Сделай Сам Свою Работу на 5

Диффузный токсический зоб





Рассматривают как генетическое аутоиммунное заболевание, обусловленное повышенной секрецией щитовидной железой гормонов тироксина и трииодтиронина. Заболевание чаще возникает у женщин в возрасте от 20 до 50 лет.

Предрасполагающий фактор заболевания — наследственность, которая проявляется у 30% больных. Заболевание провоцируют психическая травма, острые и хронические инфекции (грипп, ангина, рев­матизм, острый и хронический тонзиллит, туберкулез, корь, коклюш, скарлатина и др.).

Клинические проявления токсического зоба обусловлены биологическим эффектом тиреоидных гормонов и катехоламинов. По тяжести клинического про­явления диффузно-токсический зоб имеет легкую, среднюю и тяжелую формы заболевания.

Диффузный токсический зоб характеризуется увеличением щитовидной железы и тиреотоксикозом.

Клиническая картинапри тиреотоксикозе чрезвычайно многообразна. Начальными симптомами болезни бывают мышечная слабость, быстрая утомляе­мость, раздражительность, рассеянность, бессонница, одышка, дрожание рук, чувство жара, потливость, похудание, частый стул. Некоторые больные сразу обращают внимание на увеличение щитовидной желе­зы, экзофтальм.



У больных тиреотоксикозом почти постоянно на­блюдаются сердечно-сосудистые нарушения: тахикардия, повышение пульсового давления, усиление рабо­ты сердца, увеличение систолического и минутного объемов, массы циркулирующей крови. Часто встре­чаются мерцательная аритмия, систолический шум на верхушке сердца и акцент второго тона на легочной артерии. При этом могут возникать явления деком­пенсации сердечной деятельности: одышка, сердцебиение, отеки на ногах, застойные явления в легких.

Эти изменения обусловлены перегрузкой сердца в результате изменения гемодинамики и снижением сократительной способности миокарда. Иногда у таких больных возникает стенокардия напряжения и покоя, обусловленная повышенной потребностью миокарда в кислороде.

Характерен ряд глазных симптомов. При тирео­токсикозе: признак Дельримпля выпячивание глазных яблок, широкое раскрытие глазных щелей – симптом Штельвага редкое мигание; симптом Грефе отставание верхнего века от радужной обо­лочки; симптом Мебиуса слабость конвергенции; симптом Кохера ретракция верхнего века при быстрой перемене взгляда; симптом Еллинека по­темнение кожи на веках; симптом «телеграфного столба» дрожание всего тела и отдельных частей его: языка, опущенных век и др.; симптом Марипри расслаблении кисти наблюдается легкий тремор раздвинутых пальцев вытянутых рук. При тиреотоксическом зобе довольно часто поражается печень — увеличивается ее объем, она болезненна, иногда появляется желтуха. В связи с нарушением желудочной секреции, снижением внешней секреции поджелудочной железы и ускорением перистальтики желудочно-кишечного тракта у больных бывает понос.



 

Классификация степеней тяжести тиреотоксикоза (В.Г. Баранов, 1955):

Лёгкая: частота сердечных сокращений 80-100 в минуту, мерцательной аритмии нет, незначительное похудание и снижение работоспособности, небольшой тремор рук.

Средняя: ЧСС 100-120 в мин, увеличено пульсовое давление, мерцательной аритмии нет, похудание до 10 кг, работоспособность снижена;

Тяжёлая: ЧСС более 120 в мин, мерцательная аритмия, психические нарушения, дистрфические изменения в паренхиматозных органах, резкое снижение массы тела, утрата трудоспособности.

 

 

Стадии тиреотоксикоза (S. Milcu, 1977):

1. невротическая - начальные симптомы тиреотоксикоза, увеличение щитовидной железы малозаметно;

2. нейро-гормональная – выраженные явления тиреотоксикоза, заметное увеличение щитовидной железы;

3. висцеропатическая – наблюдается поражение внутренних органов;



4. дистрофическая (кахектическая) – необратимые изменения в организме.

Тиреотоксический криз

(рекомендации по ведению больных, Ассоциация эндокринологов США, последняя редакция – май 2003)
Определение. Тиреотоксический криз – это состояние, угрожающее жизни пациентов, за счет внезапно обострившегося гипертиреоидизма с массивным выбросом гормонов щитовидной железы в кровяное русло. Он может быть результатом хирургического стресса при операциях на щитовидной железе, но чаще всего тиреотоксический криз возникает в течение 6-18 часов после операции. Самый высокий риск у пациентов в случае экстренной операции.

Диагностика

  1. Высокий уровень клинических доказательств.
    • Быстрое повышение средней температуры >41oC – в целом рассматривается как важнейший признак для постановки диагноза
    • Внезапно начавшаяся синусовая тахикардия (часто >160 ударов в минуту)
    • Аритмии – фибрилляция предсердий, преждевременные сокращения желудочков и фибрилляция желудочков
    • Неожиданное развитие сердечной недостаточности с глубокой гипотензией и отеком легких.
    • Психические изменения в диапазоне от ажитации до психоза и комы.
    • Появление внешних признаков (увеличение щитовидной железы, экзофтальм)
    • Электролитные нарушения
      • Гиперкальциемия
      • Гипокалиемия
  2. Дифференциальный диагноз от злокачественной гипертермии
    • Метаболический ацидоз менее выражен
    • Рабдомиолиз менее выражен
    • Гипоксемия менее выражена
  3. Дифференциальный диагноз с другими заболеваниями
    • Сепсис
    • Феохромоцитома
    • Острая лекарственная интоксикация – кокаин и амфетамины
    • Центральный антихолинергический синдром
    • Белая горячка
    • Нейролептический злокачественный синдром

Лечение при тиреотоксическом кризе.
Лечение осуществляется поэтапно шаг за шагом. Помощь должна быть оказана немедленно и по возможности многие шаги должны быть выполнены одновременно. Лечение пациентов с тиреотоксическим кризом осуществляется в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

1. Обеспечение поддерживающих мероприятий

  • Гарантированная оксигенация и вентиляция
  • Постоянный инвазивный кардиоваскулярный мониторинг – центральное венозное давление (ЦВД), уровень АД
  • Оптимизация гемодинамических показателей
    • Фуросемид и морфин для лечения отека легких
    • Инфузионная терапия под контролем ЦВД;
    • Инотропная поддержка при ЭКГ контроле
  • Взятие проб крови на содержание гормонов щитовидной железы и ТТГ перед лечением
  • Идентификация и лечение причины, обычно инфекций
  • Активное охлаждение пациента
    • Избегать ацетилсалициловой кислоты (высвобождает T4 из тиреоид-связывающего глубулина)
    • Инфузия охлажденного солевого раствора и лаваж полостей тела охлажденным солевым раствором (промывание желудка холодной водой, клизмы с холодной водой)
    • Наложение льда вокруг шеи, в подмышечные впадины и в область паха. Во избежание отморожений лучше использовать ледяную гидросмесь.

2. Дополнительная поддержка

  • Обеспечение поступление большого количества калорий с помощью жидкостей, содержащих декстрозу
  • Контроль и лечение электролитных нарушений
  • Дополнение витаминами (можно поливитамины для внутривенного введения, например Церневит) - особенно инфузии тиамина (100 мг в течение 24 часового периода)

3. Предотвращение эффектов тиреоидных гормонов

 








Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.