Методические рекомендации по заполнению учебной истории болезни.
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
(КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА)
Практика по профилю специальности
дисциплина «Сестринское дело в терапии с курсом ПМП»
III курс
специальность «Сестринское дело»
Выполнил студент(ка)....………..…..группы
ФИО……………………………………………………………………………………
База практики………………………………………………………………………….
с «………»…………………..20 г. по «……»………………………20 г.
Методический руководитель ПП.………………………………….………………...
Оценка за ведение учебной истории болезни……………………………………….
Нижний Новгород
Дата и время поступления……………………………………………………………
Дата и время выписки………………………………………………………………...
Отделение……………………………………………………………………………...
Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови…………………. Резус-принадлежность………………….
Побочное действие лекарственных препаратов (непереносимость)………………
………………………………………………………………………………………….
ФИО……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Пол…………… возраст…………………………………
Постоянное место жительства……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
Место работы (учебы), профессия или должность……………………..…………..
………………………………………………………………………………………….
Кем направлен больной……………………………………………………………...
Врачебный диагноз: основной………………………………………………………………….....................
………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………….
осложнения основного……………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
сопутствующий…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Возможность общения с пациентом ( подчеркнуть)
а. речь – сохранена, нарушена, отсутствует
б. слух – сохранен, нарушен, отсутствует
в. Зрение – сохранено, нарушено, отсутствует
Источник информации (подчеркнуть)
А. сам пациент
Б. родственники
В. Соседи
Г. медперсонал
Д. медицинская документация
Субъективное обследование
Жалобы (проблемы пациента)
| На начало курации
| На окончание курации
| | Основные
Дополнительные
| Основные
Дополнительные
|
Анамнез болезни:
Когда и как заболел…………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Как развивалось заболевание………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
проведенные исследования и их результаты….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
проведенное лечение и его эффективность
……………………………………………………….....................................................
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Анамнез жизни
Семейный……………………………………………………………………………...
Бытовые условия……………………………………………………………………...
Особенности питания…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Вредные привычки (нужное подчеркнуть) – отрицает, курит, употребление наркотиков и токсических веществ, алкоголя (умеренно, избыточно).
Наследственность …………………………………………………………………….
Профессиональный (профессиональная вредность) ………………………………
Перенесенные заболевания, операции, травмы.......………………………………...
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Эпидемический анамнез: ТВС, венерические заболевания, вирусные гепатиты А, В, С, Д, Е; носительство Hb SAg, малярию, ВИЧ-инфекцию – отрицает.
Аллергический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, косметики…………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………….
Гемотрансфузионный анамнез ………………………………………………………
Акушерско-гинекологический анамнез……………………………………………...
………………………………………………………………………………………….
Объективное обследование
| На начало курации
| На окончание курации
| | Общее состояние
| | Удовлетворительное
Средней тяжести
Тяжелое
| Удовлетворительное
Средней тяжести
Тяжелое
| | Сознание
| | Ясное, спутанное, оглушение, сопор, кома
| Ясное, спутанное, оглушение, сопор, кома
| | Настроение, адекватность
| |
|
| | Положение
| | активное
пассивное
вынужденное
| активное
пассивное
вынужденное
| | Тип конституции
| | нормостеник
астеник
гиперстеник
| нормостеник
астеник
гиперстеник
| | Рост
| |
|
| | Вес
| |
|
| | Состояние кожи и слизистых
| | Цвет
| | Физиологическая окраска
Гиперемия
Бледность
Цианоз (диффузный, акроцианоз)
Желтушность
| Физиологическая окраска
Гиперемия
Бледность
Цианоз (диффузный, акроцианоз)
Желтушность
| | Влажность
| |
|
| | Тургор
| |
|
| | Подкожно-жировой слой выражен
| | Слабо, умеренно,
Ожирение – ст.
|
| | Лимфатические узлы
| | Не пальпируются
Увеличены (какие)
Болезненные, безболезненные
| Не пальпируются
Увеличены (какие)
Болезненные, безболезненные
| | Дыхательная система
| | Форма грудной клетки, симметричность, участие в акте дыхания
| |
|
| | Дыхание – ритм, глубина
| |
|
| | Кашель (характер)
| |
|
| | Мокрота (характер, количество, примеси)
| |
|
| | Одышка, удушье (характер)
| | Экспираторная
Инспираторная
Смешанная
| Экспираторная
Инспираторная
Смешанная
| | Другие симптомы
| | | | | Сердечно-сосудистая система
| | Пульс – ритм, напряжение, наполнение, симметричность, частота
| |
| | | ЧСС
| |
| | | Дефицит пульса
| |
|
| | АД
| | Левая рука
Правая рука
| Левая рука
Правая рука
| | Отеки, локализация
| |
|
| | Желудочно-кишечный тракт
| | Аппетит
| | Не изменен
Повышен
Снижен
Отсутствует
Извращение вкуса
| Не изменен
Повышен
Снижен
Отсутствует
Извращение вкуса
| | Глотание
| | Нормальное, затруднено
| Нормальное, затруднено
| | Язык
| | Чистый
Обложен налетом (каким)
| Чистый
Обложен налетом (каким)
| | Рвота, характер рвотных масс
| |
|
| | Стул
| | Оформленный
Запор
Понос
Недержание
Примесь крови, слизи, гноя
| Оформленный
Запор
Понос
Недержание
Примесь крови, слизи, гноя
| | Живот (форма, размер – асцит, «голова медузы», симметричность,
участие в дыхании, болезненность при пальпации)
| |
|
| | Мочевыделительная система
| | Мочеиспускание
| | Свободное
Затруднено
Болезненно
Учащено
| Свободное
Затруднено
Болезненно
Учащено
| | Цвет мочи, прозрачность, количество
| | Обычный
Изменен – гематурия, цвет «пива», цвет «мясных помоев»
| Обычный
Изменен – гематурия, цвет «пива», цвет «мясных помоев»
| | Эндокринная система
| | Характер оволосения
| | Мужской
Женский
| Мужской
Женский
| | Распределение подкожно-жировой клетчатки
| |
|
| | Конфигурация шеи, зоб
| |
|
| | Глазные симптомы – экзофтальм
| |
|
| | Другие симптомы
| | Цвет кожи
Стрии
Акромегалия
Гирсутизм
Гинекомастия
Пастозность
Мимика
| Цвет кожи
Стрии
Акромегалия
Гирсутизм
Гинекомастия
Пастозность
Мимика
| | Нервная система
| | Сон, длительность
| | Нормальный
Беспокойный
Бессонница
| Нормальный
Беспокойный
Бессонница
| | Походка
| | Норма
Изменена (как)
| Норма
Изменена (как)
| | Тремор
| | Есть нет
| Есть нет
| | Симметричность лица
| |
|
| | Парезы, параличи (локализация)
| |
|
| | Сухожильные рефлексы
| | Нормальные
Патологические
| Нормальные
Патологические
|
Данные дополнительного обследования
(лабораторного и инструментального)
| Обследование
| На начало курации
| Контрольные исследования
| Вывод, динамика
| | Анализ крови общий
|
|
|
| | Анализ мочи общий
|
|
|
| | Анализ крови биохимический
|
|
|
| | ЭКГ – заключение
|
|
|
| | R-логическое исследование
(вид, заключение)
|
|
|
| | Эндоскопическое исследование (вид, заключение)
|
|
|
| | УЗИ-исследование
(вид, заключение)
|
|
|
| | Другие исследования
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
|
Диета
(состав пищи, набор продуктов, кулинарная обработка пищи,
Режим и рацион питания).
Лист динамического сестринского наблюдения.
| День наблюдения, дата
|
|
|
|
| | Режим
|
|
|
|
| | Диета
|
|
|
|
| | Сознание
|
|
|
|
| | Настроение
|
|
|
|
| | Сон
|
|
|
|
| | Аппетит
|
|
|
|
| | Личная гигиена
(самостоятельно, необходима помощь)
|
|
|
|
| | Жалобы
|
|
|
|
| | Кожные покровы
|
|
|
|
| | ЧДД
|
|
|
|
| | Пульс
|
|
|
|
| | АД
|
|
|
|
| | Температура тела
(утро, вечер)
|
|
|
|
| | Мочеиспускание
|
|
|
|
| | Стул
|
|
|
|
| | Осложнения на ЛП
|
|
|
|
| | Приоритетная проблема
|
|
|
|
| | Оценка результата сестринской деятельности
|
|
|
|
|
Лист динамического сестринского наблюдения.
| День наблюдения, дата
|
|
|
|
| | Режим
|
|
|
|
| | Диета
|
|
|
|
| | Сознание
|
|
|
|
| | Настроение
|
|
|
|
| | Сон
|
|
|
|
| | Аппетит
|
|
|
|
| | Личная гигиена
(самостоятельно, необходима помощь)
|
|
|
|
| | Жалобы
|
|
|
|
| | Кожные покровы
|
|
|
|
| | ЧДД
|
|
|
|
| | Пульс
|
|
|
|
| | АД
|
|
|
|
| | Температура тела
(утро, вечер)
|
|
|
|
| | Мочеиспускание
|
|
|
|
| | Стул
|
|
|
|
| | Осложнения на ЛП
|
|
|
|
| | Приоритетная проблема
|
|
|
|
| | Оценка результата сестринской деятельности
|
|
|
|
|
Лист динамического сестринского наблюдения.
| День наблюдения, дата
|
|
|
|
| | Режим
|
|
|
|
| | Диета
|
|
|
|
| | Сознание
|
|
|
|
| | Настроение
|
|
|
|
| | Сон
|
|
|
|
| | Аппетит
|
|
|
|
| | Личная гигиена
(самостоятельно, необходима помощь)
|
|
|
|
| | Жалобы
|
|
|
|
| | Кожные покровы
|
|
|
|
| | ЧДД
|
|
|
|
| | Пульс
|
|
|
|
| | АД
|
|
|
|
| | Температура тела
(утро, вечер)
|
|
|
|
| | Мочеиспускание
|
|
|
|
| | Стул
|
|
|
|
| | Осложнения на ЛП
|
|
|
|
| | Приоритетная проблема
|
|
|
|
| | Оценка результата сестринской деятельности
|
|
|
|
|
Температурный лист
№ карты………… № палаты…………….
ФИО пациента……………………………………………………………………..
| Дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | День болезни
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | День прибывания в стационаре
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | П
| АД
| Т⁰
| у
| в
| у
| в
| у
| в
| у
| в
| у
| в
| у
| в
| у
| в
| у
| в
| у
| в
| у
| в
| у
| в
| у
| в
| у
| в
| у
| в
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | Дыхание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | Вес
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | Выпито жидкости
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | Сут кол-во мочи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | Стул
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | Ванна
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Оценка лекарственных препаратов, применяемых пациентом.
| | Название лекарственного препарата
| Фармаколо-гическая группа
| Фармакологическое действие, показания
| Побочные эффекты
| Доза (разовая, суточная)
| Способ применения, особенности введения
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| | Оценка лекарственных препаратов, применяемых пациентом.
| | Название лекарственного препарата
| Фармаколо-гическая группа
| Фармакологическое действие, показания
| Побочные эффекты
| Доза (разовая, суточная)
| Способ применения, особенности введения
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| | | | | | | | | | | |
СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:
©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.
|
