|
|
Регуляция уроня глюкозы в крови12 В норме уровень глюкозы в плазме крови колеблется в пределах 3,3-5,5 мМоль/л – нормогликемия. Снижение ниже 3,3 мМоль/л – гипогликемия. Повышение выше 5,5 мМоль/л - гипергликемия. Снижение менее 2,7 мМоль/л - гипогликемическая кома. Увеличение более 8,8 мМоль/л – глюкозурия. Увеличение более 22 мМоль/л - гипергликемическая кома.
Инсулин - полипептидный гормон, состоящий из 2-х полипептидных цепей, обозначаемых как А- и В-цепи, соединенные двумя дисульфидными мостиками. Полная молекула содержит 51 аминокислоту с молекулярной массой 5800.
Рис. 14.8. Молекулы проинсулина и инсулина. Показаны последовательность аминокислот в молекуле проинсулииа, А- и В-цепи молекулы активного инсулина. Расщепление дипептидных связей ведет к образованию молекулы инсулина и неактивного С-пептида [по В.М. Кэттайл, Р.А. Арки, 2001].
Инсулин синтезируется бета-клетками в виде одноцепочечного предшественника – проинсулина (путем отщепления С-пептида), а тот, в свою очередь, из препроинсулина. К стимуляторам синтеза и секреции инсулина относятся: глюкоза, манноза, лейцин, СТГ, глюкагон, глутаминовая кислота, секретин. Адреналин ингибирует синтез инсулина.
Рис. 14.9. Строение островкового аппарата поджелудочной железы.
В нормальных островках бетта-клетки составляют 60%, альфа-клетки - 25% (глюкагон) и дельта-клетки - 10% (соматостатин). Островок Лангерганса представляет собой маленький орган, все клетки которого координированно отвечают на стимулы извне и собственные паракринные влияния.
Главная функция инсулина - регуляция метаболизма белков, жиров, углеводов. Это анаболический гормон. Суммарно инсулин снижает уровень глюкозы в крови. Его эффекты на мышцы, печень и жировую ткань:
50% инсулина распадается в печени под действием инсулиназы, поэтому при патологии печени развивается гиперинсулинемия.
Контринсулярные гормоны (увеличивают уровень глюкозы в крови);
§ ускоряют глюконеогенез; § активируют гликогенолиз.
§ активирует гликогенолиз, § активирует липолиз (ЖК - антагонисты инсулина)
§ активирует инсулиназу, § конкурирует с инсулином за рецепторы.
§ угнетает синтез инсулина и гликогена. Гипогликемия – снижение концентрации глюкозы в плазме ниже нижней границы нормы.
Гипогликемия представляет собой снижение уровня глюкозы плазмы до таких значений, когда появляются клинические симптомы, исчезающие после нормализации снижения глюкозы. Скорость развития гипогликемии зависит от пола больного, быстроты снижения уровня глюкозы, исходного содержания глюкозы. В среднем принято считать, что гипогликемия развивается при снижении уровня глюкозы до 2,5-3,0 ммоль/л.
Классификация, основанная на характеристике условий, в которых развивает гипогликемия. С этих позиций можно выделить 3 основные виды гипогликемий: I - гипогликемия натощак: а) инсулинпродуцирующая опухоль бетта-клеток; б) гипогликемия поврежденных с кетозом. II - гипогликемия после еды: а) спонтанная реактивная гипогликемия; б) ранние стадии сахарного диабета. III - индуцированная гипогликемия: а) алкогольная гипогликемия; б) передозировка инсулина.
Гипогликемия натощак характеризуется неэффективностью поддержания нормального уровня глюкозы в условиях воздержания от пищи.
В состоянии натощак глюкоза в организме человека потребляется почти исключительно мозгом. Небольшие количества ее потребляются также форменными элементами крови. Совершенно иная ситуация складывается в инсулинзависимых тканях, таких, как мышцы и жировая ткань, которые практических не потребляют глюкозу при голодании, длящемся 12 ч и более. Если голодание продолжается более 12-14 часов, то включаются дополнительные механизмы поддержания нормогликемии. Мозг утилизирует глюкозу со скоровстью 125 г/сут, поэтому запасов гликогена в печени явно недостаточно. На помощь приходит глюконеогенез и липолиз с последующим окислением жирных кислот и прогрессивным повышением в плазме уровня кетоновых тел (бета-оксимасляная кислота, ацетон и ацетоуксусная кислота). При более длительном голодании (дни и недели) в ход идут запасы белка, что неминуемо приводит к смерти (если вовремя не остановиться).
Таким образом, поддержание нормогликемии в состоянии натощак зависит от 3-х основных факторов:
Следовательно, гипогликемию натощак можно подразделить на эндокринную, печеночную и субстратную.
Итак, гипогликемия натощак подразделяется: 1. Эндокринная а) Избыток инсулина или инсулиноподобных факторов: § островковоклеточные опухоли, продуцирующие инсулин; § внепанкреатические опухоли, вызывающие гипогликемию. б) Дефицит СТГ: § гипопитуитаризм; § изолированный дефицит СТГ. в) Дефицит кортизола: § гипопитуитаризм; § изолированный дефицит АКТГ; § Аддисонова болезнь. 2. Печеночная а) болезни накопления гликогена; б) дефицит ферментов глюконеогенеза; в) острый некроз печени: § отравления; § вирусный гепатит. г) застойная сердечная недостаточность. 3. Субстратная а) гипогликемия беременных; б) гипогликемия новорожденных с кетозом; в) уремия; г) алиментарная недостаточность. 4. Прочие причины а) аутоиммунная инсулиновая гипогликемия.
Островковоклеточные опухоли поджелудочной железы вызывают гипогликемию за счет гиперпродукции инсулина. Состоит опухоль из гроздьев типичных бета-клеток. Патогенез гипогликемии у таких больных сводится либо к абсолютному повышению уровня инсулина в плазме натощак или во время физической работы, либо к отсутствию снижения уровня инсулина, которое в таких условиях происходит в норме. Гипогликемия при дефиците гормонов обусловлена снижением или отсутствием их контринсулярного эффекта. Гипогликемия при заболеваниях печени была частично нами уже рассмотрена (гликогенозы). Следует отметить, что это состояние встречается, и нередко, при вирусных гепатитах и тяжелых токсических поражениях печени. Помимо снижения уровня инсулина, присутствия регуляторных гормонов и сохранности глюконеогенеза в печени, продукция глюкоза натощак требует и присутствия субстратов-предшественников, особенно аланина. У здоровых лиц скорость высвобождения аланина из мышц определяет скорость глюконеогенеза при голодании.
Гипогликемия после еды, или реактивная гипогликемия - это состояние можно определить как уменьшение содержания глюкозы в плазме в период перехода от состояния сытости к состоянию голода, достаточное для появления субъективных жалоб. Предполагают, что гипогликемия после еды может быть обусловлена либо отсутствием адекватного снижения утилизации глюкозы по мере уменьшения уровня глюкозы в плазме, либо неадекватностью поглощения глюкозы печенью и периферическими тканями. В этой группе выделяют
Идиопатическая (функциональная) гипогликемия встречается чаще у женщин 25-35 лет, больные внешне не отличаются от здоровых. Жалобы достаточно неспецифичны - тошнота, слабость, сердцебиение. Симптомы эти могут существовать годами, не прогрессируя.
Алиментарная гипогликемия наблюдается иногда у больных с операциями на ЖКТ. Гипогликемия выражена больше, чем у больных с идиопатической гипогликемией. Считают, что гипогликемия у них обусловлена кишечными, а не панкреатическими дефектами. Давно известно, что гипогликемия после еды может быть проявлением инсулиннезависимого СД (II типа, диабета взрослых). У таких больных натощак уровень глюкозы находится в пределах нормы, но рано повышается вследствие недостаточной секреции инсулина и отмечается поздняя гиперинсулинемия.
Из других причин гипогликемию после еды наблюдали при ожирении, почечной глюкозурии и различных гормондефицитных состояниях.
Индуцированные гипогликемии возникают при:
Алкогольная гипогликемия распространена среди пьющих, но мало или совсем не закусывающих лиц. Синдром развивается спустя 6-24 часа после алкогольного эксцесса и поэтому запах алкоголя может не ощущаться. Механизм развития алкогольной гипогликемии, вероятно, заключается в уменьшении продуцирования глюкозы печени из-за угнетения алкоголем глюконеогенеза (снижение использования лактата и аланина). Клинические проявления гипогликемии обусловлены двумя факторами: 1) снижением уровня глюкозы в головном мозге (нейрогликопения); 2) стимуляцией симпатоадреналовой системы.
Нейрогликопения проявляется головной болью, утомляемостью, помрачением сознания, галлюцинациями, судорогами и комой. Симптомы адренергической стимуляции включают сердцебиение, возбуждение, потливость, дрожь и чувство голода. Они появляются раньше, чем все прочие, предупреждая о надвигающейся коме. Приступ можно оборвать, приняв глюкозу или углеводсодержащую пищу. Лечение гипогликемии заключается в замедленном введении 50-70 мл 40% раствора глюкозы, можно повторно. III. Этиология гипергликемических состояний. Диабеты. Патогенез сахарного диабета 1 и 2 типа. Понятие о почечном сахарном диабете.
Классификация диабетов I. Сахарный диабет (общее важнейшее звено – гипергликемия)
II. Несахарный диабет § Центральный или гипоталамический (недостаток АДГ). § Почечный (дефект рецепторов клеток почечных канальцев к АДГ) III. Почечный (болезнь Фанкони, почечная глюкозурия) - ферментопатия в клетках почечных канальцев с нарушением реабсорбции глюкозы.
Сахарный диабет представляет собой хроническое нарушение всех видов обмена веществ (преимущественно углеводного), обусловленное абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью и характеризующееся стойкой гипергликемией.
Сахарным диабетом страдают около 2% всего населения Земли и с каждым годом эта цифра увеличивается.
Этиология сахарного диабета. Считают, что он представляет собой гетерогенную группу расстройств с различной этиологией. Основными идентифицированными этиологическими факторами являются:
Можно утверждать, что генетические факторы играют роль в развитии всех клинических форм спонтанного диабета, но каждый из них характеризуется специфическим способом наследования, чаще всего это полигенное наследование. Предрасположенность к диабету I типа связана с локусом HLA-D на коротком плече 6-й хромосомы. Этот участок обусловливает иммунологические реакции. Повреждение генов этой области создает предрасположенность к аутоиммунной деструкции бета-клеток, вызываемой факторами внешней среды, сочетание которых в каждом отдельном случае может быть различным.
У больных инсулинзависимым сахарным диабетом часто обнаруживаются антитела к белкам бета-клеток, что указывает на аутоиммунный компонент патогенеза заболевания. Эти антитела принадлежат к классу Ig G и являются органоспецифическими.
Бета-клетки могут избирательно поражаться бета-тропными вирусами (типа Коксаки, кори, эпидемического паротита и т.д.), что подтверждается сезонными колебаниями частоты развития сахарного диабета I типа, прямой передачей сахарного диабета от человека экспериментальным животным и гистоморфологической картиной на посмертной аутопсии.
Обращает внимание частое сочетание сахарного диабета и ожирения. Особенно эта связь характерна для диабета II типа. У генетически предрасположенных лиц с ограниченной способностью секретировать инсулин развитие ожирения создает такие потребности в гормоне, которые превышают секреторную способность бета-клеток и приводят к развитию сахарного диабета.
Патогенез сахарного диабета. Основой, вокруг развертываются все звенья сахарного диабета, является дефицит инсулина.
1. Гипергликемия вызвана нарушением транспорта глюкозы в клетки. 2. Чувство жажды (полидипсия) обусловлена гиперосмолярностью крови, дегидратация клеток. 3. Глюкозурия и полиурия развиваются после преодоления почечного порога для глюкозы (8,8 мМоль/л). 4. Полифагия вызвана энергодефицитом.
Рис. 14.10. Механизм образования кетоновых тел. Непрерывными линиями обозначены реакции образования кетоновых тел, пунктиром - этапы превращения ацил-КоА в ацетил-КоА [по А.Г. Мазовецкому, В.К. Великову, 1987].
5. Кетонемия и кетонурия обусловлена «перекосом» в сторону использования в качестве источника энергии липидов. Образующийся при этом Ацетил-КоА не сгорает полностью в ЦТК («жиры сгорают в пламени углеводов»), и часть его идет на синтез кетоновых тел → из кетоновых тел синтезируется холестерин (атеросклероз). 6. Нарушение кислотно-основного состояния в виде ацидоза связаны с кетоацидозом 7. Отрицательный азотистый баланс возникает вследствие глюконеогенеза из аминокислот. 8. Гиперосмотическая дегидратация - в связи с выделением с мочой глюкозы, кетоновых тел, азотсодержащих соединений, Na+. Клеточная дегидратация (мозг ® диабетическая кома) из-за гиперосмолярности плазмы. 9. Накопление гликозилированного гемоглобина (гликогемоглобина). Это гемоглобин, в котором молекула глюкозы конденсируется с бета-концевым валином бета-цепи молекулы гемоглобина А ® гемическая гипоксия. 10. Диабетическая микроангиопатия чаще всего проявляются поражениями капилляров почек и сетчатки глаза. В основе этих состояний лежат биохимические изменения при сахарном диабете. Базальная мембрана клубочков при сахарном диабете содержит избыточное количество гликопротеинов. Более того, в почках возрастает активность фермента глюкозилтрансферазы, ответственной за модификацию гликопротеинов. Избыточное гликозилирование белков (гемоглобина, альбумина и других) приводит к их повышенному отложению в микроциркуляторном русле, что и проявляется в виде микроангиопатии. 11. Диабетическая нейропатия может затрагивать деятельность практически любой системы организма и имитирует многочисленные неврологические заболевания. В процесс могут вовлекаться чувствительные, двигательные и вегетативные нервы. Нейропатия может протекать с демиелизацией волокон или без нее. Вегетативная дисфункция при сахарном диабете, как правило, проявляется постуральной гипотензией, импотенцией, нарушениями функции ЖКТ и т.д. Несомненно, что свой вклад вносит сорбитоловый путь метаболизма глюкозы. Гипергликемия активирует его, что приводит к накоплению сорбитола и фруктозы и тем самым к осмотическим сдвигам во внутриклеточной среде. Последнее сопровождается гипоксией нервных клеток и нарушением их функции. Нарушение нервной проводимости при сахарном диабете может быть связано со снижением уровня миоинозитола в нервной ткани. Это циклический гекситол, синтезируемый в нервной ткани из глюкозы и необходимый для синтеза фосфолипидов клеточной мембраны. Показано, что при сахарном диабете нарушается аксоплазматический ток, т.е. транспорт белков и нейромедиаторов из тела клетки по аксонам различной длинны. 12. Нефропатия – нарушение кровоснабжения почек.
Нарушения обмена веществ, которые инициирует дефицит инсулина при сахарном диабете. Углеводный обмен: снижается способность печени утилизировать глюкозу, резко повышается гликогенолиз и глюконеогенез (последний за счет активации цикла Кори, связывающего его с гликолизом), снижается активность цикла Кребса и пентознофосфатного окисления глюкозы, зато возрастает использование глюкозы в биосинтезе гликопротеинов и сорбитоловом пути окисления. Последние представляют альтернативные пути метаболизма глюкозы, имеющие важное значение в патогенезе осложнений сахарного диабета.
Жировой обмен: сахарный диабет сопровождается значительным "опустошением" жировых депо, т.е. активацией липолиза (процесс, который контролируется инсулинзависимой липазой). В результате может возникнуть вторичная гипертриглицеридемия. В печени увеличивается содержание жиров, большую часть которых она способна окислять только до уровня ацетил-КоА. Затем двухуглеродные фрагменты образуют ацетоуксусную, бета-оксимасляную кислоту и ацетон. Эти вещества и носят собирательное название кетоновых тел. Присутствуя в избыточных количествах, они усугубляют метаболический ацидоз, ацетон же способствует появлению у больного характерного фруктового запаха при дыхании. На фоне повышения продукции кетоновых тел увеличивается образование триглицеридов в печени, что приводит к ее жировой дистрофии. Образуемые в печени ацетоацетат и бета-оксимасляная кислота попадают в кровь и циркулируют в отношении 1:3. Они подвергаются окислению в мышечной ткани и частично утилизируются клетками мозга как альтернативный глюкозе энергосубстрат.
Атеросклероз у больных сахарным диабетом развивается раньше обычного. Более того, принято считать, что сахарный диабет сопровождается ускоренным старением организма. Предполагают, что атеросклероз при этом может быть усилен по крайней мере тремя путями:
Рядом с геном инсулина обнаружен участок ДНК, состоящий из 2500 пар оснований (U-аллель), который служит постоянным генетическим маркером предрасположенности к атеросклерозу не только при типе II, но при типе I, а также у лиц без диабета. Таким образом, предрасположенность к атеросклерозу может быть генетической и реализоваться у больных сахарным диабетом чаще, чем у лиц без него.
Рис. 14.11. Липидный обмен при сахарном диабете. Пояснения в тексте [по А.Ш. Зайчику, Л.П. Чурилову].
Белковый обмен: снижается синтез белка и повышается его катаболизм, прежде всего в инсулинчувствительных тканях (мышцах). Этот процесс сопровождается потерей организмом азота, а также выходом К+ и других внутриклеточных ионов в кровь с последующей экскрецией К+ с мочой. Таким образом, дефицит инсулина характеризуется невозможностью восстановления или увеличения запасов энергетических веществ в организме при потреблении пищи.
Рис. 14.12. Белковый обмен при сахарном диабете. Пояснения в тексте [по А.Ш. Зайчику, Л.П. Чурилову].
При инсулинорезистентности развивается метаболический Х-синдром, который включает тканевую инсулинорезистентность (в основном мышцы) с компенсаторной гипергликемией, дислипопротеинемия с накоплением атерогенных липидов, артериальную гипертонию и ожирение. Первична инсулинорезистентность. Синдром играет ведущую (или важнейшую) роль в патогенезе сахарного диабета II типа, гипертонической болезни, атеросклероза, ИБС и ИБМ.
Дислипопротеинемия связана с влиянием инсулина на обмен липидов и приводит к увеличению в крови ХС ЛПОНП (реже общего ХС и ХС ЛПНП) и понижение уровня ХС ЛПНП. Это приводит к росту атерогенности крови и ускорению развития атеросклероза. Повышение АД при инсулинорезистентности связано с эффектами инсулина: активацией симпато-адреналовой системы, увеличение почечной реабсорбции натрия и воды (особенно при сочетании с ожирением), стимуляция факторов клеточного роста (миокард, сосудистая стенка), нарушение трансмембранных ионных механизмов (внутриклеточное накопление натрия и кальция и уменьшение К с усилением прессорных эффектов норадреналина и ангиотензина)
Таблица 14.1. Дифференциальная диагностика диабетов
IV. Диабетические комы. Фармакологическая коррекция.
Диабетическая кетоацидотическая кома - является следствием абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности и резкого снижения утилизации глюкозы тканями организма. Чаще всего она развивается у больных ИЗД, характеризующимся, как правило, тяжелым лабильным течением. Содержание глюкагона в сыворотке крови при диабетическом кетоацидозе повышено и наблюдается тесная связь между повышением в крови уровня глюкагона и увеличением концентрации глюкозы и кетокислот. Контринсулярные гормоны, в особенности глюкагон, повышают глюконеогенез, гликогенолиз, липолиз и продукцию в печени кетоновых тел. Липолиз усиливается настолько, что концентрация триглицеридов, фосфолипидов, холестерина и НЭЖК нередко увеличивается на 50%. Массивное поступление липидов в печень сопровождается ее жировой инфильтрацией и увеличением размеров. Жирные кислоты являются источником энергии преимущественно для мышц, а кетоновые тела – для мозга. Липолиз и протеолиз стимулируются глюкокортикоидами, катехоламинами, СТГ и глюкагоном. Жирные кислоты метаболизируются в печени до ацетил-КоА, который полностью окисляется до СО2 и Н2О к цикле Кребса или используется для синтеза жирных кислот в процессах липогенеза. При нормальных условиях только небольшая его часть превращается в ацетоацетил-КоА, ацетоуксусную кислоту и в b-гидроксимасляную кислоту. Ацетоуксусная кислота в свою очередь превращается в ацетон. При диабете и особенно при кетоацидотической коме усиленный распад жиров и повышение их поступления в печень приводят к образованию избытка ацетил-КоА и усиленному кетогенезу. Развивается и аминокислотный дисбаланс, так как в плазме крови повышается концентрация кетогенных аминокислот (лейцин, изолейцин, валин) при относительном снижении уровня глюкогенных аминокислот (глицин, серин, аланин, глутамин), котрые расходуются на глюконеогенез.
Рис. 14.13. Патогенез диабетического кетоацидоза (ДКА). Диабетический кетоацидоз начинается с недостаточности инсулина. Увеличение концентрации глюкозы, происходящее в результате этого, вместе с усилением катаболизма белков и липолиза ведут к дегидратирующему диурезу, истощению электролитов, тяжелой гипергликемии и выраженному ацидозу. Для коррекции этого состояния необходима заместительная терапия инсулином, электролитами и жидкостью [по В.М. Кэттайл, Р.А. Арки, 2001].
Массивное поступление в печень кетогенных субстратов (липидов и аминокислот) способствуют нарастанию кетогенеза при декомпенсации диабета. Прогрессирующее накопление в крови кетоновых кислот вызывает истощение ее щелочных резервов, в результате чего происходит снижение рН крови и развивается метаболический ацидоз, т.е. кетоацидоз.
Патогенез расстройств сознания и других психоневрологических симптомов диабетической комы до конца не ясен. Эти нарушения принято связывать со следующими факторами: 1) токсическим действием на мозг избытка кетоновых тел; 2) ацидозом ликвора спинномозговой жидкости (возможно, внутриклеточным ацидозом в ЦНС); 3) дегидратацией клеток мозга; 4) гиперосмолярностью внутриклеточного пространства в ЦНС; 5) гипоксией ЦНС вследствие снижения 2,3-дифосфоглицерофосфата; 6) снижением содержания ГАМК в ЦНС. Гиперосмолярная (некетонемическая) диабетическая комавстречается чаще у лиц, страдающих ИНЗД легкой или средней тяжести, получающих только диетотерапию или сахароснижающие пероральные препараты. Способствуют развитию гиперосмолярной комы различные инфекции (пневмония, пиелит, цистит и др.), острый панкреатит, ожоги, инфаркт миокарда, охлаждение, невозможность утолить жажду (у одиноких престарелых больных, прикованных к постели). Отсутствие кетоацидоза при гиперосмолярной коме связано с тем, что, с одной стороны, при данной патологии выявляется остаточная секреция инсулина, которая недостаточна для того, чтобы ликвидировать гипергликемию, но вполне достаточна, чтобы ингибировать липолиз, а с другой – чувствительность к инсулину периферических тканей отличается от таковой при кетоацидозе. Пусковым моментом водно-электролитных нарушений при этом виде комы является гипергликемия, сопровождающаяся повышением осмотического давления в сосудистом русле. Для сохранения изоосмолярности сред начинается компенсаторное перемещение жидкости из клеток и внеклеточного пространства в сосудистое русло. Одновременно развивается глюкозурия и как следствие ее – полиурия, так как высокое осмотическое давление первичной мочи препятствует обратному всасыванию воды в почечных канальцах. Этот так называемый осмотический диурез ведет к массивной потере не только воды, но и электролитов, прежде всего ионов Na+, K+, CI+, HCO3. Восстановление изоосмолярности между тремя пространствами происходит не за счет снижения гиперосмолярности в сосудистом русле, а за счет клеточной дегидратации и повышения внутриклеточного осмотического давления. В сравнении с кетоацидозом при гиперосмолярной коме отмечается повышенная склонность к различным гемокоагуляционным нарушениям, особенно к таким, как диссеминированная внутрисосудистая коагуляция (ДВС-синдром), артериальные и венозные тромбозы.
Лактатацидотическая кома встречается при диабете значительно реже, чем кетоацидоз и гиперосмолярная кома. Лактатацидоз может сочетаться с кетоацидозом или гиперосмолярной комой. Иногда он развивается на фоне приема бигуанидов (фенформина и адебита) у больных с сердечной и почечной недостаточностью, заболеваниями печени, легких, а также при шоке, кровопотере, сепсисе. Известно, что печень способна метаболизировать около 3400 ммоль молочной кислоты в сутки. Но при перечисленных выше состояниях, сопровождающихся значительной тканевой гипоксией, образование молочной кислоты превалирует над процессами ее утилизации. Развитию лактатацидоза способствует также парентеральное введение жидкостей, содержащих фруктозу, сорбит или ксилит.
Общая схема лечения диабетический комы включает:
Гипогликемическая (инсулиновая) кома развивается у больных СД при введении избыточной дозы инсулина или сульфаниламидов (особенно в сочетании с салицилатами, алкоголем) на фоне недостаточного потребления углеводов с пищей или при наличии инсулиномы. Гипогликемическую кому, безусловно, определяет нейрогликопения (снижением уровня глюкозы в головном мозге). В основе патогенеза гипогликемической гипоксии лежит энергетическое голодание нейронов, дезорганизация окислительно-восстановительных процессов в нейронах, т.е. острая субстратная гипоксия мозга Именно клетки головного мозга наиболее чувствительны к гипогликемии, поскольку они получают энергию за счет аэробного окисления глюкозы и не способны: 1) накапливать глюкозу в значительных количествах; 2) синтезировать глюкозу; 3) метаболизировать другие субстраты, кроме глюкозы и кетоновых тел. Причем, последние удовлетворяют энергетические потребности мозга в незначительной степени; 4) извлекают в недостаточных количествах глюкозу из внеклеточной жидкости; инсулин не способствует поступлению глюкозы из внеклеточной жидкости в нейроны.
Гипогликемические комы, связанные с передозировкой инсулина, требуют коррекции глюкозой, а для их предотвращения и подробной инструкции больному насчет времени введения препарата относительно приема пищи.
V. Фармакотерапия патологий углеводного обмена.
Фармакотерапия гипогликемических состояний обычно включает энтеральное или парентеральное (внутривенное) назначение глюкозы. В последнем случае надо помнить, что изотоническим плазме раствором глюкозы является ее 5% раствор, это надо учитывать во избежание повреждения клеток недостаточной или избыточной осмолярностью при длительных внутривенных инфузиях, хотя кратковременно допустимо и медленное вливание более концентрированных ее препаратов. Другой подход при гипогликемии (если только она - не следствие длительного голодания) - назначение препаратов, усиливающих гликогенолиз (стимуляторы аденилатциклазы типа стимуляторов бета - адренорецепторов или блокаторы фосфодиэстеразы, разрушающей цАМФ типа кофеина и других представителей этой группы).
Рис. 14.14. Механизм действия противодиабетических средств [по М.Дж. Нил, 1999].
Фармакотерапия сахарных диабетов зависит от типа диабета. Инсулинзависимый (юношеский) диабет лечат простыми и пролонгированными препаратами инсулина (инсулин-семиленте, инсулин-ленте и инсулин-ультраленте). Последние представляют собой специально приготовленный, медленновсасывающийся из места инъекции инсулин. Они более удобны для применения, поскольку требуют не столь частого введения, однако одновременно и не столь точно стабилизируют уровень плазменной глюкозы (больной уже не может "привязывать" инъекцию к возможной стрессорной ситуации, приему пищи и т. д.). Инсулиннезависимый диабет обычно лечат либо препаратами, стимулирующими выделение инсулина островковым аппаратом поджелудочной железы (бутамид, глибенкламид), либо стимулирующими поглощение глюкозы тканями, в основном мышечной (буформин, метформин). Делаются попытки создать препараты, повышающие чувствительность рецепторов тканей к инсулину (троглитазон). При инсулиннезависимом диабете назначение группы препаратов, стимулирующих островковый аппарат нежелательно, поскольку они могут вызвать истощение и без того поврежденных клеток. Инсулиннезависимый диабет в принципе можно лечить и препаратами инсулина, однако из-за практических неудобств (только парентеральное, инъекционное введение) этот путь обычно не применяется. В ходе лечения первого и второго типов диабетов следует избегать назначения по другим поводам препаратов, обладающих гипергликемическим действием (глюкокортикоидных препаратов, аналогов тироксина, диуретиков, особенно тиазидовых, препаратов с бета-адреномиметическим действием, ксантинов). Почечный сахарный диабет доступен пока только симптоматической терапии, направленной на поддержание постоянно снижающегося плазменного уровня глюкозы. 
12 Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: ©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.
|
