Повреждения мочевыводящих путей

Глава 23

НЕОТЛОЖНАЯ УРОЛОГИЯ

Среди пациентов, поступающих в отделение детской хирургии по «скорой помощи», у многих имеются заболевания или повреждения мочеполовых органов. Травматические разрывы почек, мочевого пузыря и уретры представляют серьезную угрозу жизни и здоровью детей. Такие гнойные заболевания, как паранефрит, пионефроз, карбункул почки, апостематозный нефрит трудны для диагностики и требуют срочного оперативного лечения. Частой причиной болевого синдрома являются врожденные пороки развития мочевыделительной системы, такие, как обструктивные уропатии, аномалии положения и взаимоотношения, а также удвоение почек. Нередко неотложные действия показаны при мочекаменной болезни, острой задержке мочи, анурии. Своевременное распознавание острых урологических заболеваний у детей, экстренное хирургическое вмешательство или адекватное консервативное лечение позволяют сохранить пораженный орган или его часть. Поздняя или недостаточно радикальная операция может закончиться потерей функции почки, хроническим заболеванием, инвалидностью. Ввиду отсутствия специализированной неотложной детской урологической службы помощь нуждающимся и пострадавшим оказывают детские хирурги или педиатры, которым бывает трудно проводить дифференциальную диагностику между острыми урологическими, хирургическими и инфекционными болезнями, имеющими однотипные клинические проявления. Сведения, приведенные в данной главе, облегчат эту задачу.

ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА

Наиболее частым проявлением неотложных заболеваний почек и мочевыводящих путей является симптомокомплекс, называемый почечной коликой [Пытель А. Я., Золотарев И. И., 1985].

Клиническая картина. Резкие, интенсивные боли в поясничной области, сопровождающиеся характерной иррадиацией в паховую область или наружные половые органы, рвотой, повышением температуры тела и артериального давления, развиваются внезапно среди полного здоровья или на фоне хронического заболевания почек. Иногда почечную колику путают с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости: острым аппендицитом, инвагинацией, другими видами кишечной непроходимости, что является причиной неоправданных диагностических мероприятий и ошибочных оперативных вмешательств. Это обусловлено еще и тем, что почечная колика у детей младшего и среднего возраста протекает атипично. Дети, как правило, сильно беспокоятся, кричат, не дают дотронуться до живота. Если удается найти контакт с больными, то показывают на пупок, как наиболее болезненное место. Рефлекторная рвота, парез кишечника и, как следствие, вздутие живота, отсутствие стула и отхождения газов окончательно сбивают с толку врача, который ставит предварительный диагноз острого аппендицита или кишечной непроходимости.

Причины почечной колики могут быть различными. Чаще всего она возникает вследствие нарушения оттока мочи по верхним мочевыводящим путям. Окклюзия мочеточника может быть вызвана конкрементом, сгустком крови, слизи и солей, сдавлением опухолью или аберрантным сосудом. Причиной болей может быть аномальное расположение почки или ее удвоение, прилоханочный гидронефроз или уретерогидронефроз. А. Т. Пулатов (1990) наблюдал типичную почечную колику лишь у 12% детей старше 3 лет с мочекаменной болезнью. У детей с обменной нефропатией, салурией и вторичным пиелонефритом почечная колика развивается вследствие раздражения слизистой оболочки мочеточника кристаллами солей, его рефлекторным спазмированием и нарушением оттока мочи. При подвздошной, тазовой, перекрестной дистопии почки колика обусловлена сдавленней мочеточника аномально расположенным, добавочным сосудом. При неполном удвоении мочеточника причина почечной колики — в повышении внутрилоханочного давления в результате межмочеточникового маятникообразного рефлюкса. А, С. Баблоян (1986) отметил почечную колику у 33,1% детей с гидронефрозом и уретерогидронефрозом, причем болевой синдром развивался периодически, как реакция на увеличение экскреции мочи при постоянно нарушенной эвакуации из лоханки.

Диагностика почечной колики у детей не бывает простой ввиду нетипичной клинической картины у большинства пациентов, а также необходимости дифференцировать ее от острых инфекционных и хирургических заболеваний брюшной полости. Решению задачи помогает правильная интерпретация данных осмотра и пальпации поясничной области, которую мы рекомендуем проводить одновременно с обеих сторон при положении больного на спине, подложив четыре пальца под поясницу, а большими пальцами осторожно надавливая на живот под реберными дугами. Так исследуют мышечный тонус, болезненность, выполненность поясничных областей с обеих сторон. Симптом Пастернацкого определяют путем сотрясения поясницы кончиками четырех пальцев, подложенных под спину в области расположения почек. Однако следует помнить о том, что симптом Пастернацкого может оказаться положительным при ретроцекальном аппендиците, кишечной непроходимости, тромбозе брыжеечных сосудов. Диагностике у детей старшего возраста помогает хромоцистоскопия — задержка или отсутствие появления индигокармина из устья мочеточника указывает на обструкцию, мочеточника с данной стороны, Учитывая болезненность и инвазивность исследования, метод имеет ограниченное применение у детей младшего и среднего возраста.

Наилучшим способом диагностики при почечной колике является ультразвуковое сканирование почек и мочевого пузыря. Современные ультразвуковые диагностические приборы позволяют получить у детей исчерпывающие данные о состоянии почечной паренхимы, чашечно-лоханочной системе, начальном и терминальном отделах мочеточника при его расширении. Любые конкременты, в том числе и рентгенонеконтрастные, размерами до 1 мм, расположенные в чашке, лоханке или начальном отделе мочеточника, хорошо видны на экране монитора в виде эхонегативных образований, от которых идет акустическая тень. Кроме того, по состоянию чашечно-лоханочной системы и степени ее расширения можно распознать заболевание органа, которое привело к почечной колике. Ультразвуковое сканирование является первоочередным и обязательным методом диагностики, позволяющим во многих случаях избежать рентгенологического исследования, что для детей весьма существенно.

В тех случаях, когда при УЗИ не получено достаточно информации или его выполнение затруднено, показана рентгенологическое обследование. На обзорной рентгенограмме можно увидеть тень рентгеноконтрастного конкремента в проекции почки или мочеточника, а снимок, сделанный при вертикальном положений, позволяет исключить или подтвердить кишечную непроходимость по наличию чаш Клойбера, уровней и неравномерному распределению газов по кишке. Экскреторная урография, инфузионный вариант, является наиболее информативным методом диагностики патологических изменений мочевыделительной системы. Отсутствие или задержка контрастирования полостной системы почки, накопление контрастирующего вещества в паренхиме—так называемая белая почка — являются признаками почечной колики. Иногда можно увидеть растянутую, напряженную лоханку, расширенные, хорошо контрастированные чашки, отсутствие проходимости мочеточника на определенном уровне. Все это также характерно для обструкции мочевыводящих путей, послужившей причиной почечной колики

Лечение. Когда диагноз почечной колики не вызывает сомнения, а острое хирургическое заболевание органов брюшной полости исключено, можно проводить лечебные мероприятия. Начинают, как правило, с теплой ванны, обладающей спазмолитическим свойством. Нередко этого бывает достаточно для смятия приступа. Если отток из почки не восстановился, то прибегают к спазмолитикам и аналгетикам в возрастных дозах. Хороший эффект дают баралгин, но-шпа, трамал, промедол и др. В редких случаях приходится прибегать к новокаиновой блокаде семенного канатика по Лорину—Эпштейну у мальчиков ил» круглой связки матки у девочек.

Техника ново«.а л н.о вой блокады семенного канатика заключается во введении 0,25% раствора новокаина в количестве от 10 до 70 мл, в зависимости от возраста больного, в толщу семенного канатика у наружного отверстия пахового канала на стороне почечной колики У девочек новокаином инфильтрируют ткани у места прикрепления круглой маточной связки к лобковой кости. Если почечная колика вызвана обструкцией нижней трети мочеточника, то новокаиновая блокада всегда приносит облегчение, а у большинства детей приступ удается купировать. При отсутствии эффекта некоторые урологи рекомендуют новокаиновую блокаду по Школьникову—Селиванову.

Техника новокаиновой блокады по Школьникову — Селиванову. На 1 см кнутри от передней верхней подвздошной ости под местной анестезией вводят длинную иглу в направлении подвздошной ямки, скользя по внутренней поверхности крыла подвздошной кости на глубину 10—15 см Когда конец иглы упрется, в область подвздошной ямки вводят 0,25% раствор новокаина из расчета 3 мл/кг массы тела ребенка. Происходит футлярная анестезия подвздошного сосудисто-нервного пучка, имбибиция новокаином клетчатки малого таза, в месте расположения терминального отдела мочеточника, половины тела и шейки Мочевого пузыря

Повреждения мочевыводящих путей

Травматические повреждения мочевыводящих путей встречаются преимущественно у мальчиков школьного возраста. Дети с этой травмой составляют 33,3% больных с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Клиническая картина повреждений мочевых путей и их диагностика в детского возраста освещены в литературе недостаточно полно и противоречиво, это в какой-то степени обусловливает большое число тяжелых осложнений и напрасных операций.

Преимущественно встречаются закрытые повреждения, которые, как правило, сочетаются с травмой других органов и систем. Наиболее часто возникает повреждение почек, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Очень редко травмируются мочеточники.

Травма почек

Различают закрытую (подкожную) травму почки и открытую (главным образом огнестрельную). При закрытой травме почка повреждается в результате прямого удара в поясничную Область, сдавления тела или падения с высоты. Механизм повреждения обусловлен сжатием почки прилегающими к ней рёбрами, атакже внезапным повышением внутри-почечного давления. Для разрыва гидронефротической почки достаточно небольшого усилия. Согласно классификации А Я. Пытеля и И. П. Погорелко (1969); различают четыре основных вида повреждений почки.

Ушиб почки и подкапсульная гематома (рис. 82, а) расцениваются как легкие повреждения. Непроникающий разрыв паренхимы (рис. 82, б) относится к травме средней степени тяжести. Проникающие разрывы, размозжение и отрыв почечной ножки (рис. 82, в, г, д.) являются тяжелым поражением почек. Особенно тяжело протекают разрывы патологически измененных почек. Открытые повреждения почек у детей являются большой редкостью. Эти травмы, как правило, комбинированные, с размозжением окружающих тканей.

Из всех детей с травмой почки, находившихся под нашим наблюдением, оперированы немногим более трети, остальным проведено консервативное лечение. Последнее возможно лишь при точной диагностике, что не всегда легко из-за неясной клинической картины и неотчетливых признаков повреждения почек у детей.

Клиническая картина. Основным симптомом закрытой травмы почек является боль в животе и в соответствующей половине поясничной области. Болевой синдром наблюдается у всех пострадавших с травмой живота, однако дети очень плохо локализуют боль, что приводит к диагностическим ошибкам. Боли, как правило, бывают постоянными, усиливающимися при движениях. Большое околопочечное кровоизлияние сопровождается припухлостью в поясничной области, которая быстро нарастает, захватывая противоположную половину. У детей забрюшинная гематома чаще распространяется кпереди, что проявляется притуплением перкуторного звука над брюшной стенкой и резкой болезненностью при пальпации живота. Нередко забрюшинная гематома служит причиной отчетливых симптомов раздражения брюшины, что затрудняет диагностику и дает повод к неоправданной лапаротомии. Симптом поколачивания, как правило, бывает положительным с одной или с обеих сторон. Наиболее важным симптомом закрытой травмы почек у детей является гематурия. Кровь в моче чаще всего наблюдается при повреждении почки и позволяет отдифференцировать эту травму от разрыва внутрибрюшного органа. Профузная гематурия может послужить причиной так называемой тампонады мочевого пузыря. Кровяные сгустки заполняют мочевой пузырь, который прощупывается в виде большого опухолевидного образования над лобком. Нарушается мочеиспускание, моча приобретает цвет мясных помоев и выделяется по каплям при сильном натуживании, что вызывает резкое беспокойство ребенка. При массивном размозжении почки, разрыве почечной лоханки или отрыве от сосудистой ножки гематурии может не быть. Помимо основных симптомов закрытой травмы почек, мы часто наблюдали тошноту, рвоту, парез кишечника, что обычно бывает при нарастании забрюшинной гематомы.

Наиболее опасными проявлениями закрытой травмы почек служат шок и коллапс. Последние являются результатом размозжения почечной ткани, обширного забрюшинного кровоизлияния и повреждения соседних органов (печень, селезенка, кишечные петли). Значительно реже травма почек сопровождается повышением артериального давления, в основе которого лежит ишемия почечной ткани в результате разрыва или сдавления питающих сосудов.

Основными симптомами открытого повреждения почки служат гематурия, околопочечная гематома и истечение мочи из раны. Переднее— достоверный признак ранения почки, однако может быть нерезко выраженным и появляется только через несколько часов после травмы. Для определения мочевины в раневом отделяемом рекомендуют проводить пробу с бромом (при орошении раствором брома пропитанной мочой повязки начинают бурно выделяться пузырьки азота). Кроме того, можно ввести внутривенно индигокармин и проследить его появление из раны поясничной области. При проникающем ранении брюшной полости затекание мочи служит причиной мочевого перитонита. Открытые повреждения почек наиболее опасны. Они всегда инфицированы, а мочевая инфильтрация забрюшинной клетчатки сопровождается уросепсисом или паранефритом (особенно при наличии инородного тела). Нередко огнестрельные ранения почек заканчиваются образованием мочевых свищей, которые трудно поддаются лечению. Рубцевание околопочечной клетчатки ведет к формированию травматического гидронефроза в результате нарушения нормального оттока мочи.

Если состояние больного позволяет, то начинать диагностику следует с УЗИ забрюшинного пространства. При этом можно определить положение, форму, размеры поврежденного органа, наличие кровяных сгустков в чашечно-лоханочной системе, объем околопочечной гематомы.

Современная ультразвуковая аппаратура позволяет узнать состояние сосудистой ножки почки.

Рентгенологическое исследование дает достоверные данные для диагностики повреждения почек. На обзорной рентгенограмме брюшной полости контуры поврежденной почки не видны, не прослеживается и поясничная мышца, прикрытая околопочечной гематомой. Кроме того, часто наблюдается сколиоз, обращенный выпуклостью в здоровую сторону. Затем необходимо произвести Экскреторную, лучше инфузионную урографию. После введения контрастирующего вещества размозженная почка не выявляется. При профузном кровотечении может определяться округлый дефект наполнения мочевого пузыря, обусловленный тампонадой его сгустками крови. Более ограниченное повреждение почки на рентгенограмме выявляется по картине травматической «ампутации» чашек или затеку контрастирующего вещества в околопочечную клетчатку.

Урография позволяет установить наличие и состояние противоположного органа, что чрезвычайно важно для последующего оперативного вмешательства, так как описаны случаи удаления единственной почки.

Хромоцистоскопия и ретроградная пиелография у детей с подозрением на травму почки находят ограниченное применение. Экскреторную урографию удобно сочетать с аортографией, но последний метод не всегда доступен, так как требует специального оборудования.

Диагностика огнестрельных повреждений почек должна проводиться по тем же принципам, что и закрытых. Особое значение приобретают обзорная рентгенограмма, позволяющая выявлять инородные тела, и экскреторная урография.

Дифференциальная диагностика. Повреждения приходится дифференцировать от травмы внутрибрюшных органов. В пользу разрыва почки говорят нарастание припухлости в поясничной области и гематурия. Окончательное решение вопроса возможно лишь после рентгенологического исследования почек с контрастированием. В ряде случаев диагноз устанавливается во время лапароскопии.

Лечение. Тактика при лечении подкожной травмы почек всецело зависит от степени тяжести повреждения. Легкая степень травмы почки требует консервативного лечения. При средней степени тяжести повреждения применяется выжидательная тактика «вооруженного нейтралитета» в течение 12—24 ч, после чего, по состоянию, ставят диагноз травмы почки легкой степени и Продолжают консервативные мероприятия, либо тяжелой степени, что является показанием к срочному хирургическому вмешательству.

Консервативное лечение. При повреждении легкой степени показано консервативное ведение: постельный режим в течение 2—3 нед, в зависимости от длительности гематурии, так как возможны, вторичные кровотечения. Больные должны получать кальция хлорид в виде инъекций и через рот, а также переливания крови и плазмы.

В течение первых 10—12 дней обязательно внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия. Ухудшение общего состояния, нарастание гематурии, симптомы внутреннего кровотечения являются показанием к хирургическому вмешательству.

Оперативное лечение. Показаниями к срочной операции являются угрожающее жизни почечное кровотечение, нарастающая забрюшинная гематома или мочевой затек, выраженные изменения на урограммах и комбинированное повреждение. При открытой травме почек показания к хирургическому лечению возникают значительно чаще (комбинированные ранения, а также профузное кровотечение из раны).

Предоперационная подготовка включает противошоковые мероприятия (согревание, болеутоляющие препараты_, переливание крови и плазмы). После стабилизации общего состояния и проведения уточняющих диагноз обследований решают вопрос о характере и объеме хирургического вмешательства.

Техника операции при изолированном закрытом повреждении почек, В положении на здоровом боку на валике, косым поясничным разрезом внебрюшинно обнажают поврежденную почку. Опорожняют околопочечную и субкапсулярную гематому и оценивают состояние органа. Дальнейший ход операции зависит от степени повреждения почки. У ребенка надо стремиться к органосохраняющему вмешательству. Разрывы паренхимы и лоханки зашивают кетгутом и затем дренируют околопочечное пространство. Оторванные небольшие кусочки органа удаляют, размозженные полюсы резецируют. Почечную рану тампонируют раздавленным кусочком поясничной мышцы, которая оказывает гемостатическое действие и способствует заживлению.

Отрыв мочеточника при сохранении кровоснабжения почки не является показанием к нефрэктомии. В этой случае восстанавливают непрерывность мочевых путей с последующим отведением мочи путем нефро- или пиелостомии. При значительном повреждении почки или отрыве сосудистой ножки показана нефрэктомия, которую производят только после того, как хирург убедится в наличии второй функционирующей почки (недостаточно пальпаторного обследования противоположной почки, достоверным методом исследования является внутривенная урография). После обнажения почки при наличии кровотечения необходимо рукой захватить и пережать кровоточащие сосуды и надежно перевязать почечную ножку несколькими шелковыми лигатурами. Затем отыскивают мочеточник, выделяют дистальный его отрезок и перевязывают в нижней трети одной - двумя кетгутовыми лигатурами (предупреждение мочевого свища). После отсечения мочеточника почку удаляют вместе с размозженными и оторванными сегментами.

Почечное ложе дренируют тампоном и хлорвиниловым дренажем. Рану послойно зашивают до тампона и дренажа.

Техника операции при открытом повреждении почек. Принципы хирургического вмешательства аналогичны таковым при подкожном повреждении. Особенностью операции является необходимость удаления инородных тел из забрюшинного пространства. Кроме того, надо тщательно и широко дренировать околопочечную клетчатку.

Техника операции при комбинированных повреждениях. Производят срединную лапаротомию и ликвидируют найденные повреждения органов брюшной полости, затем рассекают задний листок брюшины и осматривают почку. После соответствующего вмешательства (см. выше) париетальную брюшину зашивают, а околопочечное пространство дренируют через отдельный разрез в поясничной области. Рану брюшной полости зашивают наглухо.

Послеоперационное лечение. В послеоперационном периоде проводят лечение антибиотиками широкого спектра действия, переливают кровь и плазму. Необходимо обеспечить ребенка достаточный количеством жидкости путем парентерального введения 10% раствора глюкозы с витаминами. Производят ежедневные перевязки. По мере уменьшения отделяемого постепенно удаляют дренажи.

Для ликвидации раневых инфильтратов и мочевых свищей показана физиотерапия, которую начинают не ранее 3 нед после травмы ввиду опасности вторичного кровотечения. В течение этого же срока ребенок должен соблюдать постельный режим.

После выписки ребенок должен находиться под наблюдением уролога. Показаны периодические исследования мочи, систематическое измерение артериального давления, а через 3-6 мес. необходимо повторить рентгенологическое исследование мочевых путей.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: