Особенности судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупов плодов и новорожденных

Уголовный кодекс РФ предусматривает ответственность за убийство матерью новорожденного ребенка в качестве самостоятельного вида убийства при смягчающих обстоятельствах (ст. 106). Основания для выделения данного преступления в привилегированный состав сводятся к тому, что беременность (особенно нежелательная) и физиологические роды оказывают неблагоприятное воздействие на психику женщины. Эмоциональная напряженность вследствие психотравмирующей ситуации (отказ отца от признания ребенка или регистрации брака, отказ родных и близких в помощи и т. п.) может обусловить у родильницы депрессивной формы психоз, страх, маниакальный синдром и т. д. В период родов женщина испытывает особо болезненные психофизические страдания. Психическое (не исключающее вменяемости) состояние роженицы в момент совершения данного преступления дает основание рассматривать его как убийство, совершенное при смягчающих обстоятельствах. Юридическая оценка этого преступления основана на том, что у матери во время или сразу после родов может наступить родовой или послеродовой психоз — аффект растерянности Ашаффенбурга, когда женщина-мать не способна критически оценивать свои действия и может убить своего новорожденного младенца. Следует указать, что даже в таких смежных специальностях, как педиатрия и акушерство, единых временных границ понятия новорожденностъ нет. В акушерстве срок новорожденное™ установлен продолжительностью в одну неделю, в педиатрии — один месяц, а в соответствии с критериями ВОЗ этот период равен 10 дням. В судебной медицине период новорожденности определен в одни сутки. Это обосновано тем, что как раз именно этот срок характеризуется наиболее тяжелым психическим состоянием женщины. Кроме того, именно в течение первых суток у родившегося младенца можно диагностировать так называемые признаки новорожденности. Названный отрезок времени жизни новорожденного имеет особенности еще и в том, что в первые минуты и часы жизни происходит его адаптация от внутриутробных к внеутробным условиям существования. Поводами для назначения судебно-медицинской экспертизы трупов плодов и новорожденных могут оказаться: • обнаружение трупа неизвестного младенца; • рождение и смерть ребенка вне лечебного учреждения (дома, на улице, по пути в лечебное учреждение); • наличие явных признаков насильственной смерти новорожденного или при подозрении на нее; • рождение и смерть ребенка в лечебном учреждении, при наличии жалоб родственников на неправильные действия медицинского персонала данного лечебного учреждения. Вскрытие трупа новорожденного (плода) имеет свою специфику, обусловленную необходимостью решения следующих вопросов: — является ли младенец новорожденным; — каков внутриутробный возраст младенца; — является ли данный ребенок доношенным; — является ли данный ребенок зрелым; — является ли новорожденный жизнеспособным; — родился ли младенец живым; — если ребенок родился живым, то сколько времени он жил после родов; — была ли оказана ребенку необходимая помощь и имел ли он надлежащий уход; — нет ли на трупе признаков, по которым можно судить о характере внешнего воздействия, которому подвергался младенец; — какова причина смерти младенца и когда она наступила? Для правильной юридической квалификации деяния при проведении судебно-медицинской экспертизы (исследовании) трупа младенца прежде всего необходимо решить вопрос о его новорожденности. С точки зрения судебной медицины новорожденным является младенец, который обладает признаками, которые с несомненностью свидетельствуют о его недавнем рождении, т. е. имеет так называемые признаки новорожденности. Принято различать наружные и внутренние признаки новорожденности. К наружным признакам новорожденности относят наличие пуповины, сыровидной смазки, помарок крови (при отсутствии следов повреждений на теле). На коже ягодиц вокруг заднепроходного отверстия — следов мекония (первородного кала). Внутренними признаками новорожденности являются наличие родовой опухоли, мекония в кишечнике, «недышавшие легкие». Каждый из вышеперечисленных признаков имеет свою четкую морфологическую характеристику. Пуповина у новорожденных сочная и влажная, белого цвета, студенистого вида, очень сильно изменяющаяся при подсыхании. Длина пуповины у трупа новорожденного может быть различной (обычно 50—60 см). При обрыве (или обрезании) пуповины ее участок, оставшийся с новорожденным, в дальнейшем подсыхает и сморщивается. Это может происходить как прижизненно, так и посмертно, но по-разному. Высыхание пуповины у живого новорожденного ребенка происходит равномерно. У трупа часть поверхности пуповины, прилегающая к пупочному кольцу высыхает медленнее, чем другие участки. Через несколько часов (иногда к концу суток) на культе пуповины появляется кольцо реактивного воспаления в виде красноватой каемки, которая называется демаркационной линией. Культя пупочного канатика мумифицируется и отпадает на 4—6-й день, оставшаяся пупочная ранка заживает к началу третьей недели. К моменту рождения плод оказывается покрытым сыровидной смазкой, имеющей вид белесоватых наложений. Если тело ребенка не обмывали, то сыровидная смазка на поверхности тела может сохраняться до 3 сут. (и более) после рождения. Тело новорожденного может быть покрыто кровью и ее свертками при отсутствии повреждений у самого трупа. Нали- чие крови объясняется выделением ее из родовых путей матери и может служить косвенным доказательством новорожденности. Отсутствие крови на теле младенца не исключает его ново- рожденность, так как кровь могла быть смыта. Родовая опухоль — ограниченная отечность мягких тканей, предлежащей части плода (обычно головки), сопровождаемая небольшим кровоизлиянием. Она образуется в процессе родов, поэтому ее можно встретить на трупах младенцев, умерших как во время родов, так и после рождения. Наличие родовой опухоли часто свидетельствует о том, что ребенок новорожденный и смерть его наступила до истечения 2—3 дней после рождения (так как это наименьший период ее рассасывания). Иногда вследствие особенностей течения родов или акушерской помощи кожа в зоне родовой опухоли смещается, а вследствие разрыва сосудов возникает кровоизлияние (кефалогема- тома), которое выявляется после спадения родовой опухоли. При вскрытии представляет собой кровоизлияние в подкожную клетчатку (до 200 мл крови). Излившаяся под надкостницу кровь в течение нескольких дней остается жидкой, затем сворачивается. Рассасывание кефалогематомы длится до 8—10 дней после рождения, а иногда и более. Поэтому ее наличие не может доказывать новорожденности, хотя и не исключает ее. Из внутренних признаков новорожденности первостепенное значение имеет состояние легких и желудочно-кишечного тракта. Недышавшие легкие мертворожденных младенцев всегда безвоздушны, хотя отсутствие воздуха в легких может быть и следствием вторичного ателектаза (часто бывает у недоношенных, незрелых новорожденных). Можно устанавливать новорожденность и по степени заполнения воздухом желудочно-кишечного тракта. При рождении ребенка он находится в опавшем состоянии, однако сразу после рождения в результате глотательных движений сначала в желудок, а затем и в тонкую кишку (вследствие перистальтики) проникает воздух. К признакам новорожденности относят также наличие в толстой кишке мекония. Основная его масса обычно выделяется во время родов, однако полное освобождение кишечника от мекония в большинстве случаев завершается в первые двое суток внеутробной жизни. Определение внутриутробного возраста базируется на оценке антропометрических показателей новорожденного. Наиболее часто для этих целей используют показатели длины тела. Если длина тела новорожденного менее 25 см, то из этой величины извлекают квадратный корень, если же она более 25 см, то соответствующую цифру делят на 5. Полученный результат соответствует внутриутробному возрасту новорожденного младенца (плода) в лунных месяцах. Внутриутробный возраст ребенка может быть установлен и по ряду других морфологических критериев. Определение доношенности. Нормальная беременность у человека в среднем продолжается 10 лунных месяцев (280 дней) и заканчивается родами доношенного и зрелого плода. Однако физиологические колебания продолжительности беременности значительны у разных женщин. Так, индивидуальные колебания длительности беременности могут составлять от 210 до 367 дней. Беременность при минимальных сроках иногда заканчивается рождением плода со всеми признаками зрелости, что, однако, бывает редко. Доношенным является плод, рожденный в период 37—42 нед. беременности (длина тела при этом бывает — 50—52 см, а масса — 2,5—3 кг). Роды, случившиеся ранее 37-й нед. беременности, являются преждевременными, а новорожденный — недоношенным. Изгнание плода в сроки до 28 нед. беременности не считается преждевременными родами и обозначается как аборт, т. е. прерывание беременности, а родившийся плод — как выкидыш. Беременность, продолжающаяся свыше 42 нед., называют переношенной. Переношенный плод имеет несколько большие параметры (длину тела и массу) и ряд признаков переношенности. Наиболее значимыми признаками, позволяющими судить о доношенности плода, являются такие его антропометрические данные, как окружность головки, длина пуповины, масса плаценты и т. п. Под зрелостью плода понимают такую степень его физического развития, которая характеризуется готовностью органов и систем к обеспечению его внеутробного существования. Признаками, позволяющими судить о зрелости новорожденного, являются длина и масса тела, размеры головки и состояние костей черепа, ширина плеч, развитие подкожной жировой ткани и другие антропометрические данные, в сущности характеризующие доношенность. При проведении судебно-медицинской экспертизы трупов новорожденных младенцев вопрос об их зрелости (как и ряд других вопросов) разрешается на основании не одного или отдельных признаков, а всей их совокупности. Многие из признаков выявляют при гистологическом исследовании внутренних органов. Под жизнеспособностью новорожденного понимают его способность к существованию вне организма матери, что бывает обусловлено определенной степенью его зрелости и отсутствием несовместимых с жизнью уродств, аномалий развития и некоторых болезненных состояний (гидроцефалия, недоразвитие сердца или печени, аплазия легких, анэнцефалия и другие тяжелые пороки развития). Доношенные и зрелые новорожденные при отсутствии пороков развития, несовместимых с жизнью, являются жизнеспособными. Жизнеспособными могут быть и недоношенные новорожденные, достигшие минимальной степени зрелости, необходимой для жизни. Обязательной судебно-медицинской экспертизе (исследованию) подлежат трупы новорожденных с массой тела более 1000 г и длиной тела более 35 см. Трупы новорожденных с массой тела от 500 до 999 г и длиной тела менее 35 см судебно-медицинской экспертизе не подлежат. Судебно-медицинский эксперт может ограничиться в этих случаях определением длины, массы тела и составлением акта. В соответствии с приказом Минздрава России от 4 декабря 1992 г. № 318 плоды (новорожденные) с массой от 500 до 1000 г относят к плодам с экстремально низкой массой, 1000—1500 г — с очень низкой массой, 1500—2000 г — с низкой массой тела при рождении. Во всех вышеперечисленных случаях рождения живого младенца при соответствующих условиях интенсивной терапии и ухода возможно перинатальное развитие ребенка и сохранение его жизни. В судебно-медицинской практике жизнеспособным считают новорожденного, который может самостоятельно продолжать жизнь вне организма матери при обычных условиях. Срок внутриутробной жизни в этих случаях обычно составляет не менее 32 нед. (восемь лунных месяцев), масса тела около 1500—1600 г, длина тела не менее 40 см, масса плаценты не менее 400 г. Важным является установление живоровденности или мертво- рожденности ребенка. Вполне жизнеспособный ребенок при внутриутробной гибели может родиться мертвым, и, наоборот, нежизнеспособный ребенок может родиться живым и даже прожить несколько дней. В соответствии с вышеназванным приказом главным судебно- медицинским экспертом издано информационное письмо от 17 ноября 1993 г. № 1528/01-04 «О переходе на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения», в котором даны следующие определения этих понятий, рекомендованные к использованию в судебно-медицинской практике: «Живорождение — полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма вне зависимости от продолжительности беременности при наличии признаков: сердцебиение, дыхание, пульсация пуповины или произвольных движений»; «Мертворождение — смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает отсутствие после такого отделения дыхания или других признаков жизни плода, таких как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольных движений». После рождения младенец начинает кричать и, следовательно, дышать. С первым криком и вдохом расправляются легкие, которые в утробной жизни находятся в спавшем состоянии. С началом дыхания ребенок одновременно начинает заглатывать воздух, который поступает в желудок и далее в кишечник. Пользоваться такими критериями, как наличие предшествующего смерти сердцебиения, пульсации пуповины или определенных произвольных движений мускулатуры, при судебно- медицинской оценке живорождения невозможно. Поэтому при вскрытии трупа новорожденного в обязательном порядке требуется определить, дышал он или не дышал. Факт бывшего дыхания как важнейшего признака живорож- денности устанавливают так называемыми плавательными пробами и лабораторными методами исследования (гистологическое и др.). Если установлено, что младенец родился живым, то необходимо решать вопрос о том, сколько же времени прожил младенец после рождения. Продолжительность внеутробной жизни младенца определяют на основании морфологических и некоторых других признаков, свидетельствующих о функционировании органов и систем новорожденного. Если легкие расправлены только частично, это указывает на то, что младенец жил и дышал очень непродолжительное время, исчисляемое минутами. При наличии воздуха в желудке ребенок жил не более 15—30 мин., в начальных отделах тонкой кишки — не более 1,5 ч. Заполнение воздухом всей тонкой кишки соответствует продолжительности внеутробной жизни в пределах 4—6 ч. В толстую кишку воздух проникает в среднем через 12 ч внеутробной жизни младенца. Наличие или отсутствие мекония в толстой кишке также можно использовать для установления продолжительности жизни ребенка после рождения. Иногда меконий выделяется из кишечника еще внутриутробно. Полное же его выделение обычно происходит к концу вторых суток, задерживаясь иногда до конца третьих и даже четвертых суток. Немаловажное значение придается исследованию демаркационного кольца у основания культи пуповины. Появляясь через 6—12 ч после рождения, оно полностью заканчивает свое формирование к концу первых суток внеутробной жизни. На трупе новорожденного демаркационное кольцо бывает плохо выражено. В целях его выявления целесообразно проводить гистологическое исследование зоны пупочного кольца. Для установления продолжительности внеутробной жизни младенца можно использовать признаки обратного развития родовой опухоли, исследуемой с помощью гистологического метода. Решение вопроса о продолжительности внеутробной жизни, как и других, осуществляется при производстве судебно-медицинской экспертизы на основании учета всей совокупности выявленных признаков. При проведении экспертизы трупа новорожденного младенца необходимо исследовать признаки, указывающие на оказание новорожденному помощи и надлежащего ухода. Новорожденный ребенок абсолютно беспомощен и оставление его тотчас после родов без надлежащего ухода обычно заканчивается для него смертельным исходом, хотя продолжительность жизни таких детей может исчисляться от нескольких часов до нескольких суток (в зависимости от конкретных условий). В условиях домашних родов, вся забота о ребенке ложится целиком на его мать, которая не всегда может быть осведомлена о первичных мероприятиях по уходу за ним (особенно это касается первородящих). Наличие перерезанной и перевязанной пуповины, обмытое тельце, укутанное пеленкой и одеялом, указывают на то, что после рождения ребенок получил определенную помощь и имел за собой какой-то уход. В пользу последнего может свидетельствовать и наличие молозива в желудке новорожденного. Если тело ребенка не обмывали, оно бывает запачкано кровью и покрыто сыровидной смазкой. В этих случаях, как правило, может быть установлено наличие оборванной (или обрезанной) и неперевязанной пуповины, а в полости рта ребенка — скопление слизи, крови, околоплодных вод. Повреждения, связанные с родовым актом, чаще всего бывают обусловлены собственно актом родоразрешения (при прохождении ребенком родовых путей матери) или действиями матери при оказании себе помощи при родах. Реже повреждения у новорожденного (хотя порой и очень значительные) могут возникать при акушерской помощи роженице во время родов в лечебном учреждении. Повреждения вследствие родов, как правило, возникают при преждевременном родоразрешении из-за неподготовленности родовых путей матери к родовому акту. При оказании самопомощи во время родов, роженицы могут охватывать выходящую из родовых путей головку и вытягивать ее, причиняя повреждения ребенку. Обычно они локализуются в области лица и шеи новорожденного (ссадины, царапины, кровоподтеки и проч.) При производстве судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупа новорожденного младенца крайне важно правильно оценить морфологические особенности имеющихся повреждений, установить прижизненность (посмертность) и механизм их образования. Повреждения трупов новорожденных животными. Трупы новорожденных, оказавшись на открытом воздухе, в земле или в водоеме, могут подвергаться воздействию некоторых видов животных, птиц, рыб и насекомых. Наиболее часто повреждают трупы плодов и новорожденных грызуны (мыши, крысы), домашние животные (кошки, собаки) и хищники (лисы, волки и др.). Они могут как незначительно объесть мягкие ткани, так и уничтожить труп полностью. Характерные раны и ссадины, следы повреждений от зубов на костях позволяют судить о происхождении этих повреждений. Птицы (вороны, сороки и др.) могут наносить повреждения, которые оказываются похожими на повреждения острыми орудиями. Порой на месте происшествия удается обнаружить лишь части трупа, поскольку животные и птицы их растаскивают. Если труп новорожденного оказывается в воде, то он может стать пищей для обитателей водоема (раки и др.). Среди насекомых наиболее активно разрушают труп мухи и жуки. Сроки скелетирования трупа новорожденного младенца весьма вариабельны и определяются комплексом различных условий (масса трупа, условия среды, в которой находился труп, тип почвы, глубина захоронения и т. п.). Причины смерти новорожденных многообразны. Смерть их может быть как ненасильственной, так и насильственной. Смерть новорожденного, если она наступила при неизвестных обстоятельствах, всегда вызывает подозрение на убийство. Наиболее частым способом убийства новорожденного являются различные виды механической асфиксии (утопление, закрытие отверстий рта и носа, сдавливание груди и живота, удавление, помещение ребенка в замкнутое пространство) (рис. 29) или механические повреждения, которые чаще всего наносят тупыми твердыми предметами по голове. У новорожденного младенца очень несовершенна терморегуляция организма. Оставление его без необходимой помощи часто приводит к смертельному исходу от переохлаждения даже при комнатной температуре. Ненасильственная смерть может быть естественной (физиологической) или обусловлена патологическими процессами. Естественная смерть может быть следствием недоношенности или недоразвития младенца, исключающим его самостоятельное существование вне утробы матери. Как причина смерти могут выступать и патологические процессы, приводящие к возникновению пороков развития, несовместимых с возможностью внеутробной жизни. Смерть младенца может наступить до родов, во время родов и после них. Внутриутробно смерть плода чаще всего наступает от асфиксии в результате нарушения плацентарного кровообращения, например при обвитии шеи пуповиной. Возможны случаи внутриутробной смерти также вследствие отравления каким-либо веществом, принятым матерью (алкоголь, наркотики и др.). Во время родов смерть плода может наступить от острой кислородной недостаточности за счет выпадения пуповины, преждевременного отделения плаценты, разрыва матки, закрытия дыхательных путей околоплодными водами, родовой травмы и некоторых других причин.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: