь инфаркта миокарда). Лабораторные данные в остром периоде инфаркта миокарда отражают картину, развивающуюся вследствие резорбции некротических масс, асептического воспаления и выхода ферментов из миофибрилл. Поэтому в первую очередь определяется активность таких ферментов, как КФК-МБ и КФК общая. Менее значимы анализы ЛДГ, АСАТ и АЛАТ, так как специфичность их не так высока и они могут быть повышенными при сопутствующих заболеваниях.



Динамика изменения активности ферментов при инфаркте миокарда в большинстве случаев совпадает с описанной в литературе. Так, например, у пациентки Куфтиной Н.П. при поступлении в стационар были следующие значения ферментов: КФК-МБ – 68 ед/л, АСАТ – 86,2 ед/л, АЛАТ – 22,0 ед/л, ЛДГ – 615 ед/л. На второй день КФК-МБ составила 295 ед/л, АЛАТ – 56,8 ед/л, АСАТ – 507,7 ел/л, ЛДГ – 2053 ед/л. В последующие дни наблюдалось снижение активности всех вышеперечисленных ферментов. На пятый день уровень КФК-МБ составил 32 ед/л. На шестой день трансаминазы достигли нормальных значений, в то время, как ЛДГ составляла 1307 ед/л.

В большинстве случаев активность КФК-МБ и АСАТ при инфаркте миокарда повышается в среднем в 8 – 12 раз относительно нормы и достигает достаточно больших величин (например, у пациента Ермолина С.Д. максимум КФК-МБ составил 255 ед/л, АСАТ – 492, 4 ед/л, у Гейнерта Р.П. – КФК-МБ - 212 ед/л, АСАТ – 400,1 ед/л). В тоже время, в большинстве случаев максимальные значения ЛДГ превышают норму в 3 – 6 раз (например, у Кленцова Л.Ф. максимум ЛДГ составил 1124 ед/л, у Гейнерта Р.П. – 1995 ед/л). Изменения концентрации АЛАТ менее значительны.



Существуют противоречивые данные о наличии корреляции между максимальными значениями КФК-МБ и объемом участка некроза, но во многих случаях наибольшие значения регистрируются именно при обширных инфарктах миокарда.

Для диагностики часто встречающихся в настоящее время гепатитов проводились исследования трансаминаз, гамма-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы. Известно, что два последних фермента являются высокочувствительными индикаторами при заболеваниях печени и их уровень может быть повышен, когда трансаминазы остаются в норме или слегка ее превышают. За отчетный период мной было проведено в целом 45 исследований гамма-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы.

В акушерской практике наблюдается повышение активности щелочной фосфатазы, в III триместре беременности. Это вызвано физиологическими особенностями, повышение щелочной фосфатазы за счет плацентарной изоформы фермента.

 

Биохимические исследования.

 

Биохимические анализы широко используются в медицине в тех случаях, когда болезнь имеет очевидную метаболическую основу (например, сахарный диабет) или в тех случаях, когда биохимические изменения являются следствием заболевания. Биохимические тесты используются для диагностики, прогноза, мониторинга и скрининга. Во многих случаях биохимические изменения отражают патологические процессы, которые являются общими для целого ряда заболеваний.

В последние годы в КДЛ для более точной диагностики инфаркта миокарда активно используется определение сердечного тропонина, как наиболее точного маркера данного заболевания (специфичность его составляет 95%). Выявлен большой процент повышенных значений тропонина (23 – 41%). Исследования тропонина проводились качественным методом с помощью тест-систем и количественным методом с помощью прибора RAMP (иммунохроматографический метод).

Гипер- и гипогликемия выявлены в 8 – 11% исследований. Повышение уровня глюкозы в крови наблюдалось не только при различных формах сахарного диабета, но и на фоне введения некоторых лекарственных препаратов (например, кортикостероидов).

Гипербилирубинемия выявлена в 2% исследований билирубина. Подобного рода нарушения часто встречаются как среди новорожденных (ГБН, неонатальные желтухи), детей (лейкозы), так и среди рожениц и больных отделений РКД.

Гипербилирубинемия может быть следствием гепатитов различного генеза. Желтуха у беременных является симптомом, который может возникнуть в результате различных заболеваний, присоединившихся к беременности или обусловленных ею. Давно известны в акушерстве желтухи сопровождающие ранний токсикоз, при токсикозе гипербилирубинемия выражена незначительно. Так же следствием повышения билирубина может быть холестатический гепатоз беременных, который встречается чаще и так же обусловлен состоянием беременности. Самым ярким проявлением гипербилирубинемии является гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН).

При несовместимости крови матери и новорожденного возможно образование в организме матери и передача ребенку антител (АТ), направленных против его эритроцитов, а так же развитие у ребенка тяжелой гемолитической анемии – гемолитической анемии новорожденных.

Выделяют две формы:

1. Несовместимость по резус фактору;

2. Несовместимость по групповым системам крови, из которых наибольшее значение имеет система АВО.

При беременности резус отрицательной матери резус положительным плодом его эритроциты проникают через плацентарный барьер в кровообращение матери и вызывают у нее образование резус-антител. Часть этих антител переходит через плаценту в кровь плода и приводит к усиленному разрушению эритроцитов ребенка как до, так и после рождения.

Патогенез ГБН заключается в образовании в организме матери изоантител, которые направлены против эритроцитов ребенка, что ведет к усиленному гемолизу и развитию тяжелой гемолитической анемии.

Повышенный гемолиз приводит к билирубинемии, так как печень ребенка не в состоянии полностью вывести его из организма. Интоксикация непрямым билирубином может вызвать повреждение печеночных клеток и особенно клеток продолговатого мозга и даже коры головного мозга, т.е. привести к тяжелейшему проявлению – ядерной желтухе.

Исключительно большое значение для сохранения жизни ребенка имеет предельно ранняя диагностика ГБН. Вероятность заболевания устанавливается до рождения, путем определения групп крови и резус фактора родителей.

Всем детям с конфликтами по группе крови и резус фактору определяем билирубин. При повышении пуповинного билирубина свыше 40 мкмоль/л, проводится определение билирубина в динамике, через каждые 3 часа. В тяжелых случаях проводится заменное переливание крови, после которого проводится определение билирубина в трех порциях крови.

Развитие тяжелых форм ГБН связано с резус конфликтом. ГБН при АВО – несовместимости протекает легче, встречается » в 20% браков.

У большинства детей может развиться «физиологическая» желтуха, которая обусловлена незрелостью коньюгирующих ферментов печени, такая желтуха всегда отсутствует при рождении и не сохраняется после 14 дня жизни.

Все описанные гипербилирубинемии, связаны с неконьюгированным билирубином. Так же существует множество причин коньюгированной гипербилирубинемии у детей. Это нарушения функции печени, связанные с врожденной инфекцией (цитомегаловирус, сифилис) или приобретенной инфекцией (инфекции мочевыводящих путей) метаболические изменения и врожденная патология.

 

Белково-азотистый обмен.

 

Отклонение от нормы общего белка сыворотки крови выявлено в 26 -33% анализов, причем в подавляющем большинстве наблюдалось снижение данного показателя у больных после обширных оперативных вмешательств, при кровотечениях, реже при печеночной недостаточности. В тяжелых случаях концентрация общего белка была снижена до 45 – 49 г/л. Увеличение концентрации мочевины и креатинина крови имело место при острой и хронической почечной недостаточности, закупорке мочевыводящих путей, а также при нарушении функции почек, вызванном токсическим влиянием некоторых лекарственных препаратов.

Следует отметить, что различные лекарственные препараты влияют на лабораторные показатели путем аналитической и (или) биологической интерференции. Аналитическая интерференция обусловлена физико-химическим действием лекарств и их метаболитов в процессе проведения анализа (например, изменение оптической плотности исследуемого раствора), биологическая – фармакологическим действием лекарственных препаратов, то есть изменение течения патологического процесса. В медицинских справочниках приводятся сведения о характере возможных изменений наиболее часто используемых клинико-биохимических показателей под влиянием лекарственных средств. Так, например, известно, что аскорбиновая кислота, канамицин, левулеза завышают результаты исследования креатинина, а гентамицина сульфат, тетрациклин, производные тиазида завышают концентрацию мочевины.

Большую роль в белково-азотистом обмене играет общий белок. Уменьшение концентрации общего белка наблюдается среди пациенток реанимации родильного дома, после перенесенного Кесарева сечения, так же снижение концентраций белка отмечается при некоторых физиологических состояниях: у женщин в последние месяцы беременности, у недоношенных детей.

 

Водно-солевой обмен.

 

Из показателей водно-солевого обмена основными показателями являются К, Na, Са. Наиболее часто назначается определение калия и натрия. Механизмы регуляции Na, К и воды в организме тесно взаимосвязаны. Натрий – основной внеклеточный катион, калий – главный внутриклеточный катион.

Объем Na является главным детерминантом объема внеклеточной жидкости. Изменение концентрации Nа в плазме требует осторожной интерпретации, так как их причиной может быть изменение количества внеклеточного натрия, воды или и того и другого вместе. Гипонатриемия может развиться как неспецифическое осложнение болезни или как адекватная физиологическая на заболевание. Гипернатриемия встречается не так часто и чаще всего связана с потерей воды.

Большее значение имеет определение калия. Изменения концентрации калия (даже минимальные), ведут к тяжелым осложнениям, так как концентрации калия < 2,0 ммоль/л влияют на возбудимость миокарда, что может привести к остановке сердца.

Гипокалиемия приводит к слабости скелетной и гладкой мускулатуры, нарушениям сократимости миокарда и снижению способности почек концентрировать мочу.

Повышение уровня калия может вызвать неожиданную гибель больного. У новорожденных детей, повышение калия наблюдается при острой почечной недостаточности. Это связано, прежде всего, с тем, что при различных патологиях во время беременности (преждевременной отслойки плаценты, патологиях пуповины и пр.) плод начинает испытывать гипоксию, основная работа организма идет на обеспечение нормальной работы головного мозга и сердца. Поэтому при рождении у таких детей часто повреждены почки, ЖКТ, печень, дети рождаются с гипоксией различных степеней, гипоксическими язвами ЖКТ, ГБН, миокардиопатиями.

Кальций в плазме представлен тремя формами, физиологически активной является кальций в виде свободных ионов. Мы используем методы измерения концентрации кальция общего и ионизированного. Одним из основных гормонов регулирующих обмен кальция является паратиреоидный гормон. Для его секреции необходим магний. Поэтому дефицит магния может стать причиной гипокальциемии.

Определение электролитов проводится больным по показаниям. Детям отделения реанимации новорожденных исследованиz К, Nа, Са и Mg проводzтся в динамике. Наиболее часто наблюдается гипокальциемия и гипомагниемия новорожденных. Концентрация Са в плазме, при рождении превышает нормальный уровень для взрослых, быстро снижается, а затем растет, достигая к 3-4 дню жизни значений, которые характерны для взрослых.

Физиологическая гипокальциемия у новорожденных недоношенных детей, чьи матери страдают диабетом и у перенесших родовую асфикцию может усугубиться появлением клинической симптоматики. Если глюкоза в норме, а у ребенка наблюдаются такие признаки, как раздражительность, мышечные судороги и конвульсии можно предположить гипокальциемию.

Среди всех анализов водно-солевого обмена патологические отклонения от нормы электролитов встречались не часто (до 6% по отдельным электролитам). Изменение концентрации калия в крови наблюдалось преимущественно в сторону гиперкалиемии, кальция - гипокальциемии.

Неоднократно нами было замечено, что в капиллярной крови уровень калия часто оказывается выше, чем в сыворотке. Это является следствием разрушения некоторой части эритроцитов и выхода внутриклеточного калия при заборе крови из пальца. Возможно, наиболее целесообразным является проведение анализа электролитов из сыворотки. Это важно и для определения уровня кальция, так как перед забором крови из пальца капилляр обрабатывается гепарином для предотвращения свертывания крови. Известно, что гепарин связывается с ионизированным кальцием, уменьшая его концентрацию в крови, что в свою очередь, ведет к ложно заниженным результатам.

 

Цитологические и бактериоскопические исследования.

 

Цитологические исследования встречаются в работе дежурной службы крайне редко, так как не являются срочными анализами. За отчетный период атипические клетки выявлены не были.

Среди бактериоскопических исследований проводила анализы на БК (за отчетный период было проведено всего 12 бактериоскопических анализов). БК обнаружены не были.

 

Свертывающая система.

 

Кровоточивость и тромбозы являются грозными осложнения многих болезней, поэтому уделяется большое внимание исследованию коагулограммы. Она характеризует состояние фаз гемокоагуляции, содержание в крови отдельных факторов свертывания, естественных антикоагулянтов и активность фибринолиза. По этим показателям можно установить, какова роль системы свертывания крови в патогенезе кровотечения, тромбоза или ДВС- синдрома. Динамический контроль за состоянием системы гемостаза необходим при проведении антитромбической терапии в процессе ишемий, инфарктов органов, при акушерских осложнениях и болезнях новорожденных.

В процессе исследования системы гемостаза можно выделить следующие нарушения свертывания крови, встречающиеся в нашей практике: гипо и гиперкоагуляцию.

1. Гипокоагуляция- геморрагические диатезы, которые делятся на:

- Коагулопатии – дефекты коагуляции плазмы,

- тромбоцитопении и тромбоцитопатии,

- вазопатии – васкулярная патология.

Гиперкоагуляция - местное проявление это тромбоз, а общее ДВС-синдром. Причина гиперкоагуляции заключается в проникновении в кровеносный сосуд тканевого тромбопластина, что наблюдается при нарушении целостности сосуда, ИБС, атеросклерозе, в акушерстве при беременности, при ДВС-синдроме, при избытке некоторых факторов свертывания.

В большой степени отклонение тестов коагулограммы от нормальных значений связано с широким использованием в лечебной практике антикоагулянтов. Гипокоагуляция наблюдалась в большинстве случаев.

Лабораторными методами контроля за антикоагулянтной терапией являются АЧТВ и МНО.

АЧТВ – общий метод для выявления аномалия во внутренней системе свертывания крови.

Наибольшее число назначений данного теста наблюдается в следующих отделениях: палата интенсивной терапии, 1-ая неотложная кардиолргия, реанимация РКД. Это связано с тем, что данный тест более информативен для послеоперационных больных и имеет следующие показания:

1. поисковый тест при геморрагических диатезах (при подозрении на гемофилию А и В);

2. контроль терапии гепарином (для точного подбора дозы гепарина и интервала его введения;

3. поисковый тест при подозрении на присутствие ингибиторов коагуляции.

Процент отклонения от нормальных значений АЧТВ составляет в 2008 г. –40%, в 2009 г. - 64%, в 2010 г. - 52%. В данном случае гипокоагуляция создается искусственно для предотвращения тромбозов, после проведения хирургических вмешательств. При таких состояниях проводился контроль АЧТВ в динамике.

В настоящее время все большее внимание уделяется определению ПТИ и МНО, что связано с широким внедрением в практику лечения послеоперационных больных непрямых антикоагулянтов.

Протромбиновый индекс (ПТИ) – позволяет суммарно оценить наружный и/или общий механизм свертывания крови. Тест Квика чувствителен к дефициту факторов «внешней системы» коагуляции, обусловленным наследственными причинами , дефицитом витамина К, заболеваниями печени или действием лекарств. Тест не чувствителен к дефициту факторов внутренней системы и к дисфункции тромбоцитов.

Высокий процент назначений данного теста объясняется тем, что данный тест во-первых:

1.обеспечивает контроль пероральной терапии непрямыми антикоагулянтами,

2.это поисковый тест при геморрагических диатезах,

3.динамический контроль витамин-К дефицитных состояний,

4.дополнительный тест при контроле нарушений свертывания крови,

5.предоперационный скрининг для выявления потенциальной опасности кровотечения.

Всемирная Организация Здравохранения, Международный Комитет по тромбозам и гемостазу и Международный комитет по стандартизации в гематологии в качестве метода контроля пероральной терапии антикоагулянтами рекомендовали применять МНО, который в РКД внедрен в практику с 2004 года. Данный тест более информативен и используется врачами-клиницистами для контроля за длительным антикоагулянтным эффектом при лечении больных и для более точного подбора дозы антикоагулянта (варфарина и др.) и соответственно уменьшить риск кровотечений, связанных с передозировкой медикамента.

Тромбиновое время (ТрВр)определяет скорость перехода фибриногена в фибрин под влиянием стандартного количества тромбина. ТрВр позволяет оценить конечный этап свертывания крови. Учет показаний теста ТрВр важен для правильной трактовки результатов общих тестов (ПТИ, АЧТВ и др.), т.к. замедление конечного этапа свертывания нарушает их показания. Определение ТВ используется при проведении экспресс-диагностики острых нарушений.

Фибриноген - тест, необходимый для диагностики нарушений гемостаза, оценки тяжести воспалительных и иммунных процессов. Количество фибриногена в плазме является важным показателем второй фазы свертывания. Данный тест назначается во всех отделениях. Наибольший процент отклонения от нормы в детском отделении и во взрослой реанимации роддома и проявляется в виде гипофибриногенемии, которая может наблюдаться при ДВС-синдроме, при лейкозах, в акушерстве при стремительных родах, при эмболии околоплодными водами.

Динамика исследования фибриногена не претерпевает существенных изменений и остается стабильной. В 2008-2010 гг. процент исследования фибриногена увеличился лишь на 0,6%.

Наиболее часто встречаемые отклонения в коагуляционном гемостазе, выявленные в РКД наблюдаются:

- в акушерской практике при беременности со 2-3 месяца – гиперкоагуляция, наибольший максимум при родах, ( по данным литературы норма восстанавливается к 30 дню после родов);

- в реанимационном отделении роддома после кесарева сечения и прочих хирургических вмешательств – гипокоагуляция, наблюдается риск развития ДВС-синдрома;

- у новорожденных (физиологическое снижение факторов свертывания, особенно при недоношенности – гипокоагуляция). Также у новорожденных наблюдается малосимптомность ДВС-синдрома, что требует особенного внимания. Коагулограмма новорожденным назначается редко, в виду того, что трудно набрать необходимое количество крови для исследования;

- у больныех атеросклерозами, артрозами (ревматологическое отделение), при различных воспалительных процессах наблюдается гиперкоагуляция.

Всем вновь поступившим роженицам, больным до и после хирургического вмешательства, при любом подозрении на ДВС назначаются тесты коагулограммы, для его раннего диагностирования.

 

 

Экспертиза качества.

 

 

Рост затрат на развитие лабораторной диагностики без обеспечения аналитической достоверности получаемых результатов не даст желаемого повышения качества обследования пациентов. Поэтому вопросам контроля качества в настоящее время уделяется большое внимание. Усилия, направленные на обеспечение качества лабораторной диагностики, следует рассматривать в числе общих мероприятий по повышению качества медицинской помощи населению Российской Федерации.

Работа по экспертизе качества в лаборатории организована согласно нормативным документам:

1. Приказ МЗ СССР от 23.04.85 № 545 «О дальнейшем совершенствовании контроля качества клинических лабораторных исследований»;

2. Приказ МЗ и МП РФ от 26.01.94 № 9 «О совершенствовании работы по внешнему контролю качества клинических лабораторных исследований»;

3. Приказ МЗ РФ от 25.12.97 № 380 «О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики и лечения пациентов в учреждениях здравоохранения РФ»;

4. Приказ МЗ РФ от 07.02.2000 № 45 «О системе мер по повышению качества клинических лабораторных исследований в учреждениях здравоохранения РФ»;

5. Приказ МЗ РФ № 220 от 26.05.2003 «Об утверждении отраслевого стандарта «Правила проведения внутрилабораторного контроля качества количественных методов клинических лабораторных исследований с использованием контрольных материалов»».

В процессе работы в КДЛ регулярно проводится работа по контролю качества проводимых исследований. КРКД участвует в системе Федерального контроля качества по всем биохимическим методам исследований и исследованию гормонов. КДЛ КРКД с 2000 года участвует в Федеральной системе внешнего контроля качества (г. Москва), заявив свое участие в биохимическом, коагулологическом, гематологическом, иммунологическом и общеклиническом разделах.

Лаборатория принимает участие в территориальном (межлабораторном) контроле качества, проводимом контрольно-методическим центром 1 раз в квартал. Результаты в 98-100% удовлетворительные. Лаборатория ежеквартально участвует в локальном контроле качества в г. Сыктывкаре. По результатам контроля качества получено свидетельство Федеральной системы контроля качества.

Внутрилабораторный контроль качества проводится в лаборатории ежедневно по всем показателям, с помощью контрольных проб с нормальными и патологическими значениями:

- 1 раз в день – эритроциты, гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, кальций связанный, железо, фосфор;

- 2 раза в день – общий белок, мочевина, креатинин, мочевая кислота, холестерин, триглицериды, билирубин общий, билирубин прямой, ЛДГ, АСАТ, АЛАТ, альфа-амилаза, КФК общая, КФК-МБ, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, глюкоза;

- 1 раз в неделю – все гормональные исследования, калий, натрий, ионизированный кальций, хлориды, газовый состав крови.

Для контроля качества по гематологии применяются специальные наборы производства США, по биохимии – фирмы «Хуман».

Результаты полученных контрольных значений вносятся в компьютер, где осуществляется их математическая обработка. Вычисляются коэффициент внутрилабораторной вариации (CVВС), среднее квадратичное отклонение (S), контрольные пределы ( , , ), предельно допустимые значения смещения (В) и коэффициент общей аналитической вариации (CV). Из полученных контрольных пределов строятся контрольные карты, с помощью которых осуществляется контроль качества результатов определения исследуемых показателей.

Вся эта работа проводится с целью обеспечения единого уровня аналитической надежности клинических лабораторных показателей.

В лаборатории разработано «Руководство по качеству клинических лабораторных исследований», которое является сводом документов КДЛ и включает в себя нормативные документы МЗ РФ, МЗ РК и собственные документы лаборатории, регламентирующие ее структуру, оснащенность и деятельность.

 

 








Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.