|
|
Цели гемодинамической поддержкиАртериальное давление Первичная цель ресусцитации – не только восстановить артериальное давление, но также обеспечить адекватный клеточный метаболизм, для коррекции которого восстановление артериального давления является предпосылкой. Восстановление среднего системного артериального давления 65-70 мм рт.ст. является начальной целью, но уровень должен быть уточнен по восстановлению тканевой перфузии, оцениваемой на основании мыслительного статуса, вида кожи, диуреза, как описано выше. У пациентов с олигурией, в частности, эффект дальнейшего повышения артериального давления на диурез должен оцениваться регулярно, если еще не установлен диагноз почечной недостаточности. Напротив, среднее артериальное давление менее 65-70 мм рт.ст. может быть приемлемо у пациентов с острым кровотечением, которые не имеют существенных неврологических проблем, с целью ограничить кровопотерю и связанную с кровопотерей коагулопатию, до тех пор, пока кровотечение не будет остановлено.
Сердечный выброс и доставка кислорода С тех пор, как циркуляторный шок представляют как дисбаланс между поставкой кислорода и потребностью в кислороде, поддержание адекватной доставки кислорода к тканям является главным. Но все стратегии, направленные на достижение этой цели, имеют свои ограничения. После коррекции гипоксемии и тяжелой анемии, сердечный выброс является принципиально определяющим звеном доставки кислорода, но оптимальное значение сердечного выброса трудно выбрать. Сердечный выброс можно измерить способами, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Абсолютное изменение сердечного выброса менее важно, чем мониторинг тенденции в ответах на вмешательства, такие, как пробный объем жидкости. Заранее предопределить целевой сердечный выброс, который следует достигнуть в процессе терапии, обычно невозможно, поскольку необходимый сердечный выброс отличается у разных пациентов и у одного и того же пациента в разное время. Измерение сатурации смешанной венозной крови (SvO2) может помочь в оценке адекватности баланса между потребностями в кислороде и его доставкой, это измерение также часто применяется для оценки сердечного выброса. SvO2 обычно снижена у пациентов с медленным кровотоком или анемией, но нормальна или высока при дистрибутивном шоке. Суррогат показателя SvO2, сатурация центральной венозной крови (ScvO2), который измеряется в верхней полой вене через центральный венозный катетер, отражает сатурацию венозной крови только верхней части тела. При обычных обстоятельствах, ScvO2 немного ниже SvO2, но у критически больных пациентов она обычно выше. Rivers и соавторы обнаружили, что у пациентов отделения неотложной терапии с септическим шоком , лечебный алгоритм, целью которого было достижение уровня ScvO2 хотя бы 70% в течение первых 6 часов был связан со снижением смертности. Надежность этой находки в настоящее время оценивается в трех многоцентровых исследованиях.
Уровень лактата крови Повышение уровня лактата в крови отражает ненормальную клеточную функцию. При состояниях сниженного кровотока, первичный механизм гиперлактатемии – это тканевая гипоксия с развитием анаэробного метаболизма, но при дистрибутивном шоке патофизиология более сложная и может быть влияние повышенного гликолиза и ингибирования пируватдегидрогеназы. Во всех случаях, повреждение клиренса может быть вследствие нарушения печеночной функции. Роль оценки серийных измерений лактата в ведении шока осознана около 30 лет назад. Хотя изменения лактата происходят медленнее, чем изменения артериального давления или сердечного выброса, уровень лактата крови снижается за часы при эффективной терапии. У пациентов в шоке и уровнем лактата крови более 3 ммоль/л Jansen и соавторы обнаружили, что целенаправленное снижение лактата хотя бы на 20% за 2 часа может быть связано с уменьшением госпитальной смертности.
Изменения микроциркуляции Развитие устройств, которые можно удерживать в руках, для ортогональных поляризационных спектральных изображений (orthogonal polarization spectral (OPS) imaging) и их преемников, изображений в боковом потоке на темном поле (sidestream dark-field (SDF) imaging), дало новые возможности для прямой визуализации микроциркуляции и оценки эффекта вмешательств на микроциркуляцию в легко доступных областях, таких, как подъязычная область. Изменения микроциркуляции, включая сниженную капиллярную плотность, сниженную пропорцию перфузируемых капилляров и повышение гетерогенности кровотока, выявлены при разных типах циркуляторного шока. Спектроскопия в лучах, близких к инфракрасным, является техникой, которая применяем близкий к инфракрасному свет для определения сатурации тканей кислородом по отношению фракций оксигемоглобина и дезоксигемоглобина. Анализ изменений тканевой сатурации в течение короткого эпизода ишемии предплечья может быть использован для количественного определения микрососудистой дисфункции, которая может быть связана с плохими исходами. Различные терапевтические вмешательства показали эффект на изменение микроциркуляции, однако можно ли установить цели терапии по микроциркуляции так, чтобы улучшились исходы, пока не ясно.
Приоритеты и цели терапии Существуют четыре основные фазы лечения шока, и терапевтические цели и мониторинг должны быть приспособлены к этим фазам. В первой фазе – спасения – целью терапии является достижение минимального артериального давления и сердечного выброса, пригодного для непосредственно выживания. Требуется минимальный мониторинг, в большинстве случаев, инвазивный мониторинг ограничен артериальным и центральным венозным катетером. Жизнеспасающие процедуры (хирургия травмы, дренирование перикарда, реваскуляризация острого инфаркта миокарда, антибиотики при сепсисе) необходимы для лечения причины шока. Во второй фазе – оптимизации – целью является повышение доступности кислорода для клеток, это узкое окно возможностей целенаправленного вмешательства в гемодинамический статус. Адекватная гемодинамическая ресусцитация снижает воспаление, митохондриальную дисфункцию и активацию каспаз. Измерение SvO2 и лактата могут установить цели терапии, должен быть рассмотрен мониторинг сердечного выброса. В третьей фазе – стабилизации – целью является предотвращение органной дисфункции, даже после достижения гемодинамической стабильности. Поставка кислорода больше не является ключевой проблемой, более важной становится поддержка органов. В четвертой фазе – деэскалации – целью является отлучение пациента от вазоактивных агентов и способствование спонтанной полиурии или насильственного сброса жидкости с использованием диуретиков или ультрафильтрации для достижения отрицательного баланса воды.
Выводы Циркуляторный шок ассоциирован с высокой заболеваемостью и смертностью. Установлено, что умирают от 30 до 60 процентов пациентов с септическим шоком. Смертность может быть даже выше у пациентов с кардиогенным шоком , она установлена от 60 до 90 процентов. Смертность от гиповолемического шока вариабельна и зависит от причины и длительности шока до начала лечения. Быстрая идентификация является основной, чтобы начать агрессивное лечение. Соответствующее ведение основано на хорошем понимании патофизиологических механизмов, лежащих в основе шока. Лечение должно включать коррекцию причины шока и гемодинамическую стабилизацию, в первую очередь путем инфузии жидкости и назначения вазоактивных агентов. Ответ пациента на лечение должен отслеживаться тщательной клинической оценкой и измерением уровня лактата в крови, оценка микроциркуляции может быть использована в будущем. Литература
1. Blood Transfusoin and the Anaesthetist. AAGBI Safety Guideline. The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. November 2010.
3. Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. Daniel De Backer, M.D., Ph.D. Circulatory Shock. N Engl J Med 2013; 369:1726-1734 4. John A. Myburgh, M.B., B. Ch., Ph.D., Michael G. Methen, M.D., M.B., B.S.. Resuscitation Fluids. N Engl J Med 2013; 369:1726-1734
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: ©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.
|