V. Предварительный диагноз
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра детских болезней лечебного факультета и ВМИ
Заведующая кафедрой:
Д.м.н. профессор Захарова Л.И.
Преподаватель:
К.м.н. ассистент Бритикова Е.А.
История болезни
Больного: Абрашитова Романа, 8 лет, 6 месяцев
Клинический диагноз
Основной: Острый пиелонефрит, активная стадия, ФПС.
Осложнения основного заболевания: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Сопутствующий: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Куратор: студент 506 группы
Лечебного факультета
Аськов Н.Н.
Самара 2002
I. Общие сведения о ребенке
Ф.И.: Абрашитов Роман.
Дата рождения: 14.05.1994.
Возраст: 8 лет, 6 месяцев.
Пол: мужской.
Адрес: Самарская область, Промышленный район.
Детский коллектив: школа № 34, ученик 2 класса.
Дата поступления в стационар: 5.12.02, 17ч 16м.
Дата выписки: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Диагноз в направительном документе: Острый пиелонефрит
Предварительный диагноз:
Основной: Острый пиелонефрит, активная стадия, ФПС.
Осложнения основного заболевания: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Сопутствующий: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Клинический диагноз:
Основной: Острый пиелонефрит, активная стадия, ФПН.
Осложнения основного заболевания: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Сопутствующий: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II Анамнез заболевания
В день поступления предъявлял жалобы на ноющие боли в пояснице, боли в животе, больше выраженные справа, жар и повышение температуры до 37, 5 С. В день курации больной предъявляет жалобы на общую слабость, боли в пояснице, особенно справа.
История настоящего заболевания
Ребёнок заболел 3 декабря 2002 года, когда появилась слабость, повысилась теипература тела до 38,5С, появились боли в пояснице и животе, больше выраженные с правой стороны. На следующий день стало болезненным мочеиспускание. Хирургом районной поликлиники острая хирургическая патология исключена. В анализе крови – лейкоцитоз (12,2 * 10), в анализе мочи – протеинурия (0,033), лейкоцитурия (до 30 в поле зрения). С учётом вышеперечисленных данных был направлен и госпитализирован в детское нефрологическое отделение Самарской областной клинической больницы имени М.И.Калинина 5 декабря 2002 года.
III. Анамнез жизни ребенка
1.Мама – 29 лет, здорова. Папа – 33 года, хронический гастрит, холецистопанкреатит.
2.Генеалогический анамнез выяснить не удалось.
3.В семье четверо детей. Сестра – 9 лет, здорова; брат – 5 лет, здоров; сестра – 6 месяцев, здорова.
4.Ребенок от II беременности, II родов, родился в 40 недель.
5.Беременность протекала с угрозой прерывания с 8 недель
6.Дата родов 14.05.1994
7.Масса при рождении – 3100; рост, когда закричал, когда приложили к груди, как взял грудь, убыль массы, время отпадения пуповинного остатка и заживление пуповинной ранки, а также заболевания в периоде новорожденности и длительность пребывания в роддоме выяснить не удалось.
8.Сроки и порядок прорезывания зубов выяснить не удалось.
9.Время грудного вскармливания, когда начал получать прикорм и время отнятия от груди также выяснить не удалось.
10.Перенесенные заболевания – ОРВИ, бронхит. В 2002 году оперирован по поводу кисты гайморовой пазухи слева.
11.Профилактические прививки по возрасту:
Ø против туберкулеза – 4-5 день жизни, ревакцинация в 7 лет;
Ø против полиомиелита – 3 месяца, ревакцинация 1-2 года, 2-3 года, 6-7 лет;
Ø против коклюша, дифтерии и столбняка АКДС – М вакцина – 3 месяца, ревакцинация через 1,5-2 года;
Ø против столбняка и дифтерии АДС – М анатоксин, ревакцинация в 7 лет;
Ø против кори – 12 месяцев;
Ø против паротита – 18 месяцев.
12.Реакция Манту 26 марта 2002 года – папула 10 мм.
13.Эпидемиологический анамнез без особенностей. Контакта с инфекционными больными не было.
14.Отмечается аллергическая реакция к перу птицы и домашней пыли, обследован у аллерголога. На медикаменты и пищевые продукты реакции не отмечает.
15.Гемотрансфузий не производилось.
Общее заключение по анамнезу:
Из анамнеза жизни и заболевания факторов, способствующих развитию настоящего заболевания или отягощающих его, выявить не удалось.
IV. Объективное исследование
Наружное исследование
1.Общий вид больного: общее состояние средней тяжести; самочувствие нормальное; положение активное; сознание ясное. Выражение лица безразличное. Телосложение правильное, среднее, нормостеническое. Голова гидроцефаличная.
2.Температура тела 37,2 ºС.
3.Кожный покров: цвет бледно-розовый; депигментации кожи нет. Тургор снижен, средней степени эластичности. Подкожных кровоизлияний нет. Нормальная степень влажности. Шелушения и сыпи нет. Волосы и ногти в норме..
4.Слизистые оболочки губ, носа, глаз, век, неба бледно-розового цвета. Язык влажный, обложен беловатым налетом, на миндалинах и тканях зева налета нет.
5.Подкожная клетчатка: развитие подкожно-жирового слоя нормальное. Отмечается отек век, лицо пастозно, тургор понижен.
6.Мышцы: степень развития мускулатуры нормальная, тонус нормальный, мышечных контрактур нет.
7.Кости: деформации, искривления и размягчения костей нет. Искривления позвоночника нет. При пальпации и перкуссии кости безболезненны.
8.Физическое развитие ребенка.
Объективное исследование
| Антропометрические данные
|
| Рост, см
| Масса, кг
| Окружность, см
| Головы
| груди
| При поступлении
|
|
|
|
| На день курации
|
|
|
|
| Возрастные нормативы
| 124 – 134
| 18,3 – 29,3
| 51,8
|
|
Заключение по физическому развитию:
ниже среднего, дисгармоничное
9.Лимфатические узлы: прощупываются подчелюстные, шейные, околоушные и паховые узлы, величиной с горошину, правильной формы, плотно-эластической консистенции, с окружающей тканью и между собой не спаяны, при пальпации безболезненные. Затылочные, подключичные, подмышечные, локтевые, забрюшинные лимфатические узлы не пальпируются.
10.Суставы: конфигурация правильная. Активные и пассивные движения в суставах свободные. При ощупывании и при пассивных движениях болезненности, хруста, флюктуации нет.
Исследование нервной системы
1.Черепно-мозговые нервы: обоняние и вкус не нарушены, глазные яблоки подвижны, ОD = ОS, слух и вестибулярный аппарат не нарушены. Мимическая мускулатура, глотание, движения языка без изменений. Речь не нарушена. Чтение и правописание без нарушений.
2.Походка обычная. Координация движений не нарушена. В позе Ромберга устойчив.
Органы дыхания
1.Голос нормальный. Носовое дыхание свободно.
2.Осмотр и пальпация грудной клетки: форма грудной клетки нормальная; симметричная, выпячиваний нет; западания над- и подключичных пространств нет; ширина межреберных промежутков – 1 см. При дыхании движения грудной клетки симметричные, равномерные.
Тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное, число дыханий в минуту – 22. При дыхании напряжения или раздувания крыльев носа, а также участия в дыхании вспомогательной мускулатуры нет. Голосовое дрожание средней степени интенсивности, одинаковое в симметричных участках грудной клетки.
3.Перкуссия лёгких: при сравнительной перкуссии лёгких перкуторный звук имеет лёгочный тон. Над верхушкой правого лёгкого, во II и III межреберьях спереди слева и над верхними долями лёгких по сравнению с нижними звук более тихий и короткий.
4.Аускультация лёгких: дыхание везикулярное,хрипов и крепитации нет. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония: по всем полям выслушивается равномерно в симметричных точках.
Органы кровообращения.
1.Осмотр и ощупывание сердечной области: выпячиваний в области сердца нет, видимой пульсации нет. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется в пятом межреберье, на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии на площади 1,5 см2, нормальной силы резистентный, высокий, разлитой. Правожелудочковый толчок не пальпируется. Шумы при ощупывании области сердца – пресистолическое и систолическое дрожание, шум трения перикарда не определяются.
2.Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости: верхний край – III ребро, левый наружный край – по сосковой линии, правый край – середина расстояния между правой парастернальной линией и правым краем грудины. Ширина сосудистого пучка – 3 см.
3.Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритм правильный. Частота сердечных сокращений – 90 ударов в минуту.
4.Исследование артерий и вен: видимой пульсации сонных артерий, аорты в ярёмной ямке, артерий нижних конечностей нет; пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, частота 90 уд/мин умеренного наполнения и умеренного напряжения, равномерный, ритмичный. Дефицит пульса не определяется.
5.Состояние шейных вен: набухания и видимой пульсации нет, шума волчка нет.
6.Артериальное давление на обеих руках 105 и 65 мм. рт. ст.
Органы пищеварения
1.Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Зубы санированы. Миндалины рыхлые, налета и спаек нет.
2.Исследование живота: конфигурация живота правильная, пупок втянутый, расширения подкожных вен нет, грыжевых выпячиваний и расхождения мышц живота нет. Видимая перистальтика отсутствует. Окружность живота – 48 см. При пальпации живот безболезненный, брюшная стенка не напряжена. Симптомы Менделя и Глинчикова отрицательные. При глубокой пальпации прощупывается сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, толщиной 1,5 см. Слепая кишка – в правой подвздошной области в виде гладкого эластичного цилиндра, толщиной 1,5 см. Аппендикс не пальпируется. Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правой подвздошной области в виде тяжа шириной 1,5 см. Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа эластичной консистенции шириной 1,5 см. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 1 см в левой подвздошной области. Привратник пальпируется в виде тонкого цилиндра эластичной консистенции, диаметром около 1 см.При перкуссии свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.
3.Осмотр ануса: без особенностей.
4.Калловые массы без особенностей.
Гепатолиенальная система
1.Печень: пальпируется по правой реберной дуге. Нижний край печени закруглённый, ровный, эластической консистенции. Пальпация безболезненна. Границы печени по Курлову – по правой средне-ключичной линии – 9 см, по стернальной линии – 7 см, по левой реберной дуге – изменение перкуторного звука на уровне VII ребра.
2.Желчный пузырь: не пальпируется. Френикус-симптом и симптом Курвуазье отрицительные.
3.Селезёнка: в положении больного на спине и на боку не пальпируется.
Органы мочевыделения.
1.Припухлости почечной области не отмечается. Мочеточниковые точки безболезненные. Симптом Пастернацкого справа положительный, слева слабоположительный.
2.Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
3.Моча соломенно-жёлтая, прозрачная.
Эндокринная система
1.Щитовидная железа не пальпируется.
2.Половые органы и вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.
V. Предварительный диагноз
Основной: Острый пиелонефрит, активная стадия, ФПС.
Осложнения основного заболевания: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Сопутствующий: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.12.2002
VI План обследования
1.Общий анализ крови, сахар крови.
2.Общий анализ мочи.
3.Кал на яйца гельминтов и лямблий.
4.Кровь на HBsAg.
5.Биохимический анализ крови: общий белок и его фракции, фибриноген, мочевина, креатинин, билирубин, b-липопротеиды.
6.Анализ мочи по Нечипоренко.
7.Анализ мочи по Зимницкому.
8.Проба Реберга.
9.Исследование суточной мочи на оксалаты и ураты.
10.Исследование мочи на хламидийную инфекцию.
11.Посев мочи на флору с определением чувствительности к антибиотикам.
12.УЗИ почек.
13.Цистоурография.
14.Экскреторная урография.
15.Консультация стоматолога.
16.Консультация оториноларинголога.
17.Консультация аллерголога-иммунолога.
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:
©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.
|