ДИАГНОСТИКА УЗЛОВОГО ЗОБА

Классификация заболеваний щитовидной железы

В настоящее время в практике используется следующая классификация заболеваний щитовидной железы:

1. Врожденные аномалии развития:

1) аплазия и гипоплазия;

2) эктопия (зоб корня языка, внутригрудной зоб);

3) незаращение щито-язычного протока (кисты и свищи шеи).

2. Эндемический зоб

1) по форме - диффузный, узловой, диффузно-узловой;

2) по функции – эутиреоидный, гипотиреоидный (гипотиреоз): а)первичный (тиреогенный), врождённый, приобретённый; б) вторичный;

3) по степени тяжести: лёгкая, средняя, тяжёлая.

3. Спорадический зоб:

1) по форме: диффузный, узловой, диффузно-узловой;

2) по функции: а) эутиреоидный; б) гипотиреоидный; в) гипертиреоидный (тиреотоксикоз) – первично-токсический, вторично-токсический.

4. Опухоли

1) эпителиальные опухоли:

доброкачественные: фолликулярная аденома;

злокачественные: папиллярный рак; фолликулярный рак; плоскоклеточный рак; недифференцированный рак; медуллярный рак.

2) неэпителиальные опухоли:

фибросаркома;

прочие (фиброма, лейомиома, гемангиома, хемодектома и др.).

3) смешанные опухоли

карциносаркома

злокачественная гемангиоэндотелиома;

лимфомы;

тератомы.

4) вторичные (метастатические) опухоли.

5) неклассифицируемые опухоли

5. Аутоиммунные заболевания:

1) тиреоидит Хашимото;

2) тиреоидит Риделя.

6. Воспалительные заболевания:

1) острый тиреоидит (струмит);

2) подострый тиреоидит;

3) тиреоидит де Кервена;

4) туберкулёз;

5) сифилис.

7. Паразитарные заболевания: эхинококкоз;

8. Грибковые инфекции: актиномикоз; аспергиллёз; кандидамикоз; кокцидиоидоз; мадурский микоз.

9. Амилоидоз.

10. Саркоидоз.

Классификация зоба по размерам (ВОЗ, 1994):

· 0 — Зоба нет

· 1 — Размеры доли больше дистальной фаланги большого пальца исследуемого. Зоб пальпируется, но не виден.

· 2 — Зоб пальпируется и виден на глаз.

Данная классификация удобна в проведении массовых обследований. Однако она мало пригодна при оценке узлового зоб, не может быть использована при загрудинном зобе, а размеры фаланги пальца – ненадёжный параметр. На современном этапе целесообразнее строить классификацию зоба по размерам, ориентируясь на данные ультразвукового исследования, позволяющего определять узлы диаметром 5 мм и меньше, как правило, недоступные пальпаторному определению. По данным УЗИ зоб может быть диагностирован, если объём щитовидной железы превышает у женщин 18см³, у мужчин 25см³.

В хирургической практике более важны не размеры зоба, а его расположение. С этих позиций оправдано выделение шейно-загрудинного зоба различных степеней. В такой классификации учитываются признаки сдавления органов шеи и средостения (прежде всего пищевода и трахеи):

1 степень – новообразования щитовидной железы, расположенные в основном на шее, но имеющие тенденцию к распространению за грудину.

2 степень – значительная часть щитовидной железы расположена ниже яремной вырезки грудины, но в момент глотания она легко выводится на шею.

3 степень – при глотании щитовидная железа полностью не извлекается, не удаётся пропальпировать её загрудинную часть.

4 степень – на шее определяются лишь верхние полюсы долей щитовидной железы.

5 степень – внутригрудное расположение щитовидной железы (медиастинальная дистопия).

Первичный внутригрудной зоб развивается из эктопической ткани и встречается редко (не более 1% всех шейно-загрудинных зобов). Большинство загрудинных зобов являются вторичными и развиваются из ткани щитовидной железы, которая опустилась из области шеи за грудина, поэтому более точным является термин "шейно-загрудинный зоб". Кровоснабжение этих зобов осуществляется за счёт верхних и нижних артерий щитовидной железы. Основными факторами, определяющими распространение изменённой щитовидной железы в средостение являютс широкая верхняя апертура грудной клетки у пациентов с брахиоморфним типом телосложения, возрастающий вес щитовидной железы при узловом и диффузном зобе, присасывающее действие грудной полости, сила мышц передней поверхности шеи, способствующая распространению увеличивающейся щитовидной железы вниз и кзади.

Клиническая картина, диагностика, лечение.

Узловой нетоксический зоб

Зобом принято называть стойкое увеличение щитовидной железы, не связанное с воспалением или злокачественным ростом. Это увеличение может быть равномерным, диффузным или носить очаговый характер (диффузный и узловой зоб). Исходом такой гипертрофии с выраженными дистрофическими изменениями является формирование кист. При наличии одиночного узла в щитовидной железе клиницисты часто ставят диагноз "аденома", что не совсем верно, поскольку аденома — это морфологическое понятие. Однако этот термин принят в отечественной и зарубежной литературе.

Узловой нетоксический зоб представляет собой, вероятно, самое частое заболевание щитовидной железы. Точных статистических данных о частоте узлового нетоксического зоба нет. Литературные сведения обычно свидетельствуют о частоте узловых зобов среди больных, оперированных по поводу различных заболеваний щитовидной железы. Естественно, что эти сведения не дают представления об истинном положении вещей. В связи с этим очень ценны секционные данные, согласно которым среди клинически неизмененных щитовидных желез в 50% наблюдений выявляются узлы (одиночные или множественные). У женщин старше 50 лет узлы в ткани щитовидной железы выявляются столь часто, что расцениваются как физиологическое явление. Около 5% людей в популяции имеют узлы более 1 см в диаметре, узлы меньшего размера встречаются даже чаще. В эндемичных по зобу районах узловые формы зоба составляют иногда 50-70%. Таким образом, узловатые образования в ткани щитовиднойжелезы наблюдаются чрезвычайно часто.

Узловой нетоксический зоб наблюдается преимущественно у женщин. Преобладание женщин среди больных зобом выражено более, чем среди больных злокачественными новообразованиями щитовидной железы. Соотношение мужчины/женщины среди больных узловым нетоксическим зобом составляет 1:10 и даже 1:20. Среди наблюдавшихся нами больных узловым нетоксическим зобом это соотношение составило 1:6,2.

Заболевание встречается во всех возрастных группах, но чаще у лиц старше 30 лет. Среди наших пациентов 60% были в возрасте от 30 до 49 лет и только 12% больных — моложе 30 лет. Злокачественные опухоли щитовидной железы в младшей возрастной группе (до 30 лет) наблюдаются заметно чаще.

Преобладающее большинство оперированных по поводу зоба больных (85%) были в возрасте от 30 до 60 лет. Несомненно, у женщин старшей возрастной группы (старше 50лет) очаговые гиперплазии щитовидной железы часто не что иное, как проявление возрастных патологических состояний. На это обстоятельство клиницисты, к сожалению, не обращают должноговнимания.

Понимание сути очаговой тиреоидной гиперплазии в различных возрастных группах чрезвычайно важно для выработки рациональной лечебной тактики.

ДИАГНОСТИКА УЗЛОВОГО ЗОБА

Диагностика узлового нетоксического зоба типичной локализации обычно не представляет трудностей. Распознавание этого заболевания возможно без всяких дополнительных методов обследования. Только жалобы больного и пальпаторно определяемое образование узлового характера в проекции щитовидной железы, смещающееся при глотании вместе с гортанью, позволяют поставить правильный диагноз. Дополнительные методы обследования нужны для того, чтобы выяснить природу узла, то есть решить, не является ли пальпируемый узел злокачественной опухолью.

Выяснение этого вопроса имеет принципиальное значение, поскольку определяет выбор лечебной тактики, а при наличии показаний и объем оперативного вмешательства. Эта основная диагностическая задача определяет в свою очередь выбор и, что не менее важно, последовательность диагностических процедур.

Как уже было отмечено, наиболее информативными методами обследования щитовидной железы, позволяющими провести дифференциальную диагностику между доброкачественным процессом и раком щитовидной железы, являются УЗИ и пункционная биопсия узла. Поэтому больному с узлом в щитовидной железе необходимо выполнить эхографию железы, а затем — пункционную биопсию узла. Эти два исследования являются тем минимумом, который позволяет в кратчайший срок не только определить природу процесса, но и верифицировать структуру опухоли. Показание к выполнению пункционной биопсии – узлы размером 1 см и более или узлы размером менее 1 см с эхоскопическими признаками злокачественности.

Методика тонкоигольной аспирационной биопсии. Под контролем УЗИ врач проводит пункцию узла щитовидной железы тонкой иглой, подсоединённой к пустому шприцу. После того как кончик иглы оказывается внутри узлы, врач несколько раз аспирирует содержимое узла шприцем. Затем иглу извлекают, содержимое узла наносят на предметные стёкла. Проводится 2-3 пункции различных участков узла для получения достаточного количества материала и исключения возможности ошибки.

Выделяют четыре группы цитологических диагнозов:

1. Доброкачественное новообразование (коллоидный узел) – показания к хирургическому лечению ограничены;
2. Злокачественное новообразование – показано хирургическое лечение;
3. Воспалительный процесс (аутоиммунный тиреоидит) – показано консервативное лечение;
4. Сомнительная злокачественность (фолликулярная опухоль). Надёжно исключить злокачественный процесс в узлах этого типа невозможно в связи с ограничениями метода пункционной биопсии. Основным диагностическим признаком фолликулярной карциномы является инвазия клеток опухоли в капсулу узла и окружающие сосуды. При тонкоигольной биопсии материал имеет вид разрозненных групп клеток, следовательно оценить их взаимное расположение невозможно. В случае сомнительной злокачественности показано хирургическое лечение.

Исследование крови на уровень гормонов: ТТГ (тиреотропный гормон), Т3 (трийодтиронин), Т4 (тироксин) позволяет оценить функциональную активность узла.

Определение антител к тиреопероксидазе (ТПО): повышенный титр указанных антител свидетельствует о наличиии у пациента аутоиммунной реакции и в комплексном обследовании позволяет выявить аутоиммунный тиреоидит, при котором показано консервативное лечение.

Исследование кальцитонина – гормона, вырабатываемого C-клетками щитовидной железы. Повышение уровня кальцитонина может свидетельствовать о наличии медуллярного рака.

Радионуклидная сцинтиграфия показывает, продуцируются гормоны одним узлом или всей тканью щитовидной железы.

Высокий уровень антител к ТТГ может свидетельствовать о наличии диффузного токсического зоба.

Рентгеноскопия пищевода со взвесью сульфата бария применяется для диагностики сдавления пищевода крупными узлами щитовидной железы. На рентгенограммах виден контур пищевода, который отклонён в сторону.

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография показаны для диагностики загрудинного зоба, сдавления пищевода и трахеи, метастатического поражения лимфатических узлов шеи и средостения, уточнения изменённых анатомических соотношений органов шеи.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: