Объект и субъект мед. страхования.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Субъекты - страховщик, страхователь, исполнитель медицинских услуг и застрахованный.

К социальному страхованию относится и ОМС.

Застрахованные лица имеют право на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Застрахованные лица обязаны:

1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Задача 1.

Проанализируйте состояние женской поликлиники…

Рассчитайте статистические показатели д-ти женской конс.:

Частоту абортов у женщин фертильного возраста

Частоту осложнений после абортов

Решение:

1) Частоту абортов у женщин фертильного возраста= Число абортов/ Число женщин фертильного возраста*100=7740/23000*100=33%(в среднем 5-9%)

2) Частоту осложнений после абортов= Число осложнений после абортов/ Число абортов*100=62/7740*100=0.8% (в среднем 2-5%)

Задача 2.

Врач Скворцова 39 лет, усыновила ребенка в возрасте 28 дней из роддома(дата рождения ребенка 1.03). Порядок оформления временной нетрудоспособности?

Решение: Женщине, усыновившей ребенка в возрасте до 3-х месяцев, листок нетрудоспособности выдается со дня усыновления на период до 70 календарных дней со дня рождения ребенка.

Билет 19

Роль краевых (областных) медицинских учреждений в медицинском обслуживании сельского населения.

Основные функции:

1. Обеспечение населения области в полном объеме высококвалифицированной специализированной консультативной поликлинической и стационарной медицинской помощью.

2. Организационно – методическая помощь ЛПУ области в их деятельности.

3. Координация леч – проф и организац – методич работы всех учреждений области.

4. Оказание экстренной мед помощи сан авиацией и наземного транспорта с врачами специалистами различных учреждений.

5. Руководство статистическим учетом и отчетностью ЛПУ региона.

6. Анализ и управление качеством мед помощью в ОБ и учреждения региона.

7. Изучение и анализ заболеваемости, инвалидности, общей детской смертности населения.

8. Разработка мероприятий, направленных на их снижение.

9. Обобщение и распространение и передового опыта.

10. Проведение мероприятий по специализации и усовершенствовании врачей, ср персонала.

Виды и формы социального страхования и обеспечения.

Социальное страхование - это разработанная и реализуемая государством система поддержки нетрудоспособных и престарелых граждан за счет средств государственного страхового фонда, а также частных либо коллективных страховых фондов. .

Социальное страхование существует в двух формах: обязательного и добровольного страхования.

Обязательное социальное страхование является особой разновидностью государственных социальных гарантий, обеспечиваемых через целевые внебюджетные (государственные или общественные) фонды.

Выделяются два вида обязательного социального страхования: 1) обязательное общее страхование; 2) обязательное профессиональное страхование.

Общее обязательное страхование распространяется на всех без исключения лиц, работающих по трудовому договору или контракту.

Обязательное профессиональное страхование распространяется на лиц, занятых на работах, связанных с повышенным травматизмом, особо опасными и неблагоприятными условиями труда.

Добровольное социальное страхование строится на принципах коллективной солидарности и взаимопомощи при отсутствии страховой поддержки государства (госбюджета).

Обеспечение.

1. Одной из форм социального обеспечения, которая выдержала испытание временем, является страхование: обязательное государственное пенсионное страхование, обязательное государственное социальное страхование в случае временной нетрудоспособности, страхование на случай безработицы и в случае несчастного случая или профессионального заболевания. Обязательное государственное социальное страхование распространяется на лиц, работающих по найму, и других лиц, которые определены законом. Для финансирования государственного социального страхования созданы соответствующие фонды, которые функционируют как внебюджетные самоуправляющиеся финансовые системы.

2. Социальное обеспечение за счет прямых ассигнований из государственного бюджета. Эта система охватывает определенную группу субъектов. За счет средств Государственного бюджета осуществляется пенсионное обеспечение военнослужащих, предоставляются многочисленные виды помощи семьям с детьми, а также расходы на профессиональное обучение и трудоустройство инвалидов, обеспечение средствами передвижения и др..

3. Обеспечение за счет средств социальных фондов предприятий, благотворительных организаций и частных добровольных взносов граждан. Крупнейшими общественными объединениями и фондами являются "Союз Чернобыль Украины" и Фонд Украины социальной защиты инвалидов. Чернобыльская организация оказывает помощь лицам, пострадавшим вследствие аварии на ЧАЭС. Помощь предоставляется выборочно, учитывается диагноз и состояние пострадавших. Фонд Украины социальной защиты инвалидов является государственной организацией. Его средства используются на финансирование государственных программ по социальной защищенности инвалидов, профессиональной реабилитации, затрат на создание рабочих мест для инвалидов и другие виды социальной помощи инвалидам. Значительную роль в социальном обеспечении отдельных категорий граждан играют благотворительные фонды, гуманитарные акции "Милосердие".

4. Содержание нетрудоспособных граждан в государственных, коммунальных и других учреждениях социального назначения. Такое содержание является самостоятельной формой социального обеспечения, которое происходит за счет прямых ассигнований из бюджета, и принадлежит к сфере услуг для пожилых людей (пребывание в домах-интернатах и ​​надомное обслуживание нетрудоспособных).

Задача 1.

Охват женщин гормональной контрацепцией=3240*100/23000=14%

Внутриматочной контрацепцией=2800*100/23000=12%

Задача 2.

Больной перенес инфаркт и его отправили в санаторий на 24 дня.

При направлении больных на долечивание в специализированные санаторно-курортные учреждения, расположенные на территории РФ, непосредственно после стационарного лечения листок нетрудоспособности продлевается мед.работником по решению врачебной комиссии специализированного санаторно-курортного учреждения на весь период долечивания, но не более, чем на 24 календарных дня.

Билет 20.

1.Краевые (областные), республиканские больницы: категории, структура, организация работы.

Структурные подразделения:

· Стационар.

· Консультативная поликлиника.

· Лечебно – диагностические отделения, кабинеты и лаборатории.

· Оргметодотдел с отделением медицинской статистики.

· Отделение экстренной и планово – консультативной помощи.

Примерная организационная структура областной (краевой, окружной, республиканской) больницы

При больнице должен быть пансионат для больных – приезжают из дальних районов. Общежитие для медицинских работников. Оперативные отделы: контроль оказания помощи, соблюдения стандартов.

В поликлинике - высококвалифицированная специализированная консультативная помощь поликлиники и стационара. Санитарная авиация. Контроль сан просветитеной деятельности, противоэпид. мероприятий в регионе. Управление качеством помощи в регионе. Усовершенствование врачей.

2. Основные принципы обязательного социального страхования, виды пособий.

Основными принципами осуществления обязательного социального страхования являются:

устойчивость финансовой системы обязательного социального страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного социального страхования;

всеобщий обязательный характер социального страхования, доступность для застрахованных лиц реализации своих социальных гарантий;

государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на защиту от социальных страховых рисков и исполнение обязательств по обязательному социальному страхованию независимо от финансового положения страховщика;

государственное регулирование системы обязательного социального страхования;

паритетность участия представителей субъектов обязательного социального страхования в органах управления системы обязательного социального страхования;

обязательность уплаты страхователями страховых взносов и (или) налогов;

ответственность за целевое использование средств обязательного социального страхования;

обеспечение надзора и общественного контроля;

автономность финансовой системы обязательного социального страхования.

Виды пособий.

Пособие по временной нетрудоспособности

Пособие по беременности и родам

Пособие при усыновлении ребенка

Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности

Единовременное пособие при рождении ребенка

Ежемесячное пособие по уходу за ребенком

Социальное пособие на погребение или возмещение стоимости гарантированного перечня услуг по погребению

Оплата четырех выходных дополнительных дней в месяц одному из работающих родителей (опекуну, попечителю) по уходу за детьми-инвалидами

Задача 1.

Удельный вес бер, обследованных на инфекции=3930*100/4132=95%

Удельный вес бер, обследованных на резус=3800*100/4789=79%

Задача 2.

Женщина, находясь в частично оплач отпуске по уходу за ребенкои, 11.05 обратилась к гин. Был установлен диагноз: многоплодная беременность 30 недель.

При многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается в 28 недель беременности единовременно продолжительностью 194 календарных дня (84 календарных дня до родов и 110 календарных дней после родов).

Билет 21

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: