Сделай Сам Свою Работу на 5

XII. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ РЧА





 

Результаты лечения больных с новообразованиями печени с применением РЧА, как и при резекции печени, зависят от ряда факторов (факторов прогноза), главные из которых – период выявления метастазов (синхронный/метахронный), число и размеры опухолевых узлов.

Различаются следующие понятия:

· продолженный рост (резидуальный очаг) – результат неполной РЧА, т.е. оставление опухолевой ткани;

· рецидив – возникновение патологического образования в зоне РЧА, не смотря на все признаки ранее выполненной полной (адекватной) РЧА;

· прогрессироваание опухолевого процесса (дальнейшее прогрессирование онкологического процесса) на завистит от ранее применного метода локальной деструкции ( в данном случае РЧА).

Частота полных некрозов при РЧА является важным критерием эффективности вмешательства. Многими авторами именно на этом показателе делается акцент. Но все же это – не основной критерий эффективности лечения. Главная задача лечения в онкологии – продление жизни больного [23, 67].

В зарубежной литературе опубликован ряд рандомизированных контролируемых исследований, относящихся к классу (уровню) В [6, 40, 62] и даже к классу А [26, 45, 71] доказательности. Показаны хорошие результаты 5-летней выживаемости (свыше 20%).



В известных публикациях ведущих российских клиник, занимающихся данной проблемой, к сожалени, результаты явно скромнее (5-летняя выживаемость составляет 6,5-16%).

Максимальный безрецидивный период в группе больных с метастазами колоректального рака в печень составляет 37 месяцев, (медиана - 10,1 мес.) [60]. При сравнении общей выживаемости у больных с метастазами колорек-тального рака в печени, которым выполнена чрескожная РЧА и интраопераци-онная РЧА с одномоментной резекцией печени, отмечается существенно большая 5-летняя выживаемость в последней группе (31,3+14,0 против 6,5+5,8) и увеличение медианы с 25,6 до 29 мес. Однако, различие статистически не достоверно (р=0,078) (класс доказательности B).

Тем не менее, эффективность лечения с помощью РЧА очевидна. Показатели выживаемости больных сопоставимы даже резекциями печени. При этом нужно принимать во внимание, что большинство больных, подвергшихся РЧА, являлись неоперабельными в силу распространенности опухолевого процесса, низкого функционального резерва печени или сопутствующих заболеваний, нередко в стадии декомпенсации, т.е. имели более неблагоприятный прогноз, чем больные, подвергнувшиеся резекции печени.



Очевидно, что лечение таких пациентов не может проводиться только хирургическими методами, к которым относится РЧА, а должно проходить в тесном контакте со онкологами-химиотерапевтами, и сеансы деструкции сопровождаться курсами химиотерапии.

Все больные после РЧА направляются на проведение соответствующей адьювантной химиотерапии с применением современных режимов (Folfox, Folfíri, Folfox/Xelox + авастин). Не смотря на проводимое лечение, у более 60% больных возникают новые очаги, том числе внутрипеченочные - у 26%, внепеченочные - у 34% (в первую очередь, в легкие) и у 45,8% - внутри- и внепеченочные [23] (класс доказательности C).

Сама по себе локальная деструкция не влияет на течение онокологического процесса, и появление новых вторичных очгов не должно быть критерием эффективности РЧА.

Но важно, что у больных колоректальным раком с метастазами в печень, ранее считавшихся неоперабельными, которым проводилась лишь симптоматическая терапия, появилась возможность увеличить продолжительность жизни и улучшить ее качество.

Появились пациенты, которым после вмешательства на печени по поводу вторичных поражений, стали выпоолняться операции на легком по поводу также метастатического поражения. Кроме резекцтонных операций на легком также стали производиться сеансы РЧА.



Следующие положения, вероятно, следует причислить к путям улучшения результов РЧА.

Пути улучшения результатов РЧА у больных с метатстазами в печень:

1.тщательный отбор больных длч проведения РЧА;

2.жесткое соблюдение протокола проведения РЧА;

3.соблюдение протокола ведения (контроль лучевыми методами диагностики) больных в послеоперационном периоде;

4.необходима работа подготовленной командой(хирург, онколог, анестезиолог, специалисты УЗИ, КТ, МРТ);

5.применение современных технологий(диагностика, контроль, методика);

6.необходима комбинациякак методов диагности и контроля, так и возможно сочетание различных методик локальной деструкции;

7.доказано, что лучшие результаты выживаемости получают при сочетании резекции печени и РЧА;

8.необходимо проведение регионарной или системной химиотерапии в дополнении к РЧА

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

Ключевым вопросом РЧА является определение адекватности ее проведения. Об этом свидетельствуют неоднократные повторные вмешательства, которые приходится проводить пациентам в связи с неполной РЧА.

К сожалению, нельзя четко отдифференцировать зону деструктивной ткани от жизнеспособной опухоли при УЗИ в момент проведения сеанса РЧА. Относительное представление о ней дают размеры гиперэхогенной тени в проекции электрода, но они, как правило, сильно завышены, и, кроме того, не позволяют четко оценить заднюю по отношению к датчику границу из-за феномена дорзального усиления. Еще одной причиной, по которой сложно ориентироваться на УЗ-картину (в большей степени относящейся к множественным очагам), является изменение условий визуализации после того, как один из очагов подвергся РЧА. Зачастую мелкие очаги на этом фоне просто «теряются», что требует проведения повторных сеансов РЧА после того, как условия визуализации вернутся к исходным.

Поэтому хирург вынужден оценивать свою работу только при контроле при КТ или МРТ. Предпочтение при определении эффективности РЧА стоит отдавать МРТ. Крайне важны сроки проведения МРТ. В идеале она должна проводиться спустя несколько часов после вмешательства. В более отдаленные сроки из-за нарастания инфильтрации и отека информативность метода значительно снижается.

Показания к проведению РЧА, а точнее размер, число и локализация очагов, «подходящих» для деструкции, остаются дискутабельными. Очаги 5 см и более рационально удалять хирургически (если нет серьезных противопоказаний для операции). Не желательно выполнять деструкцию более 5 очагов одновременно.

 
При работе на печени, уже подвергавшейся резекции либо РЧА, следует помнить об анатомо-топографических изменениях сосудисто-секреторных элементов в результате гипертрофии. Это особенно важно, если патологический очаг прилежит к стенке сосуда или протока, желудка или желчного пузыря. Именно обработка таких очаговприводит к наибольшему числу осложнений.

При оценке отдаленных результатов появление новых экстра- и интрапеченочных очагов не должен быть критерием эффективности метода, так как выполняется локальная деструкция, что не влияет на течение онкологического процесса.

А вот продолженный рост в зоне РЧА, напротив, должен быть основным критерием оценки результата.

РЧА является методом, раздвинувшим границы хирургической гепатологии, поскольку позволяет выполнять хирургическое лечение пациентам с множественным полисегментарным поражением печени и, в отличие от резекции органа, может применяться многократно при появлении новых очагов или при продолжении роста обработанной опухоли.

Для многих больных колоректальным раком с метастазами в печень РЧА является не циторедуктивным, а радикальным способом лечения (в том случае, если при контрольном МРТ подтверждена деструкция опухоли +1 см здоровой ткани по периферии – требования, предъявляемые к резекциям печени.

РЧА должна применяться в комплексе с высокотехнологичными методами визуализации и контроля квалифицированным персоналом.

На современном уровне развития хирургии оправдан этапный подход к лечению злокачественных образований в печени. Это относится и к поражению самой печени, и к появлению вновь выявленных метастатических очагов иной локализации, в первую очередь, в легких.


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л и др. Онкология (клинические рекомендации). - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2006; 720 с.

2. Chua T.C., Saxena A., Liauw W. et al. Systematic Review of Randomized and Nonrandomized Trials of the Clinical Response and Outcomes of Neoadjuvant Systemic Chemotherapy for Resectable Colorectal Liver Metastases. Ann. Surg. Oncol. 2010; 17: 492–501.

3. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных ново­образований в России и странах СНГ в 2009 г. Вестник ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2011; 22(3(85) (прил.1): 172.

4. Напалков Н.П. Заболеваемость и смертность от рака основных локализаций (по материалам сборника ВОЗ “World Health 1995. Bridging the Gaps”. Диагностика и интервенционная радиология опухолей малого таза. Доклад на 23-м Европейском семинаре по диагностической и интервенционной радиологии. Обнинск, 8-9 октября.

5. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В. с соавт. Хирургическое и комбинированное лечение больных колоректальным раком с метастатическим поражением печени. Онкологическая колопроктология. 2011; 1: 24-30.

6. De Jong M.C., Pulitano, C., Ribero, D. et al. Rates and patterns of recurrence following curative intent surgery for colorectal liver metastases: an international multiinstitutional analysis of 1669 patients. Ann Surg 2009; 250 (3): 440–448.

7. Патютко Ю.И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени. - М.: Практическая медицина, 2005; 312 с.

8. Ефанов, М.Г. Сегментарные резекции при очаговых образованиях печени. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 2010; 52 с.

9. Сагайдак И.В. Хирургическое и комбинированное лечение больных с метастазами рака толстой кишки в печень. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 2003; 24 с.

10. Комов Д.В., Рощин Е.М., Гуртовая И.Б. Лекарственное лечение первичного и метастатического рака печени. - М., 2002; 160 с.

11. Weiss L., Grundman E., Torhost J. et al. Hematogenous metastatic pattern of colonic carcinoma: an analysis of 1541 necropsies. J Pathol. 1986; 150: 195-203.

12. Вашакмадзе Л.А., Трахтенберг А.Х., Хомяков В.М. Циторедуктивные операции при метастатическом колоректальном раке (обзор литературы). Паллиативная медицина и реабилитация. 2007; 1: 40-50.

13. Лунев С.В., Сельчук В.Ю., Чистяков С.С. Современные подходы к хирургическому лечению опухолей печени. Русский медицинский журнал. 2011; №2 (прил): 44-47.

14. Чиссов В.И, Бутенко А.В., Вашакмадзе Л.А. Хирургическое лечение первичного и метастатического рака печени. Российский онкологический журнал. 2010; 5: 8-12.

15. Шеммер П., Фрисс Х., Бюхлер М.В. Последние разработки в хирургическом лечении первичного и метастатического рака печени. Анналы хирургической гепатологии. 2002; 7(2): 124-133.

16. Таразов П.Г. Роль методов интервенционной радиологии в лечении больных с метастазами колоректального рака в печень. Практическая онкология. 2005; 6(2): 119-126.

17. Долгушин Б.И., Воробьев Г.И., Шолохов В.Н. и соавт. Радиочастотная аблация метастазов колоректального рака в печени. Колопроктология. 2007; 2(20): 22-26.

18. Косырев, В.Ю., Долгушин Б.И. Особенности проведения радиочастотной термоаблации злокачественных опухолей печени. Обзор литературы. Медицинская визуализация. 2011; 3: 24-37.

19. Федоров В.Д., Вишневский В.А., Корняк Б.С. с соавт. Радиочастотная абляция злокачественных опухолей печени. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2003; 10: 77-80.

20. Вишневский В.А., Гаврилин А.В., Сергеева О.Н. Ионкин Д.А. Радиочастотная абляция в лечении очаговых образований печени. Анналы хирургической гепатологиии. 2004; 9(2): 77-79.

21. Косырев В.Ю., Долгушин Б.И. Радиочастотная термоаблация в лечении больных с гепатоцеллюлярным раком и метастазами колоректального рака в печени. Обзор литератур. Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2011; 2: 68-81.

22. Петренко К.Н., Полищук Л.О., Гармаева С.В., Скипенко О.Г. Радиочастотная абляция злокачественных новообразований печени. Современное состояние вопроса. (Обзор литературы). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2007; 2: 10-17.

23. Долгушин Б.И., Патютко Ю.И., Шолохов В.Н., Косырев В.Ю. Радиочастотная термоабляция опухолей печени. Под редакцией Давыдова М.И. - М.: Практическая медицина, 2007; 189 с.

24. Каганов О.И. Комбинированное лечение метастазов колоректального рака в печени и легких с применением радиочастотной аблации. Автореф. дис. ... доктора. мед. наук. - М., 2013; 45 с.

25. Вишневский В.А., Ионкин Д.А., Ефанов М.Г. с соавт. Радиочастотная термоаблация злокачественных новообразований печени. Московский хирургический журнал. 2008; 3: 28-37.

26. Jones R., Tang J., Pathak S. et al. Systematic review of ablation therapiesnfor the treatment of unresectable colorectal liver metastases. HPB. 2011; 13 (Suppl.2): 83-84.

27. Gillams A.R., Lees W.R. CT mapping of the distribution of saline during radiofrequency ablation with perfusion electrodes. Cardiovasc Intervent Radiol. 2005. Jul-Aug; 28(4): 476-480.

28. Агаева З.А. Лабораторные и лучевые методы исследования гепатобилиарной системы при хирургическом лечении злокачественных опухолей печени. Аавтореферат дис. ... докт. мед. наук. - М., 2009; 40 с.

29. Gleisner A.L., Choti M.A., Assumpcao L. et al. Colorectal liver metastases: recurrence and survival following hepatic resection, radiofrequency ablation, and combined resection-radiofrequency ablation. Arch. Surg. 2008; 143(12): 1204–1212.

30. Vigano L., Ferrero A., Tesoriere R.L., Capussotti L. Liver surgery for colorectal metastases: results after 10 years of follow-up longterm survivors, late recurrences, and prognostic role of morbidity. Ann. Surg. Oncol. 2008; 15(9): 2458–2464.

31. Zanotti-Fregonara P., Hidie E., Albertini A-F. et al. 18F-FDG PET/CT visualization of tumor seeding after percutaneous radiofrequency ablation of metastases. Eur. J. Med. Mol. Imaging. 2007; 43: 305-306.

32. Matsumoto R., Seling A.M., Colucci V.M. et al. MR monitoring during cryoterapy in the liver: predictability of histologic outcome. J. Magn. Resonance imaging. 1993; 3(5): 770-776.

33. Dromain C., de Baere T., Elias D. et al. Hepatic tumors treated with percutaneous radio-frequency ablation: CT and MR imaging follow-up. Radioilogy. 2002; 223: 255-262.

34. Merkle E.M., Nour S.G., Lewin J.S. MR imaging follow-up after percutaneous radio-frequency blation of renal cell carcinoma: findings in 18 patients during first 6 months. Radiology. 2005; 235: 1065-1071.

35. Keogan M.T., Edelman R.R. Technologic advances in abdominal MR imaging. Radiology. 2001; 220: 310–320.

36. Morrin M.M., Rofsky N.M. Techniques for liver MR imaging. Magn. resonance imaging clinics of Nort. America. 2001; 9(4): 75-96.

37. Lencioni R., Goletti O., Armillotta N. et al. Radio-frequency thermal ablation of liver metastases with a cool-tip electrode needle: results of a pilot clinical trial. Eur Radiol. 1998; 8: 1205-1211.

38. Интервенционная радиология в онкологии (Пути развития и технологии). Гранов А.М., Давыдов М.И. (главные редакторы), Таразов П.Г., Гранов Д.А. (редакторы). - Санкт-Петербург: Фолиант, 2013; 545 с.

39. Solbiati L., Livraghi T., Goldberg S.N. et al. Percutaneous radio-frequency ablation of hepatic metastases from colorectal cancer: long-term results in 117 patients. Radiology. 2001; 221: 159–166.

40. Lee M.E., Curley S.A., Tanabe K.K. Radiofrequency ablation for cancer. Springer-Verlag New York. Inc. 2004; 307 p.

41. Lencioni R., Crocetti L., Cioni D. et al. Percutaneous radiofrequency ablation of hepatic colorectal metastases: technique, indications, results, and new promises. Invest. Radiol. 2004. 39(11): 689-697.

42. Siperstein A.E., Berber E., Ballem N., Parikh R.T. Survival after radiofrequency ablation of colorectal liver metastases: 10-year experience. Ann. Surg. 2007; 246: 559–565.

43. Pereira T. et al. Percutaneous radiofrequency ablation for liver metastases. J. Am. Coll. Surg. 2006; 202(1): 155-168.

44. de Baere T., Risse O., Kuoch V. et al. Adverse events during radiofrequency treatment of 582 hepatic tumors. Am. J. Radiol. 2003; 181: 695-700.

45. Bleicher R.J., Allegra D.P., Nora D.T. et al. Radiofrequency ablation in 447 complex unresectable liver tumors: ltssons learned. Ann. Surg. Oncol. 2003; 10(1): 52–58.

46. Solbiati L., Ierace T., Tonolini M., et al. Long-term survival of patients treated with radiofrequency ablation for liver colorectal metastases: improved outcome with increasing experience. Radiology. 2003; 229(P): 411-416.

47. Machi J., Oishi A.J., Sumida K. et al. Long-term outcome of radiofrequency ablation for unresectable liver metastases from colorectal cancer: evaluation of prognostic factors and effectiveness in first- and second-line management. Cancer. J. 2006; 12: 318–326.

48. Abdalla E.K., Vauthey J.N., Ellis L.M. et al. Recurrence and outcomes following hepatic resection, radiofrequency ablation, and combined resection/ablation for colorectal liver metastases. Ann Surg. 2004; 239: 818–825.

49. Субботин В.В. Выбор метода анестезии. В кн.: «Анестезия в малоинвазивной хирургии». Под ред. В.В. Лихванцева. - М.: Миклош, 2005; .264 с.

50. Федоров В.Д., Вишневский В.А., Кубышкин В.А. и соавт. Радиочастотная абляция злокачественных опухолей печени. Анналы хирургической гепатологии. 2005; 10(3): 7-16.

51. Овезов А.М., Лихванцев В.В. Эпидуральная инфузия наропина в комплексе анестезиологического обеспечения резекций печени. Анналы хирургической гепатологии. 2004; 9(2): 234-236.

52. Erce C., Parks R.W. Interstitial ablative techniques for hepatic tumours. British Journal of Surgery. 2003 March; 90(3): 272-289.

53. Сергеева О.Н. Радиочастотная абляция при очаговых образованиях печени. Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2005; 131 с.

54. Косырев В.Ю., Долгушин Б.И. Особенности проведения радиочастотной термоаблации злокачественных опухолей печени. Обзор литературы. Медицинская визуализация. 2011; 3: 24-37.

55. Косырев, В.Ю. Радиочастотная термоаблация в комбинированном лечении злокачественных опухолей печени (показания, методология, результаты лечения). Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 2011; 42 с.

56. Berber E., Flesher N.L., Siperstein A.E. et al Initial clinical evaluation of the RITA 5-centimeter radiofrequency thermal ablation catheter in the treatment of liver tumors. Cancer J. 2000; 6: 319-329.

57. Siperstein, A.E., Berber E., Ballem N., Parikh R.T. Survival after radiofrequency ablation of colorectal liver metastases: 10-year experience. Ann. Surg. 2007; 246: 559–565.

58. Machi J., Oishi A.J., Sumida K. et al. Long-term outcome of radiofrequency ablation for unresectable liver metastases from colorectal cancer: evaluation of prognostic factors and effectiveness in first- and second-line management. Cancer. J. 2006; 12: 318–326.

59. Goldberg S.N., Charboneau J.W., Dodd G.D. 3rd et al. Image-guided tumor ablation: proposal for standartization of terms and reporting criteria. Radiology. 2003; 228(2): 335-345.

60. Косырев В.Ю. Радиочастотная термоаблация в комбинированном лечении злокачественных опухолей печени (показания, методология, результаты лечения). Дис. ... докт. мед наук. 2011; 184 с.

61. Goldberg S.N., Charboneau J.W., Dodd G.D. 3rd, et al. Image-guided tumor ablation: proposal for standardization of terms and reporting criteria. Radiology. 2003 Aug; 228(2): 335-345.

62. Livraghi T., Solbiati L., Meloni M. F. et al. Treatment of focal liver tumors with percutaneous radio-frequency ablation: complications encountered in a multicenter study. Radiology. 2003 Febr; 226(2): 441-451

63. Erce C., Parks R.W. Interstitial ablative techniques for hepatic tumours. British Journal of Surgery. 2003 March; 90(3): 272-289.

64. Mulier S.., Mulier P., Ni Y. et al. Complications of radiofrequency coagulation of liver tumors. British journal of surgery. 2002; 89: 1206-1222.

65. Lencioni R., Veltri A., Guglielmi A. et al. Complications of percutaneous radiofrequency ablation of liver malignancies with expandable multi-probe needles: results of a multicenter stagy. 2003. Presented at the 89th Meeting of the Radiological Society of North America. (Rhim H. Complications of radiofrequency ablation in hepatocellular carcinoma). Abdominal Imaging. 2005; 30: 409-418.

66. Van Sonnenberg E., McMullen W., Solbiati L. Tumor ablation. Springer Science + Business Media, Inc. 2005; 543 p.

67. Poon R.T., Ng K.K., Lam C.M. et al. Learning curve for radiofrequency ablation of liver tumors prospective analysisnof initial 100 patients in a Tertiary Institution. Ann. Surg. 2003; 239: 441-449.

68. Петренко К.Н. Радиочастотная абляция в лечении метастатического колоректального рака печени. Автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2007; 24 с.

69. Bleicher R.J., Allegra D.P., Nora D.T. et al. Radiofrequency ablation in 447 complex unresectable liver tumors: lessons learned. Annals of Surgery Oncology. 2003; 10(1): 52-58.

70. de Baere T., Risse O., Kuoch V. et al. Adverse events during radiofrequency treatment of 582 hepatic tumors. Am. J. Radiol. 2003; 181: 695-700.

71. Berber E., Pelley R., Allan E. Siperstein. Predictors of survival after radiofrequency thermal ablation of colorectal cancer metastases to the liver: a prospective study. J. Clin. Oncol. 2003; 23: 1358-1364.

72. Nour S.G., Lewin J.S. Magnetic resonance imaging-guided and monitored radiofrequency interstitial thermal cancer ablation. In: Ellis L.M., Curley S.A., Tanabe K.K. Radiofrequency. Hepatic ablation using Radiofrequency ablation for cancer: current indications, technique and outcomes 2004; 269-296.

73. Lencioni R., Cioni D., Bartolozzi C. Percutaneus radiofrequency thermal ablation of liver malignancies: techniques, indications, imagings findings and clinical results. Abdom. Imaging. 2001; 26: 345-360.

74. Van Sonnenberg E., McMullen W., Solbiati L. Tumor ablation. Springer Science + Business Media, Inc. 2005; 543 p.


Список сокращений:

АФП- альфафетопротеин

ИВЛ -искусственная вентиляция легких

КД- криодеструкция

КЖ- качество жизни

КРР- колоректальный рак

МВА- микроволновая абляция

МРТ- магнитно-резонансная томография

ПДЭИ- продленная дозированная эпидуральная инфузия

ПЭТ- позитронно-эмиссионная томография

РЧА- радиочастотная абляция

СА19-9- карбогидратный антиген 19-9

СЕА- раковый эмбриональный антиген

КТ- компьютерная томография

ТВА- тотальная внутривенная анестезия

УЗИ- ультразвуковое исследование

ЧИТЭ- чрескожная инъекцинная терапия этанолом

чРЧА- чрескожная радиочастотная абляция

 








Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.