Статистика, классификация повреждений скуловой кости и дуги

Вопросы травматологии челюстно-лицевой области продолжают оставаться одной из актуальных современных медицинских и социальных проблем, которая вследствие интенсивной урбанизации, возрастания механизации, средств передвижения, темпов и ритма жизни увеличивается из года в год во всех странах по частоте и тяжести повреждений. Возрастающая интенсивность травматизма позволяет считать, что его опасность для людей в возрасте до 60 лет выше, чем сердечно-сосудистые заболевания и злокачественные опухоли [1, 8]. Вместе с общим ростом травматизма определяется увеличение частоты и тяжести челюстно-лицевых и сочетанных повреждений. Об этом свидетельствуют многочисленные данные отечественных авторов [2, 13].

Переломы костей лицевого скелета составляют от 30 до 40 % от всего числа заболеваний у больных, находящихся на лечении в стоматологических отделениях и до 21% от всех пострадавших с травмами, госпитализированных в лечебные учреждения [15, 17]. В развитых странах основными причинами челюстно-лицевых повреждений чаще всего бывают транспортные происшествия, бытовые эксцессы и несчастные случаи на производстве [12]. Статистика показывает, что 54% пострадавших в автомобильных авариях имеют повреждения области головы и шеи. По данным других авторов наиболее часто при дорожно-транспортных происшествиях повреждается голова, при этом у 38% пострадавших отмечены травмы челюстно-лицевой области [16, 18].

Для травмы лицевого скелета в быту характерно влияние социальных факторов: отсутствие постоянной работы, правонарушения, а также алкоголизм и наркомания [13]. Удельный вес челюстно-лицевых травм среди общего количества повреждений костей колеблется от 3,2 до 14,5% [16]. К сожалению, в России не существует достоверных статистических данных о частоте развитии посттравматических деформаций после острой черепно-лицевой травмы. Однако, известно, что она составляет от 19 до 48% от общего количества пациентов с деформациями лицевого скелета [33].

Переломы скуловой кости и дуги, по данным разных авторов, составляют 4-20% от переломов костей лица. Изолированные переломы скуловой кости возникают при тангенциальном направлении силы воздействия [9]. При этом происходит отрыв скуловой кости по линии анатомических швов. Если сила направлена перпендикулярно к скуловой дуге, то возникает типичный перелом. При этом отломок дуги смещается внутрь, заклинивая венечный отросток нижней челюсти и повреждая волокна височной мышцы. При воздействии силы кпереди ушной раковины и по касательной к задним отделам тела скуловой кости возникнет перелом скуловой кости и дуги с образованием угла смещения в направлении подвисочной ямки. Переломы скуловой кости с повреждением стенок верхнечелюстной пазух возникают при направлении воздействия по касательной к телу скуловой кости либо к телу верхней челюсти [6, 9]. В одних случаях стенки верхнечелюстной пазухи повреждает сместившаяся в пазуху скуловая кость, в других в результате перелома стенок тела верхней челюсти скуловая кость лишается площади опоры и смещается кнаружи. При переломах скуловой кости часто возникают оскольчатые повреждения стенок верхнечелюстных пазух. Условно принято делить эти переломы на мелкооскольчатые и крупнооскольчатые. При мелкооскольчатых переломах отломки стенок пазух смещаются внутрь, теряя связь с надкостницей и окружающими мягкими тканями и становятся инородными телами. При крупнооскольчатых переломах эта связь сохраняется и с помощью репозиции отломков можно устранить деформацию. Повреждения стенок верхнечелюстных пазух составляют 29-40 % от общего количества переломов скуловых костей [1, 9]. Некоторые авторы называют эти повреждения «скулочелюстные переломы» [10]. Переломы скуловой кости по данным Шаргородского А. Г. составляют 10 – 12 % переломов лицевого скелета. Соотношение свежих и застарелых переломов скуловых кости и дуги (спустя 10 дней и более после травмы) по данным В. П. Ипполитова и соавт., 2001, составило соответственно 64,4% и 38,6% [33]. Многолетние клинические наблюдения разных клиник показывают, что переломы скуловой кости редко бывают изолированными. Чаще они сочетаются с повреждениями верхнечелюстной пазухи и стенок глазницы [89, 91].

Инвалидизация, в результате последствий травмы, занимает 3 место в нашей стране, при этом был отмечен ежегодный прирост ее на 10% в год, а люди младше 45 лет составляют 50% от всех инвалидизированных [17, 90]. В удельном весе среди потерь трудоспособного населения России травматизм занимает первое место, что определяет его социальное значение и приоритетность направления. В структуре всех заболеваний травма занимает пятое место, среди причин смертности – третье место, у граждан трудоспособного возраста – выходит на первое.

Нельзя не отметить увеличения количества огнестрельных повреждений челюстно-лицевой области в последние годы [21, 22, 80, 93]. Огнестрельные ранения с повреждением скуловой кости и дуги составляют 6,9% по отношению к огнестрельным повреждениям лицевого ске­лета [5, 92, 155]. По течению и последствиям эти ранения считают относительно тяжелыми. В 16 % случаев они сочетались с повреждением верхней челюсти. Повреждения скуловой кости составляют – 83,2 %, скуловой дуги – 11,4 %, кости и дуги – 5,4 %. Осколочные ранения преобладают над пулевыми [13, 94]. Слепые ранения наблюдались у 52,2 % пострадавших, сквозные – 33,5 %, касательные ранения – 13,1 %. Не проникающие в полость рта и носа ранения наблюдались в 91,9 % случаев. Тяжесть ранений этой области определяется характером поврежде­ния не только скуловой кости или дуги, но и степенью разрушения расположенных рядом тканей [95, 127, 143]. Характерно повреждение жеватель­ных мышц, глазницы, носа, лицевого, ветвей тройничного, преддверно-улиткового, отводящего нервов. Эти ранения сопровождались контузией глазного яблока в 37,7 % случаев, повреждением уха и верхнечелюстной пазухи у 22 % пострадавших. Отмечались частые носовые кровотечения. Контузия головного мозга наблюдалась у 68 % пострадавших с повреждениями скуловых костей [17, 73]. Высокий процент баротравм и контузий объясняется передачей сотрясения на кости мозгового черепа, непос­редственно в местах соединения со скуловой костью [23, 95, 155]. У раненых в ску­ловую область наблюдались затрудненное и болезненное открывание рта, носовое кровотечение или кровотечение из уха, боль при пе­режевывании пищи, головная боль, головокружение, шум в ушах, снижение слуха и остроты зрения на стороне ранения. Часто определялись: кровоизлияние в конъ­юнктиву и склеру глазного яблока, экзофтальм, кровянистое отде­ляемое из носа, ограничение открывание рта. Из осложнений авторы отмечают: огнестрельный травматический остеомиелит у 24 % пострадавших и контрактуры жевательных мышц в 61 % случаев [36, 96]. Благоприятный исход ранений скуловой кости и дуги отмечен у 83,5 % пострадавших, частичная утрата трудоспособности у 16,5 % больных.

Отечественные и зарубежные авторы для обозначения повреждений скуловой кости используют большое количество терминов: «перелом скуловой кости», «скуло-челюстной перелом», «перелом скуловой дуги», «перелом скулового комплекса», «перелом скуло-верхнечелюстного комплекса», «перелом скулоглазничного комплекса», «перелом скуло-орбитально-верхнечелюстного комплекса», «перелом средней зоны лицевого скелета». А. Г. Шаргородский для обозначения повреждений скуловой кости считает наиболее удачным термин «скуловерхнечелюстные переломы», а при повреждении стенок глазницы – «переломы скулоглазничного комплекса» [110, 111]. В клинике челюстно-лицевой хирургии Смоленской государственной медицинской академии используется следующая классификация скуловерхнечелюстных переломов:

1) скуловерхнечелюстные переломы со смещением костных отломков, приводящие к выраженной деформации лица;

2) скуловерхнечелюстные переломы с незначительным смещением костных отломков или без него, не приводящие к выраженной деформации лица;

3) застарелые скуловерхнечелюстные переломы

По наиболее распространенной классификации разработанной в клинике ЦНИИС, пере­ломы скуловой кости и скуловой дуги делят на следующие группы:

1)свежие закрытые или открытые изолиро­ванные переломы без смещения или с не­значительным смещением отломков;

2) свежие закрытые или открытые переломы со значительным смещением отломков;

3) свежие закрытые или открытые сочетанные переломы без смещения или со сме­щением отломков;

4) свежие закрытые или открытые сочетанные переломы с одновременным повреж­дением других костей лица;

5) застарелые переломы и травматические де­фекты скуловой кости и дуги с деформа­цией лица и нарушением движений ниж­ней челюсти.

Примерно так же классифицирует такие пе­реломы Ю. Е. Брагин и соавт. [10, 63]. В некоторых случаях вместо термина «скуло­вая кость» употребляют термин «передний от­дел скуловой дуги», а вместо «скуловой дуги» – «задний отдел скуловой дуги» [10]. Неогнестрельные повреждения скуловой ко­сти и дуги разделяют на три группы:

1) скулочелюстные переломы (закрытые или открытые, со смещением отломков или без смещения);

2) переломы скуловой дуги (закрытые или открытые, со смещением отломков или без смещения);

3) неправильно сросшиеся скулочелюстные переломы или переломы скуловой дуги (с деформацией лица, стойкой контрактурой нижней челюсти или явлениями хрони­ческого воспаления верхнечелюстной па­зухи).

Учитывая данные литературы и опыт клиники Киевского государственного медицинского института все поврежде­ния скуловой кости и дуги, в зависимости от времени, прошедшего с момента повреждения делит на три группы:

1) свежие переломы – до 10 суток после трав­мы;

2) застарелые переломы – 11-30 суток;

3) неправильно консолидированные и неконсолидированные – свыше 30 суток.

Низова Р. Ф. выделяет 3 группы переломов скуловой кости и дуги: 1) переломы скуловой кости без смещения, со смещением, с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи; 2) переломы скуловой дуги без смещения и со смещением; 3) одновременные переломы скуловой кости и дуги без смещения, со смещением, с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи [10]. Линия перелома может проходить в типичных местах: от подглазничного шва к скулоальвеолярному гребню, вдоль лобно-скулового и скуловисочного швов. Она часто располагается не по костным швам, а по соседним костям, распространяясь на верхнюю челюсть и большое крыло клиновидной кости. При этом, в большинстве случаев, происходит нарушение целостности костных стенок глазницы, что не может не отражаться на состоянии организма, не только в эстетическом, но и в функциональном отношении. Переломы скуловой кости и дуги могут быть закрытыми и открытыми, линейными и оскольчатыми.

Самой полной, на наш взгляд, является классификация повреждений лицевого скелета утвержденная Проблемной комиссией «Вопросы хирургической стоматологии и обезболивания» Межведомственного научного совета АМН СССР МЗ РФ в 1984 году, в которой они делятся по локализации, характеру и механизму ранения [10, 85].

К сожалению, до сегодняшнего дня, по данным литературы, нет единой классификации повреждений костей лицевого скелета из-за различных этиологических, клинических и лечебных особенностей каждого вида повреждений.

Нам представляется удобным, чтобы при постановке диагноза были учтены следующие моменты:локализация– травмы мягких тканей определенной анатомической области с повреждением крупных сосудов, нервов, языка, слюнных желез, травмы челюстно-лицевого скелета (нижней челюсти, верхней челюсти, скуловых костей, костей носа);механизмповреждения – механические, огнестрельные, ожоги, отморожения;характер ранения – сочетанные, комбинированные, сквозные, слепые, касательные, проникающие (в полость рта, верхнечелюстную пазуху, полость носа, глазницу, глотку).

В предлагаемой структуре диагноза перечислены все кости лицевого скелета, так как их повреждения требуют специфического подхода к выбору метода лечения. В пункте мягкие ткани указаны только те органы и системы, повреждения которых определяют характер и тяжесть ранения. Необходимость выделения проникающих и непроникающих ранений также очевидна, так как течение проникающих травм вдвое тяжелее, больше нагноений, расхождений швов и неблагоприятных исходов. Разделение ранений по верхней, средней и нижней зонам лица позволяет охарактеризовать повреждения костей, связанные с особенностями их анатомического строения и функциональным предназначением.

В большинстве случаев диагностика переломов скуловой кости и дуги не вызывает трудности [3, 39, 40, 56, 109, 146, 152]. Клинические признаки перелома зависят от его локализации, характера и степени смещения отломка. При переломе скуловой кости больные обычно предъявляют жалобы на ограничение открывания рта, онемение кожи подглазничной области, верхней губы, крыла носа, кровотечение из носа, иногда диплопию. Могут определяться нарушение конфигурации лица вследствие смещения отломка и отека мягких тканей, кровоизлияния в ткани подглазничной и скуловой областей, нижнее веко и конъюнктиву. Переломы скуловой кости и дуги характеризуются деформацией, чаще западением, скуловой области, наличием «ступеньки» в области нижнеглазничного края и скуловой дуги, ограничением открывания рта, затруднением боковых движений нижней челюсти, парестезией в зоне иннервации подглазничного нерва, кровоизлиянием в клетчатку глазницы. Следует отметить, что смещение глазного яблока является одним из серьезных нарушений при повреждениях средней зоны лица [55, 59, 97, 147]. При значительном смещении отломков возможны диплопия и кровотечение из соответствующей половины носа.

При контузии глазного яблока наблюдается боль в глазу, отек и гематома век, снижение остроты зрения, смешанная инъекция глазного яблока, которая нарастает в первые сутки, изменяется офтальмотонус как в сторону гипотонии, так и гипертонии [54, 86, 88, 99]. Могут быть обнаружены субконьюктивальные кровоизлияния, эрозии. Кровоизлияние в переднюю камеру (гифема) возникает в 80% случаев при контузии глаза и видна при осмотре глаза [60, 65, 70, 87, 136]. Иногда наблюдается воздушная эмфизема гематомы век, что указывает на перелом передней и нижнеглазничной стенок верхнечелюстной пазухи. Нельзя не отметить косметические нарушения, связанные со смешением скуловых костей в различных направлениях.

Для уточнения диагноза проводится рентгенологическое исследование. Ряд авторов указывают на значительную трудность интерпретации рентгенологической картины при переломах скуловой кости [14, 37, 67, 68, 72, 135]. Нередко остаются не выявленные переломы нижней стенки орбиты. Компьютерная томография средней зоны лица выполняется при переломах со значительным смещением и оскольчатых повреждениях [3, 14, 82, 118, 146]. Обработанные цифровые данные представляются в аксиальной проекции. Проводится обработка данных компьютерной томографии, включающая построение трехмерного изображения лицевого скелета (3D модели) и анализ реформатированных срезов в сагиттальной и фронтальной проекциях [14, 43, 81, 143]. При анализе трехмерного изображения оценивается общая картина повреждения и нюансы пространственного расположения костей лицевого скелета, выявляется наличие и степень деформации скуловых костей, определяется размер повреждения и степень смещения отломков.

В. А. Стучилов, В. А. Ободов, В. А. Петренко в 1985 году, В. В. Богатов и Д. И. Голиков в 1988 году применили эндоскопию гайморовой пазухи у больных с переломами скуловой кости, которая позволила получить информацию о наличии патологических процессов, определить объём и вид оперативного вмешательства [12, 74, 98]. Ряд авторов широко используют ультразвуковые методы диагностики повреждений скуловых костей [28, 30, 83].

Анализ причин возникновения повреждений необходим для организации профилактики несчастных случаев, определения объёма лечебной помощи в различных её звеньях, установления сроков временной нетрудоспособности и т.д. Характеристика травматизма, по видам и локализации, имеет важное значение для планирования и организации комплекса профилактических и лечебных мероприятий, создания системы первой врачебной и специализированной помощи, проведения обучения и специализации кадров, определения потребности в оснащении.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: