IX. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РЧА

Общее понятие эффективности РЧА включает в себя несколько аспектов:

· техническую эффективность;

· эффективность лечения;

· экономическую эффективность.

В медицинской литературе под термином «эффективность» подразумевается именно техническаяй эффективность вмешательства, т.е. возможность вызвать полную деструкцию опухоли.

Если для классической резекционной хирургии печени критерии радикального удаления опухоли определены давно (не менее чем сантиметровый слой здоровой паренхимы от края опухоли), то для РЧА, при которой большинство очагов невозможно исследовать морфологически, оценка полноты деструкции представляет определенные трудности [23, 25, 60].

Целесообразность пункционной биопсии опухолевого узла после РЧА остается сомнительной, т.к. динамическое наблюдение с помощью современных методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ, МРТ, ангиография, ПЭТ) позволяет решить вопрос о необходимости повторного воздействия [38].

Независимо от метода визуализации, основным правилом оценки эффективности РЧА является исследование пациента с помощью комбинации одних и тех же методов исследования до и после лечения, предпочтительно выполнение УЗИ и МРТ. Оценка полноты деструкции опухолевого узла начинается в операционной. РЧА считалась технически успешной, если транзиторная по данным интраоперационного УЗИ гиперэхогенная зона полностью охватывает опухолевый очаг [23,60].

Если патологический узел охвачен не полностью (наличие рядом расположенного крупного сосуда, отсутствие безопасной трассы пункции, необходимость прервать вмешательство из-за ухудшения общего состояния больного), то такая РЧА считается технически неуспешной.

В послеоперационном периоде транзиторная гиперэхогенная зона постепенно исчезает, и очаг РЧА при УЗИ в течение первой недели выглядит неоднородным. Он состоит из гипер- и гипоэхогеных участков, судить о жизнеспособности которых в большинстве наблюдений не представляется возможным. Гипоэхогенные области могут быть как фрагментами резидуальной опухоли, так и зонами перифокального отека или кровоизлияний по ходу пункционного канала. В эти сроки от оценки эффективности РЧА с помощью УЗИ предпочтительнее воздержаться и применить МРТ [23].

Дифференцировать зону РЧА от опухолевой ткани при КТ без контрастного усиления не представляется возможным [23]. Следовательно, пациенты вынужденно подвергаются воздействию не только рентгеновского облучения, но и контрастных иодсодержащих препаратов, т.е. риск аллергических реакций повышается. Кроме того, при КТ зона РЧА определяется как участок, не накапливающий контрастного препарата. Он хорошо дифференцируется от паренхимы печени, но плохо от мелких фрагментов гиподенсных опухолей. При МРТ зона РЧА представляет собой участок с пониженным содержанием жидкости, который хорошо дифференцируется как от паренхимы, так и от опухоли.

«Идеальная» РЧА подразумевает деструкцию опухоли в пределах адекватных абляционных границ, т.е. 8,0-10,0 мм нормальной печеночной паренхимы по периферии узла. Но это возможно не всегда. Критерием полной РЧА считается тотальное замещение опухоли зоной коагуляционного некроза. Если при МРТ сразу после вмешательства определяется фрагмент резидуальной опухоли, то РЧА расценивается как неполная. Если опухоль возникает через некоторое время в зоне, ранее подтвержденной полной РЧА, это считалось локальной опухолевой прогрессией.

При оценке ближайших результатов РЧА пользуются критериями первичной и общей эффективности. Первичная эффективность РЧА измеряется отношением числа полных коагуляционных некрозов опухолевых очагов к общему числу опухолей, подвергавшихся РЧА впервые. Общая эффективность РЧА – это процент очагов, в которых достигнут полный коагуляционный некроз после всех сеансов РЧА, включая повторные.

Повторное исследование уровня опухолевых маркеров целесообразно проводить не ранее, чем через 3-4 недели после вмешательства. Исследование онкоспецифичных белков-маркеров (AFP, CEA и др.) в сыворотке крови после вмешательства показывает значительное снижение или нормализацию показателей [38]. Признано, что у части больных динамическое определение уровней онкомаркеров может иметь вспомогательное значение при оценке эффективности РЧА.

Морфологическое исследование резецированных новообразований выявляет полный некроз ткани в случае адекватно проведенной процедуры РЧА, однако, при тотальном гистологическом исследовании может отмечаться наличие жизнеспособных клеток [38].

Таким образом, оценивая эффективность РЧА, следует, прежде всего, опираться на данные методов визуализации, вспомогательное значение имело исследование опухолевых маркеров, морфологическая же оценка применялась ограниченно.

X. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЧА

Для определения способов повышения эффективности РЧА были проанализированы факторы, обусловливающие полноту деструкции опухоли. Выяснилось, что к ним относятся: условия интраоперационной визуализации, техника пункции, расстояние до патологического узла, структура и размеры очага, местные условия и изменения в тканях вследствие РЧА (как после предыдущих вмешательств, так и в момент проведения операции).

Интраоперационная визализация

Большинство выполняемых на сегодняшний день РЧА, будь то чрескожные, лапароскопические или открытые вмешательства, проводят под контролем УЗИ, имеющем ряд ограничений. Прежде всего, это двумерное изображение трехмерного очага. Плоскость сечения при УЗ-сканировании часто не совпадает с максимальным размером очага, поэтому точность позиционирования электрода можно оценить только из нескольких точек. Однако не все очаги доступны для полипозиционного исследования.

Кроме того, условия для УЗИ в различных отделах печени не одинаковы: имеются более и менее «удачные» в плане визуализации сегменты. Например, II и VIII сегменты расположены вблизи газосодержащих сред - легкого и газового пузыря желудка, ухудшающих визуализацию. Очаги в них ограниченно доступны для полипозиционного исследования, в то время как в III, V и VII сегментах влияние этих факторов минимально [25, 53].

Локализация патологического очага

Проанализировав первичную и общую эффективность РЧА в зависимости от сегментарной локализации очагов, выявлена следующая эффективность РЧА в зависимости от локализации: I сегмент - 34,2%; II сегмент - 54,5%; III сегмент - 98,2%; IV сегмент - 85,7%; V сегмент - 98,2%; VI сегмент - 70,2%; VII сегмент - 92,8%; VIII сегмент - 65,2% [23, 53] (класс доказательности С).

Техника вмешательства

Важно значение самой техники пункции патологического очага. Полная деструкция опухоли подразумевает максимальную гомоцентричность зоны РЧА и неопластического очага, что, в свою очередь, определяется позиционированием электрода [60].

Результаты в зависимости от техники вмешательства: эффективность РЧА с использованием пункционного адаптера - 86,4%, при свободном позиционировании - 25,0% (различия достоверны р=0,01) [53] (класс доказательности С).

Расстояние до очага

При анализе данного фактора выяснено, что расстояние до очага в определенной степени значимо. Так, эффективность открытой РЧА - 82,6%, чрескожной РЧА - 62,8% (р=0,7). Данные различия не достоверны, однако, заставляют задуматься.

Структура очага и его размеры

Известно, что эффективность РЧА зависит от структуры очага: чем больше жидкости в его составе, тем легче он подвергается деструкции [60]. Наиболее четко это показано для узлов гепатоцеллюлярного рака на фоне цирроза печени, в которых кроме достаточного содержания жидкости, еще отмечается и эффект печки (быстрое повышение температуры в мягком очаге за счет отражения тепла от фиброзных стенок) [41, 61].

В отношении структуры метастатических очагов существует закономерность, чем мельче очаг, тем плотнее он по консистенции (в нем еще мало сосудов и отсутствуют зоны некроза) и тем сложнее он подвергается РЧА. Эффективность РЧА мелких очагов равняется 72,7%. Для очагов размерами от 1,5 см до 3 см эффективность составляет 88,2%. При размерах от 3 до 5 см эффективность расценивается как 76,8%. При размерах патологического очага более 5 см эффективность – менее 60% (р=0,01) [25, 54].

По всей вероятности, отсутствие достоверных различий связано с тем, что плохая электропроводимость таких очагов с лихвой компенсируется малыми размерами и, вследствие этого, коагуляцией паренхимы по периферии, приводящей к их полной деструкции. При интраоперационном УЗИ отмечается феномен «подсвечивания» таких мелких очагов: ткани по периферии очага нагреваются быстрее и приобретают гиперэхогенную структуру, в то время как структура самого очага остается без изменений, и он становится хорошо заметным на фоне гиперэхогенной паренхимы.

Местные условия

На полноту деструкции существенное влияние оказывают местные условия – наличие вблизи опухолей крупных сосудов или кист, обладающих радиаторной функцией – охлаждением очагов при РЧА [61, 62].

При анализе влияния данного фактора на эффективность РЧА при условии, что к крупным сосудам относятся нижняя полая вена, стволы и притоки первого порядка печеночных вен, а также левая, правая и секторальные ветви воротной вены. Очаг считается локализующимся вблизи крупного сосуда в том случае, если толщина паренхиматозного мостика, отделяющего его от сосуда, не превышает 5 мм по данным методов визуализации. Первичная эффективность РЧА таких очагов достоверно ниже - 33,3% в сравнении очагами локализующимися вдали от крупных сосудов, для которых этот показатель составляет 62,7% (р = 0,03) [25, 53]. Но статистически значимых различий в отношении общей эффективности выявлено не было – 73,3% против 83,7 (р = 0,3).

Планируя РЧА вблизи магистральных сосудов, надо помнить, что охлаждающее действие сосудов настолько мощное, что сложно добиться адекватной микроскопической границы абляции.

Изменения в тканях вследствие РЧА

При сравнении эффективности РЧА очагов, впервые подвергающихся деструкции, (59,4%) с эффективностью повторных РЧА (67,3%) достоверной разницы отмечено не было (р=0,3).

Среди повторных РЧА была выявлена тенденция к большей частоте полных коагуляционных некрозов после вмешательств, выполненных по поводу локальной опухолевой прогрессии – 84,6 %, чем по поводу неэффективных предыдущих вмешательств – 61,5 %, хотя разница также не была достоверной (р = 0,1) [53]. Это определяется возможностью лучшей дифференцировки опухолевой ткани от зоны коагуляционного некроза при УЗИ после инкапсуляции последнего, что отмечается на отдаленных сроках.

Резюмируя данный раздел, можно сказать, что эффективность РЧА определяется комплексом факторов, и только на три из которых хирург может оказывать активное влияние - технику пункции, соблюдение протокола вмешательства и, ограниченно, условия визуализации.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: