Диффузный токсический зоб
Рассматривают как генетическое аутоиммунное заболевание, обусловленное повышенной секрецией щитовидной железой гормонов тироксина и трииодтиронина. Заболевание чаще возникает у женщин в возрасте от 20 до 50 лет.
Предрасполагающий фактор заболевания — наследственность, которая проявляется у 30% больных. Заболевание провоцируют психическая травма, острые и хронические инфекции (грипп, ангина, ревматизм, острый и хронический тонзиллит, туберкулез, корь, коклюш, скарлатина и др.).
Клинические проявления токсического зоба обусловлены биологическим эффектом тиреоидных гормонов и катехоламинов. По тяжести клинического проявления диффузно-токсический зоб имеет легкую, среднюю и тяжелую формы заболевания.
Диффузный токсический зоб характеризуется увеличением щитовидной железы и тиреотоксикозом.
Клиническая картинапри тиреотоксикозе чрезвычайно многообразна. Начальными симптомами болезни бывают мышечная слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, рассеянность, бессонница, одышка, дрожание рук, чувство жара, потливость, похудание, частый стул. Некоторые больные сразу обращают внимание на увеличение щитовидной железы, экзофтальм.
У больных тиреотоксикозом почти постоянно наблюдаются сердечно-сосудистые нарушения: тахикардия, повышение пульсового давления, усиление работы сердца, увеличение систолического и минутного объемов, массы циркулирующей крови. Часто встречаются мерцательная аритмия, систолический шум на верхушке сердца и акцент второго тона на легочной артерии. При этом могут возникать явления декомпенсации сердечной деятельности: одышка, сердцебиение, отеки на ногах, застойные явления в легких.
Эти изменения обусловлены перегрузкой сердца в результате изменения гемодинамики и снижением сократительной способности миокарда. Иногда у таких больных возникает стенокардия напряжения и покоя, обусловленная повышенной потребностью миокарда в кислороде.
Характерен ряд глазных симптомов. При тиреотоксикозе: признак Дельримпля — выпячивание глазных яблок, широкое раскрытие глазных щелей – симптом Штельвага — редкое мигание; симптом Грефе — отставание верхнего века от радужной оболочки; симптом Мебиуса — слабость конвергенции; симптом Кохера — ретракция верхнего века при быстрой перемене взгляда; симптом Еллинека — потемнение кожи на веках; симптом «телеграфного столба»— дрожание всего тела и отдельных частей его: языка, опущенных век и др.; симптом Мари— при расслаблении кисти наблюдается легкий тремор раздвинутых пальцев вытянутых рук. При тиреотоксическом зобе довольно часто поражается печень — увеличивается ее объем, она болезненна, иногда появляется желтуха. В связи с нарушением желудочной секреции, снижением внешней секреции поджелудочной железы и ускорением перистальтики желудочно-кишечного тракта у больных бывает понос.
Классификация степеней тяжести тиреотоксикоза (В.Г. Баранов, 1955):
Лёгкая: частота сердечных сокращений 80-100 в минуту, мерцательной аритмии нет, незначительное похудание и снижение работоспособности, небольшой тремор рук.
Средняя: ЧСС 100-120 в мин, увеличено пульсовое давление, мерцательной аритмии нет, похудание до 10 кг, работоспособность снижена;
Тяжёлая: ЧСС более 120 в мин, мерцательная аритмия, психические нарушения, дистрфические изменения в паренхиматозных органах, резкое снижение массы тела, утрата трудоспособности.
Стадии тиреотоксикоза (S. Milcu, 1977):
1. невротическая - начальные симптомы тиреотоксикоза, увеличение щитовидной железы малозаметно;
2. нейро-гормональная – выраженные явления тиреотоксикоза, заметное увеличение щитовидной железы;
3. висцеропатическая – наблюдается поражение внутренних органов;
4. дистрофическая (кахектическая) – необратимые изменения в организме.
Тиреотоксический криз
(рекомендации по ведению больных, Ассоциация эндокринологов США, последняя редакция – май 2003) Определение. Тиреотоксический криз – это состояние, угрожающее жизни пациентов, за счет внезапно обострившегося гипертиреоидизма с массивным выбросом гормонов щитовидной железы в кровяное русло. Он может быть результатом хирургического стресса при операциях на щитовидной железе, но чаще всего тиреотоксический криз возникает в течение 6-18 часов после операции. Самый высокий риск у пациентов в случае экстренной операции.
Диагностика
- Высокий уровень клинических доказательств.
- Быстрое повышение средней температуры >41oC – в целом рассматривается как важнейший признак для постановки диагноза
- Внезапно начавшаяся синусовая тахикардия (часто >160 ударов в минуту)
- Аритмии – фибрилляция предсердий, преждевременные сокращения желудочков и фибрилляция желудочков
- Неожиданное развитие сердечной недостаточности с глубокой гипотензией и отеком легких.
- Психические изменения в диапазоне от ажитации до психоза и комы.
- Появление внешних признаков (увеличение щитовидной железы, экзофтальм)
- Электролитные нарушения
- Гиперкальциемия
- Гипокалиемия
- Дифференциальный диагноз от злокачественной гипертермии
- Метаболический ацидоз менее выражен
- Рабдомиолиз менее выражен
- Гипоксемия менее выражена
- Дифференциальный диагноз с другими заболеваниями
- Сепсис
- Феохромоцитома
- Острая лекарственная интоксикация – кокаин и амфетамины
- Центральный антихолинергический синдром
- Белая горячка
- Нейролептический злокачественный синдром
Лечение при тиреотоксическом кризе. Лечение осуществляется поэтапно шаг за шагом. Помощь должна быть оказана немедленно и по возможности многие шаги должны быть выполнены одновременно. Лечение пациентов с тиреотоксическим кризом осуществляется в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.
1. Обеспечение поддерживающих мероприятий
- Гарантированная оксигенация и вентиляция
- Постоянный инвазивный кардиоваскулярный мониторинг – центральное венозное давление (ЦВД), уровень АД
- Оптимизация гемодинамических показателей
- Фуросемид и морфин для лечения отека легких
- Инфузионная терапия под контролем ЦВД;
- Инотропная поддержка при ЭКГ контроле
- Взятие проб крови на содержание гормонов щитовидной железы и ТТГ перед лечением
- Идентификация и лечение причины, обычно инфекций
- Активное охлаждение пациента
- Избегать ацетилсалициловой кислоты (высвобождает T4 из тиреоид-связывающего глубулина)
- Инфузия охлажденного солевого раствора и лаваж полостей тела охлажденным солевым раствором (промывание желудка холодной водой, клизмы с холодной водой)
- Наложение льда вокруг шеи, в подмышечные впадины и в область паха. Во избежание отморожений лучше использовать ледяную гидросмесь.
2. Дополнительная поддержка
- Обеспечение поступление большого количества калорий с помощью жидкостей, содержащих декстрозу
- Контроль и лечение электролитных нарушений
- Дополнение витаминами (можно поливитамины для внутривенного введения, например Церневит) - особенно инфузии тиамина (100 мг в течение 24 часового периода)
3. Предотвращение эффектов тиреоидных гормонов
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:
©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.
|