Сделай Сам Свою Работу на 5

Глава 7 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ТАНАТОЛОГИЯ И ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА





Умирание и смерть

Понятие «смерть» неразрывно связано с понятием «жизнь» и является ее логическим завершением. Переход от жизни к смерти связан с расстройством и прекращением обмена веществ, являющимся следствием нарушения окислительных процессов на субклеточном и молекулярном уровнях. Длительность процесса перехода от жизни к смерти — умирания — может колебаться в широких пределах. Иногда смерть наступает очень быстро, в течение секунд или минут. В других случаях умирание происходит медленно и продолжается в течение десятков минут или нескольких часов. Изучением вопросов умирания и смерти занимается наука танатология (от греч. thanatos — смерть и logos — слово, учение). Особенностью судебно-медицинской танатологии является изучение процессов умирания и посмертных изменений органов и тканей применительно к осуществлению государственной функции — правосудия. Умирание представляет динамический процесс, при котором жизнь переходит в смерть не мгновенно, а постепенно. Начальной стадией умирания является так называемое предаго- нальное состояние, характеризующееся выраженными расстройствами кровообращения и дыхания и приводящими к развитию тканевой гипоксии и ацидозу. Продолжительность этого состояния может колебаться от нескольких часов до нескольких дней. Следующей стадией умирания является терминальная пауза. Она проявляется остановкой дыхания, резким угнетением деятельности сердца, прекращением биоэлектрической активности головного мозга, угасанием роговичных и других рефлексов. Терминальная пауза может длиться от нескольких секунд до 3—4 мин. За терминальной паузой следует агония — вспышка борьбы организма за жизнь. Она начинается обычно с кратковременной задержки дыхания. Затем наступает ослабление сердечной деятельности, и развиваются функциональные расстройства различных систем организма. Умирание характеризуется глубоким нарушением обмена веществ. Клинически это проявляется прежде всего потерей сознания. Развиваются тонические судороги. Расслабление сфинктеров приводит к самопроизвольному мочеиспусканию и дефекации. Рефлексы угасают, зрачки расширяются, дыхание и сердечная деятельность замедляются. Постепенно снижается и исчезает артериальное давление. Ослабление сердечной деятельности приводит к отеку легких, иногда резко выраженному, о чем можно судить по появлению белой пены у отверстия рта. Внешний вид умирающего в атональном периоде резко меняется. Синюшный кожный покров бледнеет, глазные яблоки западают, нос заостряется, нижняя челюсть отвисает. Продолжительность агонии может быть различной: от несколько минут до нескольких часов и даже дней. В ряде случаев атональный период может вовсе отсутствовать. Остановка дыхания и кровообращения означает наступление периода клинической смерти (обычно продолжается 5—6 мин). При охлаждении тела (искусственном или случайном) продолжительность этого периода может увеличиваться, причем порой весьма значительно. Агония и период клинической смерти могут быть обратимыми, т. е. при адекватном медицинском вмешательстве имеется возможность полного восстановления всех функций организма. Поэтому с юридической точки зрения гражданин, находящийся в состоянии клинической смерти, является субъектом права, и, следовательно, медицинские работники обязаны оказывать ему медицинскую помощь. Установление понятия «клиническая смерть» как обратимого состояния имело большое значение для медицины и привело к возникновению новой медицинской науки — реаниматологии, или науки об оживлении (реанимации) организма. Развитие необратимых изменений сначала в высших отделах центральной нервной системы {смерть мозга), а затем и в других органах и тканях характеризует переход клинической смерти в биологическую смерть, т. е. прекращение существования организма как единого целого, следовательно, и как субъекта права. В последние годы в связи с развитием трансплантологии (науки о пересадке тканей и органов) особую важность приобрела проблема максимальной объективизации констатации смерти человека. Это обусловлено тем обстоятельством, что успешность пересадки тканей и органов, взятых от трупа, во многом определяется временем, прошедшем от момента смерти до изъятия: чем оно меньше, тем шансов на успех пересадки больше. В соответствии со ст. 46 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан осуществление констатации смерти человека возложено на медицинских работников — врача или фельдшера, которые обязаны руководствоваться при этом Инструкцией по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий, утвержденной приказом Минздрава России от 4 марта 2003 г. № 73. В тех случаях, когда предполагается изъятие органов и (или) тканей трупа для трансплантации, смерть человека устанавливается в порядке, определенном Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденной приказом Минздрава России от 20 декабря 2001 г. № 460. В соответствии с этим документом диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей, в состав которой входят реаниматолог- анестезиолог и невролог, а также по необходимости врачи-специалисты другого профиля. Участие в работе комиссии трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы, запрещено. Реанимационные мероприятия, включая искусственную вентиляцию легких, могут быть прекращены только после установления факта смерти мозга и оформления соответствующего протокола по установленной форме. Изъятие органов и (или) тканей у трупа допускается только в государственных лечебно-профилактических учреждениях, центрах, научно-исследовательских институтах и медицинских вузах, имеющих лицензию на данный вид деятельности. Оно осуществляется с разрешения главного врача учреждения здравоохранения, а в случае назначения судебно-медицинской экспертизы — судебно-медицинского эксперта с уведомлением об этом прокурора. Классификация смерти. Смерть — понятие биологическое. В то же время в человеческом обществе смерть — явление социально- правовое. Биологическая классификация подразделяет смерть на естественную, или физиологическую, и неестественную, или преждевременную. Физиологическая смерть может быть обусловлена физическим недоразвитием новорожденного и старением организма. Преждевременная смерть вызывается болезнями и различными видами внешнего воздействия. Юридическая классификация предусматривает подразделение смерти по категории, роду и виду. Выделяют две категории смерти: насильственную и ненасильственную. Насильственная смерть всегда обусловлена воздействием на организм человека факторов внешней среды (механических, термических, электрических и проч.). Насильственную смерть подразделяют на три рода: убийство, самоубийство и несчастный случай. Эти понятия не являются медицинскими, поскольку не могут быть определены без учета умысла. Вид насильственной смерти связан с действием повреждающего фактора внешней среды (рис. 27). Ненасильственная смерть обусловлена заболеваниями, старческой дряхлостью или физическим недоразвитием. Вид ненасильственной смерти определяется по заболеваниям, приведшим к смерти. Как при насильственной, так и при ненасильственной смерти повреждения или заболевания формируют патологические процессы, результаты которых являются непосредственной причиной смерти. Обычно они различны, как, например, разрушение головного мозга при механических повреждениях и инфаркт миокарда при скоропостижной смерти. Однако они патогенетически могут быть и схожими, как, например, смерть вследствие острой кровопотери при механических повреждениях и самопроизвольном разрыве аневризмы аорты. В зависимости от скорости наступления смерти (темпа умирания) ее подразделяют на быструю (острую), наступающую мгновенно, внезапно, без атонального периода и медленную (атональную), наступающую медленно и сопровождающуюся агонией, длящейся несколько минут или часов (иногда больше). Признаки смерти условно подразделяют на первоначальные, или ориентирующие, и достоверные. К первоначальным признакам смерти относят:







• пассивное, обычно лежащее и неподвижное положение тела;

• бледность кожного покрова;

• полное отсутствие сознания;

• отсутствие дыхания, пульса (сердцебиения);

• отсутствие любых реакций на болевые, термические, химические, обонятельные раздражения;

• отсутствие реакции зрачков на свет;

• охлаждение тела.

Достоверными признаками смерти являются:

• развитие ранних трупных явлений (охлаждение трупа, мышечное окоченение, трупное высыхание, трупные пятна, аутолиз);

• развитие поздних или трансформативных трупных явлений (гниение, мумификация, жировоск, торфяное дубление). Суправитальные реакции. От момента наступления биологической смерти до окончательной гибели отдельных органов и тканей — «смерти клеток» — проходит около 20 ч. В течение этого времени отдельные органы и ткани еще жизнеспособны и могут (в разной степени) реагировать на внешние раздражения (химическое, механическое, электрическое). Эту способность называют суправитальными реакциями. Они широко используются судебно-медицинскими экспертами для определения давности наступления смерти. Для установления давности наступления смерти используют химическое, механическое и электрическое раздражение гладких мышц радужной оболочки глаз, мышц лица и скелетных мышц. Для химического раздражения ыадких мышц радужной оболочки глаз применяют 1-процентный раствор пилокарпина гидрохлорида или 1-процентный раствор атропина, которые вводят в переднюю камеру глаза шприцем с тонкой иглой. Время сужения (при введении пилокарпина) или расширения (при введении атропина) зрачка зависит от давности наступления смерти. Так, при давности наступления смерти до 5 ч время сужения зрачка составляет 3—5 с, свыше 24 ч — 1—2 мин. Механическое раздражение скелетных мышц осуществляют путем нанесения ударов неврологическим молоточком или другим твердым предметом по определенным точкам на теле трупа. В результате возникает ответная реакция в виде сокращения мышечных групп, что приводит к сгибанию и разгибанию кисти, стопы, смещению лопатки и др. Подобного рода ответные реакции со стороны мышц можно наблюдать в первые 2—2,5 ч постмортального (посмертного) периода. В более поздние сроки (в среднем 6—8 ч) после смерти удается вызвать ответную реакцию мышц в виде идиомускулярной опухоли — припухлости тканей в виде валика, образующейся в мышце в месте воздействия тупого твердого предмета. Чаще всего исследование проводят на мышцах плеча, реже — бедра. В качестве предмета обычно используют специально изготовленную металлическую пластину, ручку неврологического молотка или другой твердый предмет. Ответная реакция на резкий удар может быть различной: видимый на глаз валик; невидимый, но пальпируемый под кожей валик; отсутствие валика и образование в месте воздействия вмятины. При образовании валика измеряют его высоту. Реакцию мышц желательно документировать фотографированием с масштабной линейкой. Повторное исследование проводят отступив на несколько сантиметров от места первоначального удара или на другой руке. По степени выраженности ответной реакции мышц на механическое раздражение можно судить о продолжительности постмортального периода. Для электрического раздражения мышц лица и конечностей используют портативный источник постоянного электрического тока, оснащенный двумя игольчатыми электродами. Электроды вкалывают в определенные точки: в области углов глаз, углов рта, в мышцы верхних и нижних конечностей и др. После этого в течение 1 с подают напряжение и регистрируют ответную реакцию мышц, по степени выраженности которой судят о давности наступления смерти. В первые 2—3 ч после смерти на раздражения отвечают мышцы глаз, рта, шеи, конечностей. Через 5—7 ч ответная реакция мышц (кроме мышц глаз) полностью исчезает. Мышцы глаз реагируют на электрическое раздражение в течение 11-12 ч.

§ 2. Общие положения законодательства о трансплантации органов и тканей человека и эвтаназии

Одним из видов судебно-медицинской деятельности является изъятие органов или тканей у трупа в целях трансплантации. Правомерность такого изъятия предусмотрена Законом РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-1 (в редакции от 29 ноября 2007 г.) «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (далее — Закон о трансплантации органов). В соответствии со ст. 10 этого Закона в том случае, когда требуется проведение судебно-медицинской экспертизы, изъятие органов или тканей у трупа в целях трансплантации производится с разрешения главного врача учреждения здравоохранения и судебно-медицинского эксперта с обязательным уведомлением об этом прокурора. В Российской Федерации установлена презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей трупа для трансплантации. Это означает, что изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается только в том случае, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту (ст. 8 Закона о трансплантации органов). Изъятие органов с медицинской точки зрения предпочтительнее производить в максимально ранние сроки после наступления смерти, пока в изымаемом органе не наступили посмертные изменения или они минимальны. В соответствии с процедурой, утвержденной Минздравом России, изъятие органов для трансплантации может быть осуществлено сразу же после того, как комиссией врачей (с участием судебно-медицинского эксперта) будет констатирована «смерть мозга» — полное и необратимое прекращение всех его функций (при работающем сердце и искусственной вентиляции легких), эквивалентное смерти человека. Наиболее часто у трупа для трансплантации изымают роговицу, кости, кожу, хрящи, костный мозг, почки, печень, сердце, а также кровь. Изъятие органов и (или) тканей оформляется актом, который удостоверяется подписями комиссии врачей с участием судебно-медицинского эксперта. Термин эвтаназия можно перевести с греческого как «хорошая, счастливая смерть». В настоящее время его используют для обозначения быстрой и безболезненной смерти, искусственно вызванной по просьбе самого неизлечимо больного человека с целью прекратить его страдания. По данным опросов, эвтаназию поддерживают до 70—80% населения разных стран. Однако ее внедрение в медицинскую практику (в случае юридического признания правомочности ее применения) таит опасность многочисленных ошибок, злоупотреблений и даже преступного умысла. Вот почему вопрос допустимости применения фармакологических или иных средств для ускорения наступления смерти больного, находящегося, по мнению врачей, в безнадежном состоянии и испытывающего страдания, не получил своего однозначного разрешения и продолжает дискутироваться в мировой медицинской литературе. Существенным контраргументом является то обстоятельство, что прекращение жизни безнадежного больного путем введения ему смертельной дозы лекарства (так называемая активная эвтаназия) является, по сути, убийством. А убийство человека даже из самых гуманных соображений противоречит нормам врачебной этики. Отечественные и большинство зарубежных медиков и юристов категорически отрицают право врача на осуществление эвтаназии, считая ее актом глубоко антигуманным, противоречащим долгу врача и врачебной клятве. В Декларации об эвтаназии, принятой 39-й Всемирной медицинской ассамблеей в Мадриде в октябре 1987 г. говорится: «Эвтаназия как акт преднамеренного лишения жизни пациента, даже по просьбе самого пациента или на основании обращения с подобной просьбой его близких, не этична». В ст. 45 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан по этому поводу указано: «Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии — удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни. Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации».

 








Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.