Повреждения мочеточников,

Повреждения мочеточников у детей встречаются очень редко. В силу своей эластичности и подвижности здоровый мочеточник при травме легко смещается. Различают закрытую и открытую травму мочеточников. Наиболее важны и актуальны для детских хирургов повреждения мочеточников во время операций а брюшной полости и малом тазе. Это более вероятно при хирургических вмешательствах по поводу пороков развития прямой кишки и заднего прохода. Левый мочеточник, лежащий в толще заднего листка париетальной брюшины в непосредственной близости от патологически измененной сигмовидной кишки, может быть перевязан или рассечен при неосторожной ее мобилизации. Подобное повреждение возможно при лапаротомии и попытке удаления аномальной почки, принятой за опухоль или кисту. Д. В. Кан (1973) различает следующие виды повреждения мочеточников: лигирование, рассечение, отрыв от мочевого пузыря, резекцию сегмента и размозжение.

Под нашим наблюдением находились 8 детей с повреждением мочеточников, причем у четырех травма была связана с ошибочным хирурги-ческим вмешательством. У новорожденного мальчика левый мочеточник был перевязан и отсечен в нижней трети во время брюшно-промежностной проктопластики по поводу атрезии прямой кишки. Аналогичная травма левого мочеточника у мальчика 9 мес. имела место во время лапаротомии по поводу болезни Гиршпрунга. У мальчика 4 лет единственная аномальная почка была принята за опухоль брюшной полости, которую пытались удалить, в результате чего мочеточник был перевязан и отсечен. Аналогичная ошибка произошла у девочки 14 лет. Один раз мочеточник был поврежден во время его катетеризации. Лишь у 1 ребенка 14 лет повреждение мочеточника произошло в результате комбинированного огнестрельного ранения.

Клиническая картина. Главным симптомом повреждения мочеточника является Однократная гематурия, которая сразу исчезает и обычно остается незамеченной. Стойкие клинические проявления возникают через 2—3 дня после травмы или оперативного вмешательства. Основными признаками являются мочевой затек, истечение мочи в рану или брюшную полость. При перевязке мочеточника и нарушении оттока из соответствующей почки ребенок жалуется на сильные, нарастающие боли в поясничной области. Суточный диурез заметно снижается, начинает прощупываться увеличенная и болезненная почка. Если перевязанный мочеточник принадлежит солитарной почке, то прекращается мочеиспускание. Температура тела при этом может повышаться, общее состояние постепенно ухудшается. В конечном итоге, лигатура на мочеточнике прорезается, и возникают симптомы мочевого перитонита.

Наиболее точным методом распознавания травмы мочеточника у детей является экскреторная урография. На рентгенограммах можно видеть бесформенный мочевой затек, причем контрастирующее вещество заполняет брюшную полость или забрюшинное пространство. При хромоцистоскопии соответствующее устье мочеточника неподвижно, индигокармин из него не выделяется.

Лечение повреждений мочеточника всегда оперативное Задачей его является опорожнение мочевого затека и восстановление непрерывности органа. Наилучшим методом в детском возрасте служат пластические операции, которые дают возможность сохранить соответствующую почку. Последние возможны лишь при ранней диагностике и своевременном хирургическом вмешательстве.

При повреждении мочеточника в верхней или средней трети наилучшей операцией для восстановления его непрерывности является сшивание «конец в конец» тонким кетгутом на хлорвиниловой трубке соответствующего диаметра, выведенной через почку. Чтобы предотвратить натяжение, необходимо предварительно мобилизовать мочеточник или немного низвести почку и фиксировать ее в таком положении подшиванием к поясничным мышцам. К месту анастомоза подводят дренаж на несколько дней {пока не прекратится подтекание мочи).

При повреждении мочеточника в нижней трети сшить его технически крайне сложно. Значительно проще и выгоднее сделать уретероцистонеостомию после перевязки нижнего отрезка поврежденного органа. Возникающий при этом большой диастаз создает натяжение мочеточника, отчего лучшим хирургическим методом следует считать операцию Боари (цель операции — формирование терминального отдела мочеточника с помощью лоскута, выкроенного из стенки мочевого пузыря).

Техника операции Боари. Параректальным разрезом внебрюшинно выделяют нижний конец мочеточника и перевязывают его. Верхний отрезок мобилизуют и определяют размеры дефекта, затем обнажают стенку мочевого пузыря, берут ее на «держалки», остро и тупо отслаивают переднюю и боковую стенки, вплоть до шейки (ориентировке помогает металлический .катетер или наполнение пузыря). Переднебоковую поверхность стенки пузыря надсекают ближе к шейке & поперечном направлении на протяжении 2,5—3 см. От концов этого разреза соответственно направлению сосудов делают два. параллельно идущих кверху продольных разреза, образующих лоскут с основанием у дна пузыря (рис. 83, а). Лоскут отворачивают кверху и проверяют его соответствие по длине. Он получается трапециевидным, причем основание в 1,5 раза шире свободного конца лоскута. Затем удаляют слизистую оболочку верхнего края лоскута на протяжении 1—1,5 см. На демукозированное ложе укладывают мочеточник, и край его сшивают со слизистой оболочкой лоскута 2—3 кетгутовыми швами (рис. 83, б). Узлы должны быть снаружи. Мышечный слой лоскута сшивают вокруг мочеточника, который фиксируют дополнительными швами, наложениями циркулярно на верхний край лоскута. Затем весь лоскут сшивают в трубку на катетере, введенном в мочеточник, однорядными кетгутовыми швами (рис. 83, в). Рану мочевого пузыря закрывают. Катетер перфорируют на уровне мочевого пузыря и выводят через уретру. Рану дренируют.

При обширной мочевой инфильтрации и затеке дренируют полость малого таза через запирательные отверстия по Буяльскому, так как дренажи других видов плохо осушивают околопузырное пространство и способствуют формированию мочевой флегмоны.

Техника дренирования по Буяльскому. Ребенку разводят бедра. Со стороны операционной раны пальцем определяют запирательное отверстие, и соответственно этому месту на коже паховой области делают разрез длиной 1см. Через образованную рану тупым путем проводят кровоостанавливающий зажим снаружи внутрь так, чтобы он проник через запирательное отверстие в малый таз. Этим же зажимом из операционной раны в обратном направлении выводят толстый полихлорвиниловый дренаж с отверстиями, который укладывают сбоку от мочевого пузыря. Выведенную наружу часть трубки фиксируют к коже шелковым швом.

При невозможности восстановления мочеточника и хорошей функции противоположной почки приходится производить уретерокутанеостомию с последующим восстановлением уродинамики в пузырно-мочеточниковом сегменте. В случае отсутствия второй почки или ее функциональной неполноценности показаны интестинальная пластика, замещение дефекта червеобразным отростком или пересадка мочеточника в толстую кишку.

Послеоперационное лечение. Интубационную трубку не следует держать в мочеточнике более 7—9 дней. Дренаж по Буяльскому удаляют после прекращения выделений—через 10—12 дней.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: