Сделай Сам Свою Работу на 5

ОСТЕОМИЕЛИТ ПЛОСКИХ КОСТЕЙ





Острый остеомиелит плоских костей отличается своеобразием клинического течения, трудностью диагностирования и особенностями лечения. По данным И. С. Венгеровского, среди всех форм остеомиелита частота поражения плоских костей следующая: таз — 3,45%; челюсти — 2,5%; позвонки—1,3%; лопатки—1,2%; череп —0,9%; ребра —0,9%. Общие проявления заболевания при этих локализациях острого остеомиелита сходны с симптоматикой поражения длинных трубчатых костей.

Остеомиелит таза

Остеомиелит таза — наиболее частая локализация воспалительного процесса среди поражений плоских костей.

Клиническая картина. Заболевание чаще всего протекает по типу токсико-септической или септикопиемической формы. Состояние детей очень тяжелое, резко выражены признаки интоксикации, отмечаются изменения в клиническом и биохимическом анализах крови.

Местные проявления заболевания в первые дни выражены мало в связи с тем, что при остеомиелите таза встречается чаще всего диффузная форма: поражается вся кость или значительная ее часть. Гной скапливается между листками коркового слоя и вследствие большого массива мышц в этой области долго может оставаться нераспознанным.



Первые признаки поражения — боль в области таза, невозможность движений (ребенок отказывается поворачиваться в кровати), отечность тканей ягодиц, промежности, а иногда и верхних отделов бедер. Ягодичные и паховые складки сглажены или асимметричны. Иногда имеются отек передней брюшной стенки, расширение венозных сосудов и гиперемия кожи. Перкуссия и осевые нагрузки на кости таза обычно сопровождаются болевыми ощущениями. Пальпация живота болезненна на стороне поражения, нередко можно получить симптом Щеткина—Блюм-берга В ряде случаев отмечается нарушение дефекации и появляются дизурические явления: мочеиспускание болезненное, частое, малыми порциями.

Рентгенологическое исследование. При этой локализации процесса требуется большая тщательность при подготовке ребенка для рентгенографии, так как газы в кишечных петлях могут симулировать очаги разрушения в костях. Рентгенография не всегда может помочь правильному распознаванию, так как при остеомиелитах таза почти не видна периостальная реакция, в пестрой структурной перестройке нередко преобладает очаговый остеосклероз (рис. 94). Характерно прободение кости: в крыле подвздошной кости обнаруживают довольно обширные круглые отверстия. Секвестрация чрезвычайно редка, что объясняется рассасыванием некротических участков кости благодаря хорошему сосудистому снабжению области таза. Мы наблюдали только одного ребенка б мес, у которого после перенесенного острого остеомиелита была обнаружена полость в подвздошной кости с множественными секвестрами,



Дифференциальную диагностику при остром остеомиелите таза приходится проводить с остеомиелитом бедра, лимфаденитом забрю-шинных желез, иногда с острым аппендицитом. Острый остеомиелит проксимального отдела бедра чрезвычайно похож по клиническим проявлениям на воспаление костей таза. Установлению диагноза помогают тщательная пальпация, перкуссия и выявление реакции при осевых нагрузках на кости таза. Возникающая при этом болезненность говорит против поражения бедра. Кроме того, при остеомиелите таза обычно возможны движения в тазобедренном суставе, которые резко болезненны при локализации процесса в верхнем отделе бедренной кости. Рентгенологическое исследование в первые дни заболевания практически не помогает диагностике. В сомнительных случаях следует ввести иглы для введения антибиотиков в крыло подвздошной кости и шейку бедра. При этом возможно появление гноя из иглы, что позволяет уточнить локализацию очага поражения. Иногда ребенку

в течение нескольких дней проводят комплекс лечения, ожидая появления местных изменений, указывающих на расположение воспалительного процесса.



Лимфаденит забрюшин-ных узлов у детей встречается довольно редко и по клиническому течению (резкие боли в подвздошной области, сгибательная контрактура в тазобедренном и коленном суставах на стороне поражения, высокая температура тела, тяжелое общее состояние) сходен с остеомиелитом костей таза. Отличием являются более медленное развитие процесса при лимфадените, отсутствие болезненности при пальпации костей таза и резкие боли при ощупывании подвздошных областей, где иногда удается определить пакет увеличенных лимфатических узлов или напряжение подвздошной мышцы. Отечность ягодичных областей и промежности характерна для остеомиелита таза и не наблюдается при забрюшин-ном лимфадените.

Острый аппендицит подозревают в тех случаях, когда процесс локализуется в тазовых костях справа. В таких случаях предполагают ретроцекальное или тазовое расположение червеобразного отростка. Распознавание основано на данных осмотра брюшной стенки (при аппендиците отчетливее выражены симптомы раздражения брюшины), результатах ректального исследования (пальпация нависаний или инфильтратов), а также на местных проявлениях остеомиелитического процесса — отечность ягодичных и паховых областей, резкая болезненность при пальпации костей таза и их сдавлении. Дифференцирование иногда бывает настолько сложно, что хирург прибегает к ненужной ап-пендэктомии (чем ухудшает состояние ребенка и прогноз имеющегося основного заболевания) или, наоборот, думая об остеомиелите, оставляет нераспознанным острый аппендицит.

Лечение острого остеомиелита таза проводят по общим принципам лечения детей с острым гематогенным остеомиелитом. Также применяется внутрикостное введение антибиотиков (иглы вводят в крыло подвздошной кости), а при выявлении поднадкостничного абсцесса производят его вскрытие. Остеоперфорацию костей таза не производят. Иммоби-

лизацию в остром периоде осуществляют в гипсовой кроватке. После стихания процесса и дренирования гнойников накладывают кокситную гипсовую повязку с окнами для перевязки ран,

Остеомиелит позвоночника

Чаще всего поражается грудной или поясничный отдел позвоночника, реже — шейный. Процесс обычно локализуется в теле позвонка, иногда в дужках или поперечных и остистых отростках.

Клиническое течение очень тяжелое, с резко выраженными общими явлениями и скудной местной симптоматикой. Дети жалуются на нестерпимые боли в позвоночнике, из-за которых не могут пошевелиться, отказываются садиться или поменять положение тела. При осмотре у большинства детей обнаруживают незначительный сколиоз (как следствие болевой контрактуры), нарастающий по мере увеличения воспалительных явлений. Пальпация, перкуссия позвоночника и нагрузка по его оси резко болезненны. Довольно поздно появляются отек тканей в пораженной области, гиперемия, флюктуация. Если преобладают изменения в дужках, то развиваются неврологические симптомы, симулирующие менингит.

Рентгенологическое исследование. Первые рентгенологические признаки заболевания появляются только через 4—10 нед от начала заболевания. Относительно ранним симптомом следует считать появление нежной тени, располагающейся вдоль позвоночника (натечный абсцесс). В теле позвонка могут быть тотальные или локальные изменения: нарушается структура кости, появляется пятнистый рисунок с преобладанием склеротических изменений. Постепенно, по мере рассасывания хряща, тела позвонков сближаются. Очень редко можно увидеть секвестрацию.

Дифференциальная диагностика. Диагностика острого остеомиелита позвоночника чрезвычайно сложна потому, что имеется мало симптомов, характерных для этого заболевания, а рентгенологические изменения проявляются сравнительно поздно. Поэтому начало процесса (тяжелое состояние, интоксикация, высокая температура тела и т. д.) может симулировать любое острое заболевание. Особенно сложно поставить диагноз у детей младшего возраста, у которых только косвенные признаки указывают на боль в позвоночнике (крик при перекладывании ребенка, отказ садиться и т. д.). Правильному диагностированию помогает внимательный и тщательный осмотр ребенка, а у старших детей — подробный сбор анамнеза. При этом удается установить, что ведущими симптомами являются боль в позвоночнике, щажение его при движениях, плач при ощупывании. Проявление местных симптомов облегчает диагностику. Туберкулез позвоночника в отличие от остеомиелита протекает медленно и вяло. Отсутствуют тяжелое состояние, высокая температура тела, резкая интоксикация. При появлении рентгенологи-

ческнх изменений диагноз становится более очевидным. В тех случаях, когда остеомиелит позвоночника протекает подостро, дифференцирование этих заболеваний сложно.

Опухоль спинного мозга или позвоночника также характеризуется резкими болями, щажением позвоночника, нередко высокой температурой тела. Однако при опухолевом процессе в мозге довольно рано присоединяются неврологические изменения, которые при остеомиелитах проявляются менингеальными симптомами или возникают в далеко зашедших случаях при разрушении костной ткани. У детей с локализацией опухоли в теле позвонка, особенно при злокачественном росте (метастазы), диагноз устанавливают по быстрому нарастанию симптоматики и рентгенологическим изменениям, характерным для новообразований

В некоторых случаях диагностика остеомиелита настолько сложна, что ребенка длительно обследуют, не назначая необходимой терапии. Это не улучшает состояния пациента и способствует прогрессированию деструктивного процесса.

Эозинофильная гранулема позвоночника характеризуется бессимптомным течением, и только при сплющивании позвонка возникают корешковые боли, причиной которых является спондилез. У таких детей обычно отсутствуют высокая температура тела и интоксикация, характерные для остеомиелита. Рентгенологическое исследование при эозинофильной гранулеме позволяет выявить равномерно сплющенное тело позвонка («плоский позвонок»). Чаще отмечается локальное поражение, иногда гранулема располагается в нескольких позвонках, расположенных не подряд При остром остеомиелите, как правило, отмечается поражение смежных позвонков, при этом характер рентгенологических изменений иной

При остром лейкозе и некоторых формах коллагенозов у детей, помимо повышения температуры тела и резкого ухудшения общего состояния, наблюдаются боли в суставах и позвоночнике с иррадиацией в живот. У 80% детей, больных лейкозом, при рентгенологическом исследовании обнаруживают деструктивные изменения в костном скелете

Дифференциальная диагностика с острым остеомиелитом основывается на характерной для лейкозов картине крови, наличии увеличенных лимфатических узлов, спленомегалии Анализируя костные нарушения, обнаруженные при рентгенологическом исследовании, следует помнить, что для заболеваний крови типичны мелкие округлые изъяны в губчатом веществе позвонка, которые как бы разрыхляют корковую пластинку и отслаивают надкостницу на ограниченном участке. Кроме того, при болезнях крови деструктивные очаги нежно обнаружить во многих костях скелета, особенно часто в метафизах длинных трубчатых костей, где видны поперечные полоски разрежения губчатого вещества.

Ошибки диагностики чаще всего встречаются у тех детей, у которых при лейкозе еще не появились достаточные изменения в картине крови, а селезенка и лимфатические узлы не достигли заметного увеличения В таких случаях детей ошибочно помещают в хирургическое отделение и начинают специфическое для остеомиелита лечение. Только при появлении характерных для лейкозов симптомов устанавливают правильный диагноз.

Лечение остеомиелита позвоночника производят по общим правилам. При установлении диагноза производят разрез мягких тканей для оттока гноя из воспалительного очага. Выявленные неврологические изменения, указывающие на сдавление спинного мозга в области поражения позвонков, являются показанием к ламинэктомии с дренированием спинномозгового канала. Фиксацию в острой стадии проводят вытяжением при помощи петли Глиссона или в гипсовой кроватке. Исход заболевания зависит от размеров поражения и своевременности распознавания. При позднем установлении диагноза прогноз сомнителен. Нередко дети становятся инвалидами, длительно прикованными к больничной койке.

Остеомиелит лопатки

Остеомиелит лопатки чаще всего протекает тяжело, преобладает токси-копиемическая форма заболевания. Местные признаки появляются относительно рано, что связано с тонким слоем тканей, расположенных над этой костью.

Лечение осуществляют комплексно по общим правилам. Разрез мягких тканей производят при установлении диагноза. При вскрытии гнойника обычно обнаруживают обнаженную (без надкостницы) шероховатую поверхность лопатки. Введение иглы в лопаточную кость не производят в связи с ее тонкостью. Фиксируют конечность повязкой типа Дезо или гипсовой лонгетой (от основания пальцев до здорового плеча).

Остеомиелит черепа

Остеомиелит черепа у детей обычно носит посттравматический характер (повреждение щипцами во время родов, бытовая травма). Истинно гематогенный остеомиелит встречается чрезвычайно редко. Основная опасность поражения этой локализации — близость мозговых оболочек и возможное возникновение соответствующих осложнений (менингит, ме-нингоэнцефалит),

Клиническое течение заболевания обычно тяжелое. Местные симптомы проявляются резким отеком мягких тканей волосистой части головы с распространением на лицо. Особенно отчетливо и быстро отечность нарастает при локализации процесса в лобной и височной костях. При этом имеется отек лба, век, щек, даже губ и носа; кожа в месте воспаления уплотнена и гиперемирована. У грудных детей иногда можно прощупать неравномерное утолщение galeae aponevroticae, что симулирует дефекты костной ткани.

Рентгенологическое исследование при остром остеомиелите черепа, особенно у детей младшего возраста, из-за технических трудностей не приобрело такого значения, как при распознавании остеомиелита в других костях.

Мы наблюдали нескольких детей с острым остеомиелитом черепа. Из них у 2 причиной воспаления явилась родовая травма, а у 1 остеомиелит возник на фоне некротической флегмоны волосистой части головы. Гематогенный остеомиелит был только у 2 детей школьного возраста.

Лечение детей с остеомиелитом черепа должно быть активным, с применением массивной антибактериальной и стимулирующей терапии. Разрезы следует производить возможно раньше из-за опасности возникновения осложнений.

Остеомиелит челюстей

В зависимости от путей проникновения инфекдии остеомиелит челюстей может быть гематогенным, одонтогенным, травматическим и специфическим. У новорожденных и детей до двух лет чаще всего встречаются гематогенные остеомиелиты, имеющие локализацию преимущественно в области лобного и скулового отростков верхней челюсти и суставного отростка нижней челюсти. Наиболее частой причиной возникновения гематогенного остеомиелита являются воспалительные заболевания пупочной раны, гнойничковые поражения кожи, мастит у матери и другие воспалительные заболевания у ребенка.

У детей трех лет и старше наблюдаются остеомиелиты челюстей, преимущественно одонтогенного происхождения. Основной причиной возникновения одонтогенного остеомиелита являются кариес зуба и его осложнения.

Клиническая картина гематогенного остеомиелита. Начало заболевания острое. Температура тела повышается до 38—39 °С. Ребенок отказывается от груди, выражены симптомы интоксикации, возможны судороги, рвота, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта. При остеомиелите верхней челюсти через 6—10 ч от начала заболевания появляется отек мягких тканей на больной стороне, глазная щель закрывается за счет инфильтрации окологлазной клетчатки. Слизистая оболочка полости рта отечна, переходная складка сглажена. Сравнительно часто у новорожденных развивается флегмона орбиты, клиническими признаками которой являются ухудшение общего состояния, увеличение припухлости век, экзофтальм, неподвижность глазного яблока, хемоз конъюнктивы. При локализации процесса в Суставном отростке нижней челюсти местные симптомы наиболее выражены на 3—4-й день, когда появляется припухлость в околоушно-жевательной области. В области нижней челюсти гнойный экссудат распространяется в сторону наружного слухового прохода и расплавляет кость нижней его стенки.

 








Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.