Алгоритм лечебно-восстановительного процесса больных с травмой спинного мозга (по Беляеву В.И., 2001)

Эффект тредмил-терапии может усиливаться дополнительным использованиемфармакологической стимуляции локомоторных возможностей. Использование на фоне интенсивных тренировок на тредмиле препаратов клонидина и ципрогептадина (в дозах ниже терапевтических) улучшает качество ходьбы за счет снижения спастическои и усиления локомоторной активности(Fung J. с соавт.,1990).

Детальный анализ методов реабилитации, используемых в ве­дущих реабилитационных центрах Канады и США (ВагЬеиН., 1998), показал наибольшую эффективность сочетания тренировки на тредмиле с вертикальной разгрузкой в парашютной системе по сравне­нию с традиционными методами реабилитации. По данным А. '\Уегш§;, проанализировавшим результаты тредмил-терапии более чем у 1200 парализованных, эффективность метода составляет около 70%, улуч­шение общего состояния наблюдалось у всех пациентов, случаев ухудшения не отмечено. Высокая эффективность метода у пациен­тов с неполной элегией отмечена многими авторами (А. Werning, V.Diez, Н. Barberau, V.R.Ebgerton и др.), причем при использовании не только в раннем, но и в позднем периоде травматической болезни. Те же авторы отмечают отсутствие двигательного прогресса у паци­ентов с полной плегией.

Другим направлением в лечении параплегии стало развитие методовэлектростимуляции спинного мозга (ЭССМ). С 1970-х гг. ЭССМ использовалась как противоболевое и противоспасти-ческое средство (Лившиц Л.Я.,1976; Лившиц А.В, 1990), с 1984 эпи-дуральная ЭССМ стала использоваться для восстановления двига­тельной активности у пациентов с плегиями на базе СПбНИИ фтизиопульмонологии под руководствомЮ.Т. Шапкова и А.Е. Гар-буза, с 1993 под патронажемК.Н.Коваленко началось использо­вание ЭССМ у детей. Результатом этих работ стало созданиеме­тода ЭССМ с эффектом шагания ног (Шапков Ю.Т. и др., 1995;

Шапкова Е.Ю. и др.,1996).

Метод заключается в инициации поочередных шагоподобных движений ног эпидуральной либо накожной электростимуляцией «локомоторной зоны» поясничного утолщения. Процедуры осуществ­ляются в положении пациента лежа на спине с подвешенными в облегченном положении ногами, т.е. не требуют поддержания верти­кальной позы. Параметры ЭССМ (частота, сила стимула) подбира­ются индивидуально, по достижению двигательного эффекта: пооче-редности движений ног и их наибольшей амплитуде. Длительность процедуры 40—180 мин, средняя продолжительность курса 2,5—3. мес, при необходимости используются повторные курсы ЭССМ с ин­тервалом 6—9 мес, для хронически парализованных пациентов воз­можна хроническая электростимуляция с использованием импланти-руемого подкожно радиочастотного микростимулятора.

Тренирующий эффект метода обусловлен возможностью вызы­вать продолжительные, интенсивные, максимально приближенные к естественным ,шагоподобные движения ног у пациентов, полностью или частично утративших произвольный контроль движении. Вызванная ЭССМ шагоподобная активность может продолжаться дли­тельное время (до 2—3 ч) без признаков утомления, напротив, с выраженным эффектом потенциации — увеличением амплитуды дви­жений. После прекращения стимуляции наблюдается снижение спа­стической активности и облегчение произвольных движений; у па­циентов, способных к ходьбе, выявлено выраженное облегчение ходьбы. Кумулятивный эффект включает улучшение чувствительности, конт­роля функции тазовых органов, восстановление объема мышечной мас­сы, изменение тонуса мышц (снижение при повышенном и повыше­ние при низком), восстановление ходьбы у пациентов с неполной плегией и прогресс двигательных функций разной степени, позволя­ющий перевести 70% пациентов из категории «полная плегия» в разряд «неполная».

Дополнительным методом стимуляции спинного мозга стала проприоспинальнаястимуляцияспинальныхлокомоторных центров (Шапкова Е.Ю.,1997). Метод состоит в инициации шагоподобных движений ног энергичными ритмичными движениями рук, имитирующими движения рук при беге, и осуществляется в положе­нии пациента лежа на спине или в вертикальном положении, в под­весной парашютной системе. Вызванные движения ног появляются после нескольких циклов движений рук уже на первом-третьем за­нятиях. Стимуляции проводят несколько раз в день по 10—15 мин.

Метод основан на наличиионтогенетически древних связей между шейным и поясничным утолщениями спинного мозга челове­ка, обеспечивающих координацию движений верхних и нижних ко­нечностей, аналогично координации передних и задних конечностей у тетрапедальных животных. Метод прост, не требует сложного обо­рудования и исключительно эффективен для пациентов с плегиями, включая полные плегии, обеспечивая пациенту минимальную само­стоятельную двигательную активность.

. Таким образом, к настоящему времени отечественными и зару­бежными школами реабилитации накоплен значительный арсенал средств и методов реабилитационного лечения пациентов с плеги­ями. Существующие методы можно условно разделить на тради­ционные, включающие массаж, лечение положением, пассивные и активные движения ног, активные упражнения для сохранных мы­шечных групп, ходьбу с дополнительной опорой; дополнительные технические методы — оксибаротерапия, инструментальная виб­рация, электростимуляция паретичных мышц; тренажерные мето­ды — велотренажер, тренажер для тренировки вертикальной позы, тренировка паретичных мышц с помощью биологической обратнойсвязи и т.д.; специальные методы стимуляции локомоторной активности, включающие программируемую электростимуляцию мышц в ходьбе, ходьбу в подвесной парашютной системе, трениров­ку на тредмиле, фармакологическую стимуляцию локомоторных возможностей, инициацию локомоторной активности естественной проприоспинальной стимуляцией и электростимуляцией спинного мозга.

Традиционные методы

Лечебная гимнастика

Гимнастическими, по определению В.П. Правосудова (1980), на­зываются упражнения, характеризующиеся искусственным сочетани­ем движений и выполняемые из определенных исходных положений с точно определенными траекторией, амплитудой и скоростью.

Гимнастические упражнения классифицируются по следующим признакам:

· анатомическому — упражнения для мышц спины, конечнос­тей и т.д.;

· методической направленности — для развития мышечной силы, подвижности в суставах, координации движений, улучшения функции дыхания, сердечно-сосудистой системы и т. д.;

· характеру работы мышц — статические и динамические;

· характеру активности — активные упражнения (выполняе­мые самим пациентом), активно-пассивные движения (выполняемые пациентом с внешней помощью) и пассивные (выполняемые мето­дистом).

По характеру решаемых задач физические упражнения, приме­няемые при лечении пациентов с плегиями, можно условно разде­лить на три группы.

1. Упражнения общетонизирующей направленности. Они включают активные движения для сохранных групп мышц, обеспечи­вающие доступный уровень двигательной активности и тренировку сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

2. Упражнения профилактической направленности. Вклю­чают активные и пассивные движения, используемые для профи­лактики осложнений. Комплексы упражнений дыхательной гимна­стики в остром периоде травматической болезни являются профилактикой застойных пневмоний. Позднее, в промежуточном периоде, упражнения с акцентированным дыханием используются для активизации дыхательной мускулатуры и профилактики сни­жения дыхательного объема. Пассивные и пассивно-активные движения в суставах являются профилактикой контрактур; пассивные движения при полных плегиях используют для предотвращения про­лежней; ранняя вертикализация пациента является профилактикой развития остеопороза и т.д.

3. Специальные упражнения, воздействующие на двигатель­ный дефект. Двигательным дефектом при полных плегиях являет­ся отсутствие управляемости, при неполных — снижение силы мышц. В соответствии с этим все упражнения, направленные на восста­новление управляемости и развитие силы паретичных мышц, рас­сматриваются как специальные. При выявлении вторичных дефек­тов, например контрактур, упражнения для восстановления подвижности в суставах становятся специальными.

Специальные упражнения могут включать упражнения с отяго­щением (преодоление сопротивления методиста, использование эс­пандера, резинового бинта), приседания, упражнения на тренажерах (велотренажер, степпер, тренажер с блочной системой), упражнения с биологической обратной связью для развития статических и дина­мических напряжений.

При спастических нижних парапарезах ведущим двигательным дефектом может быть не снижение силы, а нарушение координации между активностью мышц-сгибателей и разгибателей. В этом слу­чае специальными также будут упражнения на расслабление мышц и формирование координации между мышцами — функциональны­ми антагонистами.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: